Choroba kawasakiego

:

• niezmienione kryteria diagnostyczne całkowitej choroby Kawasaki (KD)
• udoskonalony algorytm oceny podejrzewanego niekompletnego KD (15-20% przypadków)
• zalecane ECHO w diagnozie i powtarzane po 1-2 tygodniach i 4-6 tygodniach po leczeniu
• niezmienione ostre leczenie-dożylna immunoglobulina (IVIG) pojedyncza dawka 2G / kg przez 10-12 godzin. Najlepiej przed dniem 10. Niektóre kraje nadal używają wysokich dawek aspiryny przez różne okresy.
• dodatkowe opcje terapeutyczne są przedstawione dla 10-20% z utrzymującą się lub nawracającą gorączką
• nowy model KD vasculopathy

co to jest choroba Kawasaki?

ostra, samoograniczona choroba przebiegająca z gorączką o nieznanej przyczynie, głównie u dzieci w wieku <5 lat. Jest najczęstszą przyczyną nabytych chorób serca w krajach rozwiniętych. Bez testów patognomonicznych musimy wykryć to klinicznie!

Epidemiologia

• najczęściej spotykana w Japonii (gdzie została po raz pierwszy opisana) z roczną zachorowalnością 264.8 na 100 000 dzieci w 2012 r. Szacowana częstość występowania w Ameryce Północnej wynosi 25 przypadków na 100 000 dzieci <5 lat rocznie. Australia ma jeden z najniższych wskaźników (3,7 na 100 000 <5 lat), co odpowiada 50-60 przypadkom w całej Australii rocznie. Jest prawdopodobne, że obecna częstość występowania w Australii jest wyższa.
• najwyższe względne ryzyko występuje u dzieci azjatyckich, zwłaszcza Japońskich
• stosunek mężczyzn do kobiet wynosi 1,5:1
• dotyczy głównie dzieci w wieku od 6 miesięcy do 4 lat
• czynniki predysponujące zostały zgłoszone niespójnie
• w Japonii odsetek nawrotów wynosi 3%, a ryzyko względne u rodzeństwa jest dziesięciokrotnie większe

jaka jest etiologia?

nie mamy pojęcia dlaczego…. Ale powstałe ogólnoustrojowe zapalenie prowadzi do powiązanych wyników klinicznych: wątroby (zapalenie wątroby), płuc (śródmiąższowe zapalenie płuc), przewodu pokarmowego (ból brzucha, wymioty, biegunka, nawodnienie pęcherzyka żółciowego), opon mózgowo-rdzeniowych (aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, drażliwość), serca (zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia, zapalenie zastawek), dróg moczowych (pyuria), trzustki (zapalenie trzustki) i węzłów chłonnych (powiększenie węzłów chłonnych).

nowy model waskulopatii choroby Kawasaki obejmuje trzy procesy wpływające na tętnice mięśniowe. Pierwszym z nich jest martwicze zapalenie tętnic, a następnie podostre / przewlekłe zapalenie naczyń. Ostatnim procesem jest proliferacja miofibroblastyczna.

jak ją zdiagnozować w Australii?

kryteria diagnostyczne

:

• polimorficzna wysypka (zwykle w ciągu 5 dni od wystąpienia gorączki)

• obustronne (nie ropne) wstrzyknięcie spojówek (zwykle rozpoczyna się krótko po wystąpieniu gorączki i często oszczędza limbus, strefę wolną wokół tęczówki)
• zmiany w błonie śluzowej, np. zaczerwienione lub suche popękane wargi, truskawkowy język, rozproszone zaczerwienienie błony śluzowej jamy ustnej lub gardła (owrzodzenia jamy ustnej i wysięki gardła nie są zgodne z KD)
• zmiany obwodowe, np. rumień dłoni lub stóp, obrzęk dłoni lub stóp i złuszczanie rekonwalescencji
• limfadenopatia szyjna (> średnica 15 mm, Zwykle jednostronna, pojedyncza, nie ropna i bolesna w przedniej części łańcuch szyjny)

i wykluczenie chorób o podobnym wyglądzie

• zakażenia gronkowcami (np. zespół poparzonej skóry, zespół wstrząsu toksycznego)
• zakażenie paciorkowcami (np. szkarlatyna, zespół wstrząsu toksycznego nie tylko izolacja od gardła)
• Odra
• wysięki wirusowe
• zespół Stevena Johnsona
• reakcje narkotykowe
• Młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów.

