Częste stany odbytnicy: Część I. objawy i dolegliwości

częste stany odbytnicy

świąd ANI

świąd Ani jest niezwykle częstym objawem i jest związany z szerokim zakresem schorzeń mechanicznych, dermatologicznych, zakaźnych, ogólnoustrojowych i innych (Tabela 1). Niezależnie od etiologii, cykl swędzenie / scratch staje się samorozprężalny i powoduje przewlekłe zmiany patologiczne, które utrzymują się, nawet jeśli czynnik inicjujący jest usuwany.

gdy świąd ani staje się przewlekły, okolica odbytu staje się lichenifikowana i wydaje się biała z drobnymi szczelinami (ryc. 3). Choć w starszych tekstach podkreślano inwazję pasożytniczą, jest to rzadka przyczyna świądu, z wyjątkiem owsików (Enterobius vermicularis) u dzieci. Wielu pacjentów uważa, że świąd ani jest spowodowany złą higieną i jest nadgorliwy w próbach czyszczenia okolicy odbytu. Nadmierne czyszczenie, a zwłaszcza stosowanie szczotek i żrących mydeł, pogarsza wrażliwe tkanki i pogarsza stan. Wielu pacjentów ma podstawową skórę typu egzematoid. Obszar odbytu może być bardzo wrażliwy na perfumy, mydła, ubrania, tkaniny, spożycie pokarmu i powierzchowne urazy.

wyświetl / Wydrukuj rysunek

Rysunek 3.

okołoodbytnicze zapalenie skóry wywołane przewlekłym świądem ani.

wykorzystano za zgodą National Procedures Institute, Midland, Mich . Wszelkie prawa zastrzeżone, 2001.

Rysunek 3.

okołoodbytnicze zapalenie skóry wywołane przewlekłym świądem ani.

wykorzystano za zgodą National Procedures Institute, Midland, Mich . Wszelkie prawa zastrzeżone, 2001.

skuteczne leczenie świądu zależy od rozpoznania choroby, wykluczenia innych potencjalnych diagnoz, zajęcia się stanami wytrącającymi lub zaostrzającymi oraz złagodzenia cyklu swędzenia/zarysowania. Wielu pacjentów drapie się nadmiernie podczas snu i nie są świadomi swoich działań. Lek przeciwhistaminowy, taki jak chlorowodorek hydroksyzyny (Atarax) przyjmowany przed snem, jest często bardzo pomocny, ponieważ zapewnia zarówno działanie przeciwświądowe, jak i uspokajające. Miejscowe kortykosteroidy są zwykle konieczne do zwalczania świądu ani, ale muszą być ograniczone do krótkotrwałego stosowania, aby uniknąć przerzedzenia tkanek odbytu. To samo w sobie może prowadzić do większego świądu. Miejscowo 5 procent maści ksylokainy (lidokaina) może również zmniejszyć uczucie swędzenia i przerwać cykl. Należy zauważyć, że niepowikłane hemoroidy rzadko powodują świąd ani. Tylko hemoroidalne tagi, które są stan zapalny lub związane z niewłaściwej higieny może powodować świąd. Wszelkie zmiany świądowe, które utrzymują się po odpowiednim leczeniu, powinny zostać poddane biopsji.

ból odbytu

dokładna historia skupiająca się na naturze bólu i jego związku z wypróżnieniami często zapewnia diagnozę bólu w okolicy odbytu. Ból po wypróżnieniu może wystąpić przy hemoroidach wewnętrznych. Ból podczas wypróżnień, który jest opisany jako „cięcie ostrym szkłem” zwykle wskazuje na szczelinę. Ten ból jest najbardziej intensywne podczas wypróżnienia i zwykle utrzymuje się przez godzinę lub tak później. Następnie może ustąpić do następnego wypróżnienia lub kontynuować, zwykle w mniejszym stopniu. Ból szczeliny odbytu często towarzyszy jaskrawoczerwone krwawienie z odbytu i często rozpoczyna się po twardym, wymuszonym wypróżnieniu.

ostry początek bólu z wyczuwalną masą jest prawie zawsze spowodowany zakrzepowym zewnętrznym hemoroidem (ryc. 4). Ten intensywny ból zwykle trwa 48 do 72 godzin, a następnie ustępuje samoistnie, ale może potrwać kilka dni, aby ustąpić. Hemoroidy wewnętrzne, ponieważ zaczynają się powyżej linii zębowej, nie są bolesne nawet w przypadku wypadnięcia lub skrzepliny. Podobnie, rak odbytnicy rzadko powoduje ból, chyba że jest bardzo zaawansowany ze względu na unerwienie okolicy odbytnicy. Nowotwory odbytu częściej powodują ból po inwazji mięśnia zwieracza. Ból odbytu, który zaczyna się stopniowo i staje się rozdzierający w ciągu kilku dni, może wskazywać na infekcję. Zlokalizowany obszar czułości może sygnalizować ropień. Ból odbytu towarzyszy gorączka i niezdolność do przekazywania sygnałów moczu posocznicy krocza i jest nagły wypadek medyczny.

wyświetl / Wydrukuj rysunek

rysunek 4.

zewnętrzny hemoroid po siedmiu dniach zakrzepicy.

wykorzystano za zgodą National Procedures Institute, Midland, Mich . Wszelkie prawa zastrzeżone, 2001.

rysunek 4.

zewnętrzny hemoroid po siedmiu dniach zakrzepicy.

wykorzystano za zgodą National Procedures Institute, Midland, Mich . Wszelkie prawa zastrzeżone, 2001.

