czy duże rozmiary naczyń uzasadniają stosowanie stentów z gołego metalu w pierwotnej przezskórnej interwencji wieńcowej?
co wiadomo
-
stenty uwalniające leki wykazały lepszą skuteczność i bezpieczeństwo w porównaniu ze stentami z gołego metalu.
-
międzynarodowe wytyczne zalecają nieograniczone stosowanie stentów uwalniających leki nad stentami z gołego metalu do stentowania wieńcowego.
-
Stenty z gołego metalu są szeroko stosowane w praktyce, zwłaszcza u pacjentów z większymi naczyniami wieńcowymi.
-
większe światło wieńcowe wiąże się z mniejszym ryzykiem restenozy stentu.
co dodaje to badanie
-
wpływ rodzaju wszczepionego stentu był spójny niezależnie od jego wielkości.
-
stenty uwalniające leki były związane z około 50% redukcją rewaskularyzacji docelowej zmiany w porównaniu ze stentami z gołego metalu u pacjentów leczonych w dużych naczyniach wieńcowych.
-
nasze wyniki dodatkowo wspierają nieograniczone stosowanie stentów uwalniających leki do stentowania wieńcowego zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi.
wprowadzenie
stenty uwalniające leki (DES) zostały zaprojektowane w celu zmniejszenia ryzyka restenozy w stencie i poprawy długoterminowej skuteczności przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI).1 Pierwsza generacja DES wykazała większą skuteczność w porównaniu ze stentami z gołym metalem (BMS), ale stwarzała obawy dotyczące bezpieczeństwa z powodu nadmiaru późnej i bardzo późnej zakrzepicy w stencie.2,3 z tego powodu początkowy entuzjazm wobec DES został zmniejszony, ograniczając ich stosowanie ze względu na potrzebę długotrwałej podwójnej terapii przeciwpłytkowej.4 Wprowadzenie DES drugiej generacji, z ulepszoną biokompatybilnością polimerów i zastosowanym lekiem antyproliferacyjnym, wykazało lepszy profil bezpieczeństwa w porównaniu z urządzeniami pierwszej generacji.1,5 w porównaniu z BMS, DES drugiej generacji konsekwentnie wykazywały obniżone wskaźniki rewaskularyzacji statku docelowego (TVR), o podobnym lub nawet poprawionym profilu bezpieczeństwa.6 w badaniu NORSTENT (norweskie badanie stentu wieńcowego) pacjenci leczeni DES drugiej generacji mieli mniejsze ryzyko zakrzepicy w stencie w porównaniu z BMS.Podobnie, 5-letnia obserwacja badania (ocena kliniczna stentu Xience-V W badaniu ostrego zawału mięśnia sercowego) wykazała większą skuteczność i bezpieczeństwo DES drugiej generacji w porównaniu z BMS, przy znaczącym 28% zmniejszeniu śmiertelności z dowolnej przyczyny.8 wyniki te zostały również potwierdzone dużą metaanalizą 5 randomizowanych badań klinicznych, w tym 4896 pacjentów, wykazujących konsekwentne zmniejszenie śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych, zdecydowaną zakrzepicę w stencie i TVR po dwuletniej obserwacji stentem uwalniającym kobalt i chrom ewerolimus w porównaniu z BMS.9 W oparciu o te dowody międzynarodowe wytyczne zatwierdziły preferencyjne stosowanie DES drugiej generacji zamiast BMS, sugerując, że urządzenia te są standardową strategią dla PCI.10
jednak BMS są szeroko stosowane i dostępne na całym świecie: stosowanie BMS odnotowano w 19,6% przypadków w Australii11 i 20.0% przypadków w Stanach Zjednoczonych.Głównym powodem stosowania BMS była niepewność co do czasu trwania podwójnej terapii przeciwpłytkowej oraz obecność dużych naczyń wieńcowych powodujących wszczepienie dużego stentu.Ten ostatni punkt może być uzasadniony możliwym niższym ryzykiem restenozy stentu i koniecznością wielokrotnej rewaskularyzacji u tych pacjentów z powodu dużego światła naczynia, ale nie był on badany u pacjentów z podwyższonym zawałem mięśnia sercowego w segmencie ST (STEMI). Naszym celem było zbadanie, czy zastosowanie dużych rozmiarów stentu może wpłynąć na przewagę DES nad BMS.
metody
dane potwierdzające wyniki tego badania są dostępne u odpowiedniego autora na uzasadnione żądanie. Jest to analiza post hoc wszechstronnej, międzynarodowej, randomizowanej, klinicznej oceny stentu Xience-V w badaniu ostrego zawału mięśnia sercowego (nct00828087).14 w badaniu badawczym, łącznie 1498 pacjentów z STEMI zostało losowo przydzielonych (1:1) do implantacji kobaltowo-chromowego stentu eluującego ewerolimus15 (XIENCE V; Abbott Vascular, Santa Clara, CA) w porównaniu do implantacji kobaltowo-chromowego bare metal stent (BMS) (Multi-LINK VISION; Abbott Vascular). Kryteria włączenia były szerokie i obejmowały wielkość naczynia od 2,25 do 4,00 mm bez innych ograniczeń anatomicznych.