Adenowirus jest bardziej prawdopodobny przy wysiękowym zapaleniu gardła i spojówek oraz dodatnim teście PCR. Choroba Kawasaki jest bardziej prawdopodobna z rumieniem / obrzękiem rąk i stóp, Truskawkowym językiem i złuszczającą wysypką pachwiny.

mogą wystąpić stany zapalne i pęknięcia w miejscu niedawno wykonanego wstrzyknięcia Bacille-Calmette-Guérin (BCG).

rozważ alternatywną diagnozę choroby Kawasaki, jeśli występuje wysiękowe zapalenie spojówek, wysiękowe zapalenie gardła, wrzodziejące zmiany wewnątrzustne, pęcherzowa lub pęcherzykowa wysypka, uogólniona adenopatia lub powiększenie śledziony.

co to jest niepełna choroba Kawasaki?

Stanowią one 15-20% wszystkich przypadków!!
u pacjentów z niekompletną KD, szczególnie u dzieci w wieku <6 miesięcy i starszych, mogą wystąpić znaczne opóźnienia w rozpoznaniu i u tych dzieci istnieje duże ryzyko wystąpienia nieprawidłowości tętnic wieńcowych.

rozważ KD jeśli:

• Niemowlęta <w wieku 6 miesięcy z przedłużającą się gorączką i drażliwością
• niemowlęta z przedłużającą się gorączką i niewyjaśnionym aseptycznym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych
• niemowlęta lub dzieci z przedłużającą się gorączką i niewyjaśnionym wstrząsem lub ujemnym wynikiem hodowli
• niemowlęta lub dzieci z przedłużającą się gorączką i zapaleniem węzłów chłonnych szyjki macicy nie reagujące na antybiotykoterapię
• niemowlęta lub dzieci z przedłużającą się gorączką i flegmą poza gardłem lub poza gardłem, które nie reagują na antybiotykoterapię

ocena podejrzenia niekompletnej choroby Kawasaki (przez McCrindle BW i in. 2017) co możemy zbadać?

zgodnie z wytycznymi RCH Melbourne, wszyscy pacjenci powinni mieć

• echokardiografię ASOT / anty Dnaase B
• (co najmniej dwa razy: przy początkowej prezentacji i, jeśli wynik negatywny, ponownie po 6 – 8 tygodniach).
• liczba płytek krwi (oznaczona trombocytoza często w drugim tygodniu choroby)
• rozważ Mycoplasma

ponadto wyniki mogą stanowić wsparcie przy rozważaniu niekompletnej choroby Kawasaki – patrz powyższy algorytm.

Ewolucja wyników badań laboratoryjnych za pomocą Tremoulet et al.

• KD jest mało prawdopodobne, jeśli ESR, CRP i liczba płytek krwi są prawidłowe po 7 dniu choroby.
• niska przewaga WBC i limfocytów sugeruje alternatywną diagnozę
• leukocytoza jest typowa w ostrym stadium, z przewagą granulocytów
• Normocytic, niedokrwistość normochromowa jest powszechna podczas zapalenia
• podwyższenie CRP i ESR jest prawie powszechne, CRP normalizuje się szybciej wraz z ustępowaniem stanu zapalnego. ESR jest podwyższony podczas leczenia IVIG.
• minimalnie podwyższony ESR w przebiegu ciężkiej choroby klinicznej powinien skłaniać do badania rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego.
• trombocytoza jest charakterystyczną cechą, która zwykle występuje dopiero w drugim tygodniu, osiągając szczyt w trzecim tygodniu, normalizując się o 4 do 6 tygodni
• małopłytkowość może być objawem rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego i jest czynnikiem ryzyka rozwoju nieprawidłowości tętnic wieńcowych
• łagodne do umiarkowanego zwiększenie aktywności aminotransferaz w surowicy lub transpeptydazy gammaglutamylowej występuje u 40% do 60% pacjentów, a łagodne do umiarkowanego zwiększenie aktywności aminotransferaz w surowicy hiperbilirubinemia występuje w ≈10%.
• hipoalbuminemia jest częsta i związana z cięższą i bardziej długotrwałą ostrą chorobą
• analiza moczu może wykazywać ropomocz u do 80% dzieci, niespecyficzne dla KD
• u dzieci poddanych punkcji lędźwiowej, ≈30% wykazuje pleocytozę z przewagą komórek jednojądrzastych, prawidłowym poziomem glukozy i ogólnie prawidłowym poziomem białka.