Proktalgia fugax to wyjątkowy ból odbytu. U pacjentów z proktalgią fugax występują ciężkie epizody bólu przypominającego skurcz, które często występują w nocy. Proktalgia fugax może wystąpić tylko raz w roku lub może wystąpić w falach trzy lub cztery razy w tygodniu. Każdy epizod trwa tylko kilka minut, ale ból jest rozdzierający i może towarzyszyć pocenie się, bladość i tachykardia. Pacjenci doświadczają pilności wypróżnienia, ale nie przechodzą przez stolec.

nie stwierdzono specyficznej etiologii, ale proktalgia fugax może być związana ze spastycznymi skurczami odbytnicy lub mięśniowego dna miednicy w zespole jelita drażliwego. Inne niesprawdzone skojarzenia to alergie pokarmowe, zwłaszcza na sztuczne substancje słodzące lub kofeinę. Zapewnienie, że stan jest łagodny może być pomocne, ale niewiele można zrobić w leczeniu proktalgia fugax. Leki nie są pomocne, ponieważ Epizod prawdopodobnie się skończy, zanim leki staną się aktywne. Siedzenie w wannie z gorącą wodą lub, alternatywnie, stosowanie lodu może przynieść ulgę objawową. Niska dawka diazepamu (Valium) przed snem może być korzystna w przypadkach częstego i wyłączającego proktalgia fugax.

LUMP’/PALPABLE MASS

gdy w okolicy odbytu odkryto palpable mass, pacjent może być zaniepokojony rakiem lub założyć, że masa jest hemoroidem. Odbytu lub krocza „grudki” może być ze względu na szeroki zakres warunków, w tym kłykcin, mięczak zakaźny, hemoroidy (zakrzepowe, tagi lub wypadł), polipy, znaczniki sentinel związane z szczeliny, lub raka. Pełna ocena, w tym szczegółowy wywiad, inspekcja, badanie palpacyjne, anoskopia, a w niektórych przypadkach biopsja, sigmoidoskopia lub kolonoskopia, jest potrzebna do określenia dokładnego charakteru tych zmian. Masy doodbytnicze będą dalej omawiane w części II tego artykułu.

krwawienie doodbytnicze

wiele stanów może powodować krwawienie doodbytnicze (Tabela 2), ale wszystkie przypadki krwawienia doodbytniczego muszą zostać ocenione i zidentyfikowane przyczyny. Nawet sporadyczne znajdowanie krwi na papierze toaletowym po wypróżnieniu („wytrzyj hematochezia”) należy traktować poważnie.4 istotne stany patologiczne, takie jak nowotwory i polipy, mogą okresowo krwawić. Badanie pacjentów przedstawiających się lekarzom rodzinnym5 wykazało, że najczęstszymi przyczynami krwawienia z odbytnicy są hemoroidy, szczeliny i polipy (Tabela 3). Autorzy tego badania doszli do wniosku, że jeśli jedno z tych typowych schorzeń zostało zidentyfikowane jako prawdopodobne miejsce i przyczyna krwawienia, kolonoskopia i inne badania nie były zwykle konieczne. Wskazania do dalszego badania obejmują starszy wiek, znaczący wywiad rodzinny choroby jelit lub raka, i nieresolution krwawienia po leczeniu stanu, który jest uważany za źródło krwawienia. Całkowite badanie okrężnicy jest wymagane, jeśli krwawieniu z odbytnicy towarzyszą objawy ogólnoustrojowe, jeśli istnieje kliniczne podejrzenie choroby proksymalnej i gdy przyczyna krwawienia z odbytnicy nie może być łatwo ustalona.