dla bieżącej analizy, rozwarstwiliśmy badaną populację zgodnie z dużym lub mniejszym wszczepieniem stentu podczas pierwotnej PCI (pPCI). Implantacja dużych stentów definiowana była jako maksymalna średnica stentu 3,50 mm lub większa. Wykonano również analizę wrażliwości klasyfikującą populację według 4 grup wielkości stentu (tj. ≤2,50, 2,75, 3,00 i ≥3,50 mm).
procedura
podczas procedury index pacjenci otrzymywali zalecane wytyczne dotyczące leczenia przeciwzakrzepowego i podwójnego leczenia przeciwpłytkowego. Zastosowanie inhibitorów glikoproteiny IIb/IIIa, aspiracji skrzepliny i bezpośredniego stentowania wieńcowego zależało od operatora. Procedury etapowe przeprowadzono w pierwszym miesiącu po wypisie i przy użyciu typu stentu zgodnie z randomizacją. Podwójna terapia przeciwpłytkowa została przepisana w podobny sposób i przez co najmniej 1 rok po pPCI w 2 grupach.
obserwacja
obserwacja kliniczna za pomocą wizyty lub kontaktu telefonicznego była przeprowadzana przez 30 dni, 6 miesięcy, 1 rok i rocznie do 5 lat. Wszyscy pacjenci włączeni do bieżącej analizy mieli ostatecznie obserwację po 5 latach od pierwszego włączenia do badania. W protokole badania nie przewidziano żadnych obserwacji angiograficznych.
wyniki i definicje
pierwotne i wtórne punkty końcowe badania były wcześniej zgłaszane.8 krótko mówiąc, głównym punktem końcowym zorientowanym na pacjenta był złożony z wszystkich przyczyn zgonu, jakiegokolwiek zawału mięśnia sercowego (MI) lub jakiejkolwiek rewaskularyzacji. Innymi drugorzędowymi punktami końcowymi były połączone punkt końcowy śmierci sercowej zorientowany na urządzenie, zawału mięśnia sercowego lub rewaskularyzacji zmiany docelowej oraz indywidualnie oceniane punkty końcowe zgonów wszystkich przyczyn, zgonów sercowych, zawału mięśnia sercowego zgodnie z rozszerzoną definicją Światowej Organizacji Zdrowia oraz zakrzepicy stentu zgodnie z definicją Konsorcjum akademickiego.16 punktów końcowych skuteczności stentu obejmowało zmianę docelową i rewaskularyzację naczynia docelowego. Wszystkie punkty końcowe, rozstrzygane przez niezależny Komitet ds. zdarzeń klinicznych (Cardialysis, Rotterdam, Holandia), zostały ocenione Do 5-letniej obserwacji.
badanie zostało zatwierdzone przez komisję etyki medycznej w każdym ośrodku, a wszyscy pacjenci przed włączeniem do badania udzielili pisemnej świadomej zgody. Badanie zostało przeprowadzone zgodnie z deklaracją Helsińską.
Analiza statystyczna
zmienne kategoryczne wyrażono w procentach i porównano za pomocą analizy χ2 lub dokładnego testu Fishera, odpowiednio. Zmienne ciągłe wyrażono jako medianę i kwartyle, a różnice testowano za pomocą testu Sum rangi Wilcoxona. Oszacowania Kaplana-Meiera obliczono dla zdarzeń klinicznych u pacjentów leczonych dużymi i małymi średnicami stentu. Współczynniki ryzyka (współczynniki ryzyka) z 95% CIs (tj. wartości >1 wskazywały na zwiększone ryzyko w grupie dużych stentów) obliczono za pomocą proporcjonalnego modelu ryzyka. Regresję Coxa wykorzystano do analizy wielowymiarowej. Zmienne zawarte w ostatecznym skorygowanym modelu obejmowały wiek, płeć, obecne zażywanie papierosów, cukrzycę, wcześniejszą PCI, rodzaj wszczepionego stentu, liczbę wszczepionych stentów, obecność choroby wielostanowiskowej, leczony segment wieńcowy, aspirację skrzepliny i zastosowanie GPIIb/IIIa. Aby sprawdzić skumulowaną częstość występowania zdarzeń zgodnie z losowo przydzielonym leczeniem w 2 podgrupach z lub bez implantacji dużego stentu, wykonaliśmy analizę regresji Coxa z testami interakcji. Testy interakcji przeprowadzono z testami współczynnika prawdopodobieństwa hipotezy zerowej, że współczynnik interakcji był zerowy. W podgrupach leczonych z implantacją dużych stentów lub bez niej testowano założenie o proporcjonalnym ryzyku. Krzywe przeżycia dla zmiennych czasu do zdarzenia zostały skonstruowane przy użyciu estymacji Kaplana-Meiera. Współczynniki ryzyka (hrs) z 95% CIs obliczono dla stentu elutującego ewerolimus (EES) w porównaniu z BMS. Czas obserwacji w przypadku zdarzeń śmiertelnych specyficznych dla przyczyny (np. sercowych) był cenzurowany po wystąpieniu zgonu z powodu innych przyczyn niż analizowane; czas obserwacji zdarzeń niezarobkowych był cenzurowany po wystąpieniu zgonu. Przeprowadzono również analizę wrażliwości w celu zbadania niejednorodności efektu leczenia wśród 4 kategorii wielkości stentu (tj. ≤2,50, 2,75, 3,00 i ≥3,50 mm) oraz kategorii długości stentu (≤18, 19-30 i >30 mm). Ponieważ punkt końcowy nie-śmiertelny może mieć wpływ w czasie obserwacji przez wystąpienie zgonów, co może powodować odchylenie wyników przy użyciu standardowych technik analizy przeżycia w obecności konkurencyjnego ryzyka, przetestowaliśmy solidność naszych wyników, przeprowadzając również konkurencyjną analizę regresji ryzyka, zaproponowaną przez Fine I Gray.17 zgodnie z tą analizą, nieżywotne punkty końcowe są przedstawione jako wyniki analiz wielowymiarowych jako stosunek podazań I 95% CIs.17
analizy przeprowadzono przy użyciu SPSS w wersji 22.0 (SPSS, Inc, Chicago, IL) i STATA 14 (StataCorp. College Station, TX) w całej badanej populacji na podstawie zasady intention-to-treat (tj. zgodnie z pierwotnym schematem losowej alokacji) z wyłączeniem tych, w których maksymalna wielkość stentu nie była dostępna lub u tych, którzy wycofali świadomą zgodę. 2-stronna wartość prawdopodobieństwa <0,05 została uznana za znaczącą.