pułapki

gorączka i pyuria u niemowlęcia lub małego dziecka mogą być zdiagnozowane jako zakażenie dróg moczowych, a następnie rozwój wysypki, czerwonych oczu i czerwonych warg przypisane reakcji antybiotykowej. Drażliwość i pleocytoza płynu mózgowo-rdzeniowego z ujemnym wynikiem posiewu u niemowlęcia z przedłużającą się gorączką sugerującą aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (lub, jeśli podano antybiotyki, częściowo leczone zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych) mogą spowodować pominięcie rozpoznania KD. Zapalenie węzłów chłonnych szyjki macicy jako podstawowy objaw kliniczny może być błędnie zdiagnozowane jako o bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego. Objawy żołądkowo-jelitowe są uważane za przyczyny chirurgiczne, inne fizyczne ustalenia KD można przeoczyć.

na czym polega leczenie?

naszym celem jest zapobieganie istotnym nieprawidłowościom tętnic wieńcowych. Terminowe (tak szybko, jak to możliwe, najlepiej w ciągu 10 dni) leczenie IVIG zmniejsza częstość występowania tętniaków tętnic wieńcowych (zdefiniowanych z bezwzględnych wymiarów luminalnych) z 25% do 4%. Badania z zastosowaniem dodatkowych terapii IVIG nie zmniejszyły znacząco tego ryzyka rezydualnego o 4%. Działania niepożądane występują rzadko, ale obejmują dodatnią niedokrwistość hemolityczną Coomba i aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Szczepionkę przeciw odrze, śwince i ospie wietrznej należy odłożyć na 11 miesięcy, chyba że jest ona narażona na wysokie ryzyko (należy zasięgnąć porady, może być konieczne powtórzenie szczepienia). Jeśli diagnoza jest opóźniona, należy nadal podawać IVIG (po dziesiątym dniu choroby), jeśli wystąpi gorączka lub utrzymujące się podwyższenie ESR lub CRP>3, co wskazuje na trwający stan zapalny. Aspiryna jest stosowana z teoretycznym uzasadnieniem zmniejszenia tętniaków tętnic wieńcowych (chociaż nie ma na to ugruntowanych dowodów). W Australii dawka 3-5 mg/kg dziennie od diagnozy do przeglądu Kardiologicznego po 6 tygodniach jest rutynowa. Nowo wydane oświadczenie zaleca podawanie umiarkowanej do dużej dawki (80-100 mg/kg mc./dobę) aspiryny jest uzasadnione, dopóki pacjent nie dojdzie do gorączki. Pacjenci powinni otrzymać szczepienie przeciw grypie sezonowej.

gorączka zwykle ustępuje w ciągu 36 godzin po zakończeniu wlewu dożylnego IVIG; jeśli nie, uważa się, że u pacjenta występuje oporność na IVIG. 10-20% pacjentów nie reaguje na pojedynczą dawkę IVIG. Istnieją minimalne dane potwierdzające stosowanie środków terapeutycznych u dziecka z opornością na IVIG. Powtarzanie dawki IVIG, 3 dni dużych dawek pulsujących sterydów lub 2-3 tygodnie zwężającego się prednizolonu to wszystkie opcje. Istnieją mniejsze dowody na obecność infliksymabu i cyklosporyny.