trudności z przejściem stolca

termin zaparcia może mieć wiele znaczeń. Pacjenci mogą używać tego terminu w celu wskazania braku parcia na wypróżnienia, zmniejszonej częstotliwości wypróżnień, trudności w przechodzeniu twardych scybalous stolców, uczucie niepełnej ewakuacji lub długotrwałego wysiłku w toalecie. Ogólnie rzecz biorąc, zaparcia są uważane za mniej niż trzy wypróżnienia tygodniowo u osoby spożywającej co najmniej 19 g błonnika dziennie. Stan ten może być spowodowany dietą, lekami, zaburzeniami czynnościowymi, zaburzeniami endokrynologicznymi i metabolicznymi, chorobą naczyń kolagenowych, ośrodkowymi lub obwodowymi zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi lub bezwładnością okrężnicy. Konieczne jest, aby klinicysta wykluczył obturacyjne zmiany lub bolesne zmiany w obrębie odbytu.6

wpływ kału

wpływ kału może powodować zaparcia lub nietrzymanie stolca („przepełnienie”). Występuje często u pacjentów obłożnie chorych lub w domach opieki lub po wypadku naczyniowym mózgu i jest najczęstszym zaburzeniem żołądkowo-jelitowym występującym u pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Leki takie jak narkotyki predysponują do tego problemu i jest to powszechne powikłanie procedur odbytu w wyniku odruchowego skurczu zwieracza odbytu. Pacjent może wystąpić z ostrym bólem brzucha lub przewlekłą niedrożnością jelita grubego. Badanie odbytnicy ujawnia twardy, nieporęczny stolec. Leczenie jest zwykle podejmowane najpierw u pacjenta ambulatoryjnego. Staranne podawanie jednej lub dwóch lewatyw (Fleet) do bolusa w celu zmiękczenia i nawodnienia stolca powinno być przestrzegane godzinę później przez podawanie lewatywy z oleju mineralnego, aby pomóc w przejściu zmiękczonego stolca.

u większości pacjentów wymagane jest ręczne usunięcie. Może to wymagać obwodowego bloku mięśni odbytu z miejscowym środkiem znieczulającym. Czterogranatowy blok pola pozwala na całkowite rozluźnienie mięśni i bezbolesne usunięcie. Po wypróżnieniu należy rozpocząć program jelita, który obejmuje stosowanie środka przeczyszczającego, środków zmiękczających stolec i/lub lewatywy, aby zapobiec nawrotom. Jeśli uderzenie powtarza się, ważne jest, aby wykluczyć anatomiczną przyczynę niedrożności, taką jak zwężenie odbytu lub odbytnicy lub guz.

nietrzymanie kału

nietrzymanie kału to niezamierzone Przejście flatus, płynnego lub stałego stolca. Normalna wstrzemięźliwość zależy od wielu powiązanych ze sobą czynników, w tym objętości i konsystencji stolca, funkcji okrężnicy, zgodności odbytnicy, czucia odbytnicy i funkcji zwieracza. Pacjenci mogą być częściowo lub całkowicie nietrzymanie moczu. Ważne jest, aby wykluczyć wpływ kału z przelewem przed poszukiwaniem patofizjologicznej przyczyny niekontrolowanego przejścia płynnego stolca. Pacjenci narażeni na nietrzymanie stolca to osoby starsze, chore psychicznie i chore, szczególnie te, które w wywiadzie uszkodziły zwieracz podczas porodu.

nietrzymanie stolca ze znacznym zmniejszeniem napięcia zwieracza może być spowodowane jakimkolwiek wcześniejszym zabiegiem operacyjnym odbytu lub urazem porodowym. Uraz położniczy może obejmować Bezpośrednie zakłócenie zwieracza (Zwykle przedniego) lub uszkodzenie nerwów pudendalnych. Nie niezbyt często, mogą wystąpić jednocześnie. Neuropatia, szczególnie związana z cukrzycą, może prowadzić do nietrzymania stolca. Inne przyczyny to wypadanie odbytnicy, Stany biegunki, uraz radiacyjny odbytnicy i nadmierne nietrzymanie stolca wtórne do uderzenia.

cyfrowe badanie pacjenta z nietrzymaniem stolca obejmuje badanie palpacyjne wad mięśni zwieracza, ocenę ciśnienia spoczynkowego i ściskającego zwieracza oraz badanie czuciowego odruchu skórnego. Głaskanie skóry obszaru odbytu, zwykle zakończeniem spinacza do papieru, powinno spowodować skurcz („mrugnięcie”) mięśni odbytu. W wybranych przypadkach dodatkowe badania mogą obejmować manometrię odbytu w celu obiektywnego pomiaru ciśnienia zwieracza, ultrasonografię endo-analną w celu morfologicznego zobrazowania zwieracza w poszukiwaniu dyskretnych defektów oraz opóźnienia motoryczne elektromielograficzne lub pudendalne nerwu końcowego w celu oceny urazu denerwacji.7

nietrzymanie stolca może poważnie upośledzać lub ograniczać normalne czynności i komplikować opiekę nad już słabymi pacjentami. Leczenie jest na ogół skierowane na przyczynę i minimalizacji objawów. Dyskretne urazy mięśni są zwykle najlepiej leczyć chirurgiczną naprawą zwieracza. Nietrzymanie stolca wtórne do neuropatii jest leczone środkami wypełniającymi i antymotylnymi. Wzmocnienie dna miednicy za pomocą biofeedbacku jest również przydatną metodą.