wyniki
wśród 1489 pacjentów z STEMI włączonych do badania z kompletnymi danymi dotyczącymi średnicy stentu, Duże stenty wieńcowe wszczepiono u 683 pacjentów (45,9%; rycina 1). Pacjenci leczeni większymi stentami wieńcowymi byli młodsi, częściej mężczyźni i Niepalący. Pacjenci leczeni większymi stentami mieli wyższe wartości szczytowe troponiny I po PCI, wyższy odsetek choroby wielowesselowej i częściej chorowali na prawą tętnicę wieńcową jako naczynie sprawcy podczas STEMI (tabele 1 i 2). U pacjentów leczonych większymi stentami częściej stosowano aspirację skrzepliny, stentowanie bezpośrednie i leczenie inhibitorami GPIIb / IIIa(Tabela 2).
| Duża Średnica stentu (N=683) | mała średnica stentu (N=806) |
wartość P | |
|---|---|---|---|
| wiek, y | 59.3 (49.9–68.5) | 62.0 (52.5–72.4) | <0.001 |
| Płeć żeńska, nie. (%) | 12.3% | 20.8% | <0.001 |
| BMI | 27.2 (24.7–29.7) | 27.1 (24.8–29.4) | 0.87 |
| cukrzyca, nie. (%) | 16.3% | 18.0% | 0.37 |
| Hypertension, nie. (%) | 46.4% | 50.1% | 0.16 |
| Hyperlipidemia nie. (%) | 44.4% | 43.4% | 0.70 |
| Current cigarette use, not. (%) | 24.2% | 30.8% | 0.004 |
| Prior myocardial infarction nie. (%) | 5.1% | 5.3% | 0.85 |
| Prior PCI nie. (%) | 4.4% | 3.6% | 0.44 |
| Prior nie posiada znajomych. (%) | 0.9% | 0.5% | 0.37 |
| Poprzedni ruch nie. (%) | 1.6% | 2.2% | 0.38 |
| LVEF | 51.0 (45.0–58.0) | 52.0 (45.0–59.0) | 0.49 |
| troponina serca I na początku (mcg / l) | 0.59 (0.1–5.59) | 0.45 (0.09–2.72) | 0.27 |
| troponina serca I po PCI po 12 godzinach (mcg / l) | 15.8 (5.05–81.0) | 9.90 (2.60–44.4) | 0.007 |
| troponina sercowa i po szczycie PCI (µg/l) | 24.9 (3.24–69.5) | 11.5 (3.70–57.8) | <0.001 |
| Prezentacja ze wstrząsem kardiogennym | 1.3% | 1.1% | 0.72 |
zmienne kategoryczne są prezentowane w procentach. Zmienne ciągłe są prezentowane jako mediany i kwartyle. BMI wskazuje wskaźnik masy ciała; CABG, pomostowanie tętnic wieńcowych; LVEF, frakcja wyrzutowa lewej komory; i PCI, przezskórna interwencja wieńcowa.