nieprawidłowości w tętnicach wieńcowych

badanie angiograficzne z udziałem 1100 pacjentów wykazało zmiany w tętnicach wieńcowych u 24%, tętniaki u 8% oraz u wielu pacjentów ze zwężeniami i niedrożnościami. Niedomykalność zastawek jest zwykle łagodna do umiarkowanej i ustępuje przed rozpoczęciem obserwacji. MR może wystąpić po ostrym stadium niedokrwienia mięśnia sercowego. U pacjentów po KD wykazano nieprawidłowości czynnościowe i anatomiczne aorty o nieznanych długoterminowych skutkach. Zapalenie mięśnia sercowego jest powszechne podczas ostrej choroby, ale oczekuje się całkowitego rozwiązania. Stratyfikacja ryzyka dla długoterminowego zarządzania Opiera się głównie na maksymalnych wymiarach luminalnych tętnicy wieńcowej, znormalizowanych jako wyniki Z i jest kalibrowana zarówno do przeszłego, jak i obecnego zaangażowania. Pacjenci z tętniakami wymagają ciągłej i nieprzerwanej obserwacji kardiologicznej.

Jaka jest prognoza?

1. liczba ofiar śmiertelnych wynosi < 0.1% w Japonii, praktycznie wszystkie z następstw sercowych.
2. Szczytowa śmiertelność występuje od 15 do 45 dni po wystąpieniu gorączki, w tym czasie ugruntowane zapalenie naczyń wieńcowych występuje jednocześnie ze znacznym zwiększeniem liczby płytek krwi i stanem nadkrzepliwości
3. tętniaki tętnic wieńcowych z KD stanowią 5% ostrych zespołów wieńcowych (ACS) u dorosłych < 40 lat

w podsumowaniu:

• bądź świadomy kryteriów diagnostycznych całkowitej choroby Kawasaki (KD)
• najwyższe względne ryzyko u dzieci azjatyckich, zwłaszcza Japońskich przodków
• zawsze rozważaj niekompletne KD (15-20% przypadków) i odwołaj się do algorytmu, jeśli masz obawy, są pułapki!
• Najlepiej przed dniem 10. Niektóre kraje nadal używają wysokich dawek aspiryny przez różne okresy.
• dodatkowe opcje terapeutyczne są przedstawione dla 10-20% z utrzymującą się lub nawracającą gorączką, Minimalne dowody na te
• nowy model waskulopatii KD, ale wciąż nie wiemy, co do etiologii
• tętniaki tętnic wieńcowych z KD stanowią około 5% ostrych zespołów wieńcowych (ACS) u dorosłych < 40 lat

wybrane referencje

McCrindle BW, Rowley AH, Newburger JW, et al. Diagnostyka, leczenie i długotrwałe leczenie choroby Kawasaki: Oświadczenie naukowe dla pracowników służby zdrowia z American Heart Association. Circulation2017; Mar 29

Yim D, Curtis N, Cheung m, Burgner D. aktualizacja choroby Kawasaki: Epidemiologia, etiologia i patogeneza. Journal of Paediatrics and Child Health 49 (2013) 704-708

wytyczne praktyki klinicznej, Royal Children ’ s Hospital, Melbourne

Kim DS, choroba Kawasaki. Yonsei Medical Journal. 47 (2006) (6): 759–72. PMC 2687814 PMID 17191303. doi: 10.3349 / ymj.2006.47.6.759

Yim D, Curtis N, Cheung m, Burgner D. aktualizacja choroby Kawasaki II: Cechy kliniczne, diagnoza, leczenie i wyniki. Journal of Paediatrics and Child Health 49 (2013) 614-623

Tremoulet AH, Jain S, Chandrasekar D, Sun X, Sato Y, Burns JC. Ewolucja wartości laboratoryjnych u pacjentów z chorobą Kawasaki. Pediatr Infect Dis J. 2011;30:1022-1026

Dengler LD, Capparelli EV, Bastian JF, Bradley DJ, Glode MP, Santa S, Newburger JW, Baker AL, Matsubara T, Burns JC. Profil płynu mózgowo-rdzeniowego u pacjentów z ostrą chorobą Kawasaki. Pediatra Dis J. 1998;17:478-481