| Duża Średnica stentu (N=683) | mała średnica stentu (N=806) |
wartość P | |
|---|---|---|---|
| wszczepiony stent typu no. (%) | |||
| stent Bare-metal | 48.0% | 51.1% | 0.23 |
| ewerolimus-stent elutujący | 52.0% | 48.9% | |
| Nie. wszczepionych stentów | 1 (1-2) | 1 (1-2) | 0.025 |
| Długość stentu, mm | 23.0 (18.0–35.0) | 23.0 (18.0–33.0) | 0.09 |
| Maksymalna średnica stentu, mm | 3.5 (3.5–4.0) | 3.0 (2.75–3.0) | <0.001 |
| choroba Multivessel | 14.9% | 10.3% | 0.007 |
| chłopak leczony nie (%) | 34.8% | 47.9% | <0.001 |
| CFX treated no. (%) | 10.4% | 16.5% | 0.003 |
| RCA treated no. (%) | 53.7% | 33.1% | <0.001 |
| lmca traktowane nie. (%) | 0.4% | 0.1% | 0.50 |
| Timi flow preprocedural <3 | 80.0% | 80.0% | 0.55 |
| Timi flow postprocesowe <3 | 5.4% | 7.0% | 0.22 |
| aspiracja skrzepliny | 72.0% | 59.9% | <0.001 |
| zastosowanie inhibitora GPIIb / IIIa | 59.0% | 46.9% | <0.001 |
| stentowanie bezpośrednie | 65.9% | 55.5% | <0.001 |
| stent po dylatacji | 13.2% | 16.3% | 0.096 |
| stent nakładający się | 29.4% | 25.2% | 0.067 |
zmienne kategoryczne są prezentowane w procentach. Zmienne ciągłe są prezentowane jako mediany i kwartyle. CFX wskazuje tętnicę obwodową; LAD, lewą przednią tętnicę wieńcową zstępującą; LMCA, lewą główną tętnicę wieńcową; RCA, prawą tętnicę wieńcową; i TIMI, trombolizę w zawale mięśnia sercowego.
Rysunek 1. Projekt studiów. BMS wskazuje na stenty z gołym metalem; DAPT, Podwójna terapia przeciwpłytkowa; i EES, stent uwalniający ewerolimus.
zdarzenia kliniczne u pacjentów z większymi i mniejszymi stentami
po 5 latach obserwacji nie stwierdzono różnic w częstości występowania pierwotnego punktu końcowego, jak również wszystkich innych zdarzeń niepożądanych pomiędzy dwiema grupami (Tabela 3). Wielozmienna analiza nie wykazała różnic w częstości występowania pierwotnego punktu końcowego, podczas gdy u pacjentów leczonych większymi stentami podczas pPCI występowało znaczne dwukrotne zwiększenie ryzyka zgonu sercowego (HR, 2,02; 95% CI, 1,32–3,10; p=0,001). Pacjenci leczeni większymi stentami, w porównaniu z pacjentami leczonymi mniejszymi stentami, wykazywali tendencję do zmniejszania ryzyka rewaskularyzacji po 5 latach obserwacji (HR, 0,77; 95% CI, 0,57–1,07; P=0,077).
| Duża Średnica stentu | mała średnica stentu | bez regulacji | dostosowana* | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| HR (95% CI) | wartość P | HR (95% CI) | wartość P | |||
| punkt końcowy zorientowany na pacjenta | 22.0% | 24.2% | 0.90 (0.73–1.11) | 0.34 | 0.94 (0.75–1.18) | 0.60 |
| punkt końcowy zorientowany na urządzenie | 14.0% | 12.7% | 1.12 (0.85–1.48) | 0.42 | 1.27 (0.95–1.72) | 0.11 |
| wszystkie przyczyny śmierci | 10.2% | 9.9% | 1.04 (0.75–1.43) | 0.82 | 1.41 (0.99–1.99) | 0.052 |
| śmierć sercowa | 7.8% | 5.9% | 1.35 (0.91–1.99) | 0.14 | 2.02 (1.32–3.10) | 0.001 |
| zawał mięśnia sercowego | 4.6% | 4.2% | 1.11 (0.67–1.82) | 0.68 | 0.99 (0.58-1.67) | 0.95 |
| powtarzające się gwiazdy | 12.7% | 15.3% | 0.82 (0.62–1.09) | 0.18 | 0.77 (0.57–1.03) | 0.077 |
| powtarzająca się utzularyzacja docelowej zmiany | 5.8% | 5.5% | 1.04 (0.67–1.61) | 0.85 | 1.01 (0.64–1.61) | 0.96 |
| Reklama docelowa km | 8.1% | 8.6% | 0.93 (0.65–1.33) | 0.69 | 0.88 (0.60–1.28) | 0.49 |
| zdecydowana zakrzepica stentu | 2.2% | 1.8% | 1.18 (0.56–2.48) | 0.66 | 0.93 (0.43–2.02) | 0.86 |
| określona lub prawdopodobna zakrzepica stentu | 3.1% | 2.2% | 1.47 (0.77–2.78) | 0.24 | 1.40 (0.71–2.74) | 0.33 |
przedstawiono szacunki Kaplana-Meiera dotyczące zdarzeń klinicznych. Punkt końcowy zorientowany na pacjenta: połączony punkt końcowy wszystkich przyczyn zgonu, zawału mięśnia sercowego lub rewaskularyzacji. Punkt końcowy zorientowany na urządzenie: połączony punkt końcowy śmierci sercowej, zawału mięśnia sercowego statku docelowego lub rewaskularyzacji zmiany docelowej.
*Wielozmienny model dostosowany do wieku, płci żeńskiej, obecnego używania papierosów, cukrzycy, wcześniejszej przezskórnej interwencji wieńcowej, liczby wszczepionych stentów, wszczepionej choroby wielostanowiskowej typu stentu, leczonego odcinka wieńcowego, aspiracji skrzepliny i stosowania gpiib/IIIa.
zdarzenia kliniczne związane z Eluacją Ewerolimusu w porównaniu ze stentami z gołym metalem w oparciu o rozmiar stentu
były jednakowo rozłożone wśród pacjentów leczonych większymi stentami w porównaniu z mniejszymi. Po 5 latach obserwacji częstość występowania pierwotnego punktu końcowego była podobna u pacjentów leczonych EES lub BMS, zarówno w podgrupie leczonej większą (HR, 0,84; 95% CI 0,61–1,15; P=0,28), jak i z mniejszymi stentami (HR, 0,79; 95% CI, 0,60–1,05; P=0,11; rycina 2), bez dowodów interakcji statystycznej w skali bezwzględnej (Pint =0,80) lub względnej (Pint =0,80). kufel = 0,82; Tabela 4). Konsekwentnie, nie zaobserwowano heterogeniczności dla efektu leczenia typu stentu, niezależnie od wielkości wszczepionego stentu w przypadku innych wtórnych zdarzeń niedokrwiennych (rycina I w uzupełnieniu danych).
| Duża Średnica stentu | mała średnica stentu | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| EES | BMS | HR | wartość P | EES | BMS | HR | wartość P | ||
| punkt końcowy zorientowany na pacjenta | 20.3% | 23.8% | 0.84 (0.61–1.15) | 0.28 | 21.8% | 26.5% | 0.79 (0.60–1.05) | 0.11 | 0.82 |
| punkt końcowy zorientowany na urządzenie | 12.4% | 15.6% | 0.78 (0.52–1.17) | 0.23 | 11.0% | 14.3% | 0.76 (0.51–1.12) | 0.16 | 0.90 |
| śmierć | 9.6% | 11.0% | 0.86 (0.54–1.38) | 0.54 | 7.9% | 11.9% | 0.65 (0.41–1.02) | 0.061 | 0.40 |
| śmierć sercowa | 7.6% | 8.0% | 0.95 (0.56–1.63) | 0.86 | 5.1% | 6.7% | 0.38 (0.43–1.38) | 0.38 | 0.61 |
| Myocardial infarction | 5.0% | 4.1% | 1.21 (0.59–2.49) | 0.60 | 4.8% | 3.5% | 1.33 (0.66–2.69) | 0.41 | 0.85 |
| Revascularization | 10.8% | 14.9% | 0.72 (0.47–1.10) | 0.13 | 14.5% | 16.0% | 0.87 (0.61–1.25) | 0.46 | 0.49 |
| Zmiana docelowa | 4.1% | 7.7% | 0.53 (0.27–1.02) | 0.05 | 4.5% | 6.5% | 0.67 (0.36–1.23) | 0.19 | 0.62 |
| statek docelowy | 6.1% | 10.2% | 0.60 (0.34–1.03) | 0.066 | 7.1% | 10.0% | 0.68 (0.42–1.11) | 0.13 | 0.72 |
| zdecydowana zakrzepica stentu | 2.1% | 2.2% | 0.92 (0.32–2.61) | 0.87 | 1.3% | 2.2% | 0.58 (0.19–1.72) | 0.32 | 0.55 |
| określona lub prawdopodobna zakrzepica stentu | 2.9% | 3.4% | 0.83 (0.35–1.96) | 0.67 | 1.3% | 3.0% | 0.43 (0.15–1.22) | 0.11 | 0.34 |
przedstawiono szacunki Kaplana-Meiera dotyczące zdarzeń klinicznych. Punkt końcowy zorientowany na pacjenta: połączony punkt końcowy zgonu z wszystkich przyczyn, zawału mięśnia sercowego lub rewaskularyzacji. Punkt końcowy zorientowany na urządzenie: połączony punkt końcowy śmierci sercowej, zawału mięśnia sercowego statku docelowego lub rewaskularyzacji zmiany docelowej. BMS wskazuje stent z gołym metalem; EES, stent elutujący ewerolimus; i HR, współczynnik ryzyka.
Rysunek 2. Krzywe Kaplana-Meiera dotyczące występowania pierwotnego punktu końcowego u pacjentów losowo przydzielonych do stentów eluujących ewerolimus lub stentów z gołym metalem. Przedstawiono podgrupy dużej (A) vs małej (B) średnicy wszczepionego stentu. BMS wskazuje stenty z gołym metalem; EES, stent elutujący ewerolimus; HR, współczynnik ryzyka; zawał mięśnia sercowego.
w odniesieniu do bezpieczeństwa stosowania stentu, nie zaobserwowano różnic pomiędzy pacjentami leczonymi EES lub BMS z powodu określonej lub określonej/prawdopodobnej zakrzepicy w stencie, niezależnie od wielkości stentu(Tabela 4; rycina I w uzupełnieniu danych).
EES wykazywał tendencję do zmniejszania ryzyka rewaskularyzacji zmian docelowych (HR, 0, 53; 95% CI, 0, 27–1, 02; P=0, 05) i TVR (HR, 0, 60; 95% CI, 0, 34–1, 03; P=0.066) w porównaniu z BMS u pacjentów leczonych większymi stentami i podobną, choć nieswoistą tendencją u pacjentów leczonych mniejszymi stentami (ryc. 3). W analizie wrażliwości wyniki pozostały spójne, gdy zastosowano bardziej ziarnistą kategoryzację, w tym 4 częściej stosowane rozmiary stentów (tj. ≤2,50, 2,75, 3,00 i ≥3,50 mm) (rysunek II w suplemencie do danych). Kiedy zbadaliśmy wpływ długości wszczepionego stentu (tj., ≤18, 19-30, >30 mm), niezależnie od długości wszczepionego stentu obserwowano tendencję do większej skuteczności EES w porównaniu z BMS zarówno w przypadku zmiany docelowej, jak i TVR(rycina 4).
Rysunek 3. Krzywe Kaplana-Meiera dotyczące występowania rewaskularyzacji zmian docelowych i rewaskularyzacji naczyń docelowych. Przedstawiono wyniki rewaskularyzacji zmian docelowych (a i B) oraz rewaskularyzacji naczyń docelowych (C I D). BMS wskazuje stenty z gołego metalu; EES, ewerolimus-eluting stent; i HR, współczynnik ryzyka.
Rysunek 4. Las-Działka dla efektu leczenia ewerolimusu eluting stent vs stenty bare-metal w tertile wszczepionej długości stentu. Przedstawiono wyniki skuteczności punktów końcowych rewaskularyzacji zmiany docelowej (A) i rewaskularyzacji naczynia docelowego (B). BMS wskazuje stenty z gołego metalu; EES, stent elutujący ewerolimus; i HR, współczynnik ryzyka.
ponieważ występowanie zgonów w czasie obserwacji może wpływać negatywnie na szacunki dotyczące zdarzeń nienarodzonych podczas długotrwałych obserwacji, przeprowadziliśmy konkurencyjną analizę ryzyka, aby sprawdzić wiarygodność wyników uzyskanych za pomocą pierwotnej analizy przeżycia. Biorąc również pod uwagę konkurencyjne ryzyko zgonu podczas obserwacji, wyniki pozostawały w dużej mierze zgodne z wynikami analizy badania pierwotnego (Tabela I w suplemencie do danych).
dyskusja
w bieżącej analizie z badania nasze główne wnioski można podsumować w następujący sposób:
-
najwyższą skuteczność EES obserwowaną w głównej analizie badania potwierdzono niezależnie od wielkości stentu, konsekwentnie dla pierwotnego punktu końcowego i dla innych wtórnych niedokrwiennych punktów końcowych.
-
EES może wykazywać większą skuteczność w porównaniu z BMS również w podgrupie pacjentów leczonych większymi stentami, z granicznym względnym zmniejszeniem ryzyka o 47% W przypadku rewaskularyzacji docelowej zmiany i o 40% W przypadku TVR w 5-letniej obserwacji, co nie uzasadnia preferencyjnego stosowania BMS w tej podgrupie pacjentów.
międzynarodowe wytyczne zalecają DES drugiej generacji jako preferowaną strategię stentową dla pPCI.Zalecenie to opiera się na solidnych danych klinicznych wykazujących większą skuteczność i bezpieczeństwo DES niż BMS.6 Jednak, podczas gdy DES zmniejsza późną utratę światła, to czy przekłada się to na zmniejszenie ponownej interwencji u pacjentów uważanych za mniej narażonych na restenozę, jako tych z większymi naczyniami, było niespójne we wcześniejszych raportach. Dwa badania obserwacyjne z DES pierwszej generacji w naczyniach wieńcowych mierzących 3.5 mm lub więcej nie wykazywało znaczących korzyści pod względem TVR lub MI DES w stosunku do BMS.18,19 również w randomizowanym badaniu BASKET pacjenci leczeni DES o średnicy ≥3 mm wykazywali podobną częstość występowania TVR w porównaniu z pacjentami otrzymującymi BMS, natomiast odsetek zgonów sercowych i zawałów mięśnia sercowego był wyższy po wszczepieniu DES.20
w naszej analizie, w której po raz pierwszy stwierdzono różnicowy wpływ dużych i mniejszych rozmiarów stentu u pacjentów leczonych DES drugiej generacji, zaobserwowaliśmy, że wyższa skuteczność DES drugiej generacji może utrzymywać się nawet w przypadku implantacji stentu o dużych rozmiarach naczyń i większej średnicy. Podgrupa pacjentów otrzymujących DES 3,5 mm lub większy wykazała korzyści zarówno pod względem rewaskularyzacji docelowego naczynia, jak i docelowego uszkodzenia po 5 latach. Jest to zgodne z wynikami badania BASKET-PROVE (Basel stent Kosten Effektivitäts Trial prospektywne badanie walidacyjne), w którym zaobserwowano zmniejszenie TVR o DES drugiej generacji w naczyniach o średnicy >3 mm.Ponadto, brak znaczącej heterogeniczności wśród pacjentów leczonych dużymi stentami w porównaniu z mniejszymi obserwowanymi w tej bieżącej analizie sugeruje, że punkt końcowy ukierunkowany na pacjentów, skuteczność stentu i punkty końcowe bezpieczeństwa są spójne niezależnie od wielkości wszczepionego stentu. Podobne wyniki zaobserwowano również w norweskim badaniu dotyczącym stentu wieńcowego, w którym analiza podgrupy dla pierwotnego punktu końcowego nie wykazała znaczących interakcji dla średnicy wszczepionego stentu.7
w bieżącej analizie zaobserwowaliśmy również znaczną przewagę DES w przypadku krótkich zmian wieńcowych wymagających krótszych długości stentów, ostatecznie potwierdzając korzyść DES drugiej generacji w porównaniu z BMS u pacjentów tradycyjnie uważanych za mniej narażonych na restenozę.
niezależnie od tego, nasze badanie cierpi na kilka ograniczeń. Jest to retrospektywna, post hoc analiza randomizowanego badania klinicznego i związane z tym ustalenia powinny być uważane za generowanie hipotezy. Wielkość naczynia i związane z tym ryzyko restenozy oszacowano na podstawie wielkości wszczepionego stentu i nie przeprowadzono angiograficznej analizy laboratoryjnej. Niemniej jednak, z klinicznego punktu widzenia, nasze wyniki oferują solidną podstawę, biorąc pod uwagę wysoką zgodność między rozmiarem stentu wizualnie oszacowanym przez operatora a faktycznym rozmiarem naczynia. Ponadto wizualne oszacowanie wielkości naczynia jest najczęściej stosowaną metodą selekcji stentów w praktyce klinicznej. Wreszcie, populacja pacjentów STEMI poddawanych pPCI w badaniu badawczym, niezależnie od długotrwałej obserwacji, była ograniczona do oceny rzadszych zdarzeń, takich jak zakrzepica w stencie, a brak różnic obserwowany w bieżącej analizie może odzwierciedlać brak wyników badania głównego.8 niedawna analiza 26 616 pacjentów potwierdziła mniejsze ryzyko zakrzepicy w stencie w przypadku EES w porównaniu z BMS zarówno po 1-jak i 5-letnim okresie obserwacji.6
wnioski
w bieżącej analizie populacji pacjentów STEMI losowo przydzielonych do DES lub BMS podczas pPCI w kontekście randomizowanego badania klinicznego z 5-letnią obserwacją, zaobserwowaliśmy, że DES drugiej generacji może zapewniać lepszą skuteczność w porównaniu ze stentami z gołym metalem również w podgrupie pacjentów leczonych stentami ≥3,5 mm. Dlatego nasze wyniki nie potwierdzają preferencyjnego stosowania BMS u pacjentów poddawanych implantacji stentu w dużych tętnicach wieńcowych, podczas gdy DES powinien być preferowanym wyborem zgodnie z międzynarodowymi zaleceniami.
źródła finansowania
Dr Costa potwierdza finansowanie otrzymane od Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w formie Grantu szkoleniowego Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
ujawnienia
Dr Cequier zgłasza dotacje i opłaty osobiste od Abbott Vascular, dotacje i opłaty osobiste od biosensorów, dotacje i opłaty osobiste od Boston Scientific, dotacje i opłaty osobiste od Medtronic, dotacje od Biomenco, dotacje od Cordis, dotacje od Orbus Neich, dotacje od Hiszpańskiego Towarzystwa Kardiologicznego, opłaty osobiste od Astra Zeneca, opłaty osobiste od Amgen, opłaty osobiste od Bayer, opłaty osobiste od Biotronik, opłaty osobiste od Boehringer Ingelheim, opłaty osobiste od Daiichi-Sankyo, opłaty osobiste od Ferrer International, Personal opłaty od Sanofi, opłaty osobiste od Terumo, poza przesłaną pracą. Pozostali autorzy nie zgłaszają żadnych konfliktów.
Przypisy
dodatek do danych jest dostępny pod adresem https://www.ahajournals.org/doi/suppl/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.118.007705.
gościem tego artykułu był Michael H. Sketch Jr, MD.
- 1. Stefanini GG, Holmes DR. leki uwalniające stenty wieńcowe.N Engl J Med. 2013; 368:254–265. doi: 10.1056 / NEJMra1210816CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 2. Camenzind E, Steg PG, Wijns W. zakrzepica stentu późna po wszczepieniu stentów uwalniających leki pierwszej generacji: powód do niepokoju.Krążenie. 2007; 115:1440-1455; dyskusja 1455. doi: 10.1161 / circulation.106.666800 LinkGoogle Scholar
- 3. Daemen J, Wenaweser P, Tsuchida K, Abrecht L, Vaina S, Morger C, Kukreja N, Jüni P, Sianos G, Hellige G, van Domburg RT, Hess OM, Boersma E, Meier B, Windecker S, Serruys PW. Wczesna i późna zakrzepica stentów wieńcowych u pacjentów z eluacją syrolimusa i paklitakselem w rutynowej praktyce klinicznej: dane z dużego, dwuinstytucjonalnego badania kohortowego.Lancet. 2007; 369:667–678. doi: 10.1016 / S0140-6736(07)60314-6CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 4. Wijns w, Kolh P, Danchin N, Di Mario C, Falk V, Folliguet T, Garg s, Huber K, James s, Knuuti J; Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology, the European Association for Cardio-Thoracic Surgery, European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions. Wytyczne dotyczące rewaskularyzacji mięśnia sercowego.Eur Heart J. 2010; 31: 2501-2555. doi: 10.1093/eurheartj / ehq277CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 5. Räber L, Magro m, Stefanini GG, Kalesan B, van Domburg RT, Onuma Y, Wenaweser P, Daemen J, Meier B, Jüni P, Serruys Pw, Windecker S. bardzo późna zakrzepica stentu wieńcowego nowszej generacji w porównaniu ze stentami uwalniającymi lek wczesnej generacji: prospektywne badanie kohortowe.Krążenie. 2012; 125:1110–1121. doi: 10.1161 / circulation.111.058560 LinkGoogle Scholar
- 6. Piccolo R, Bonaa KH, Efthimiou O, Varenne O, Baldo a, Urban P, Kaiser C, Remkes W, Räber L, de Belder a, van 't Hof AWJ, Stankovic G, Lemos PA, Wilsgaard T, Reifart J, Rodriguez AE, Ribeiro EE, Serruys PWJC, Abizaid a, Sabaté M, Byrne RA, de la Torre Hernandez JM, Wijns w, Jüni P, Windecker s, valgimigli m; coronary stent Trialists’ collaboration. Stenty uwalniające leki lub stenty z gołego metalu do przezskórnej interwencji wieńcowej: przegląd systematyczny i metaanaliza danych indywidualnych pacjentów randomizowanych badań klinicznych.Lancet. 2019; 393:2503–2510. doi: 10.1016 / S0140-6736 (19) 30474-Xcrossrefmedlinegoogle Naukowiec
- 7. Ааберге L, Майренг U, Нигард O Nielsen D. W., CLOUD NIE, Учто m, Тровик t, Бендц B, Ставнес z, Larsen A. I., Слетт M, Стейген T, Jacobsen O. J., пампер, Фоссум E, Hanssen T. A., Dal-Eriksen O., Ньолстад I., K. Rasmussen, Вильсгаард T, Нордрехауг. D. E.; śledczy НОРСТЕНТА. Stenty uwalniające lek lub wykonane z czystego metalu do leczenia choroby niedokrwiennej serca.N Angielski J Med. 2016; 375: 1242-1252. doi: 10.1056 / Nejmoa 1607991crossrefmedlinegoogle Scholar
- 8. Sabaté m, Brugaletta S, Cequier a, Iñiguez a, Serra a, Jiménez-Quevedo P, Mainar V, Campo G, Tespili m, den Heijer P, Bethencourt a, Vazquez N, van Es Ga, Backx B, Valgimigli M, Serruys PW. Wyniki kliniczne u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST leczonych stentami uwalniającymi ewerolimus w porównaniu ze stentami z gołym metalem( badanie): 5-letnie wyniki randomizowanego badania.Lancet. 2016; 387:357–366. doi: 10.1016 / S0140-6736(15)00548-6crossrefmedlinegoogle Scholar
- 9. Valgimigli M, Sabaté m, Kaiser C, Brugaletta S, de la Torre Hernandez JM, Galatius s, Cequier a, Eberli F, de Belder a, Serruys Pw, Ferrante G. Effects of cobalt-chromium everolimus eluting stents or bare metal stent on fatal and non-fatal cardiovascular events: patient level meta-analysis. BMJ. 2014; 349:g6427. doi: 10.1136 / bmj.g6427CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 10. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson a, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, Byrne RA, Collet JP, Falk V, Head SJ, Juni P. 2018 ESC/eacts guidelines on myocardial revascularization.Eur Heart J. 2018; 2: 87-165. doi: 10.1093 / eurheartj / ehy394Google Scholar
- 11. Biswas s, Duffy SJ, Lefkovits J, Andrianopoulos N, Brennan a, Walton a, Chan w, Noaman s, Shaw JA, Dawson L, Ajani A, Clark DJ, Freeman M, Hiew C, Oqueli E, Reid CM, Stub D. Australian trends in procedure characteristics and outcomes in patients through percutaneous coronary intervention for St-elevation myocardial infarction.Am J Cardiol. 2018; 121:279–288. doi: 10.1016 / j.amjcard.2017.10.025 CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 12. Rymer JA, Harrison RW, Dai D, Roe MT, Messenger JC, Anderson HV, Peterson ED, Wang TY. Trends in bare-metal stent use in the united states in patients Aged >/=65 Years (from the CathPCI Registry).Am J Cardiol. 2016; 118:959–966. doi: 10.1016 / j.amjcard.2016.06.061 CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 13. Morice MC, Urban P, Greene S, Schuler G, Chevalier B. dlaczego nadal Używamy stentów wieńcowych?J Am Coll Cardiol. 2013; 61:1122–1123. doi: 10.1016 / j.jacc.2012.11.049 CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 14. Сабате M, Екье A, Иньигес A, Serra A, Hernandez-Antolin P, Майнар W Вальгимигли M, Теспили M, den Хейер P, Бетенкур A, Vasquez N, Gomez-Szpital HA, Baz JAH, Martin-Justa W van Геунс AJ, Alfonso F, Бордес P, Tebaldi M, Масотти M, Silvestro A, Бэккс B, Бругалетта Z van Es HA, Серруис NAWIEWU. Everolimus-eluting stent vs stent gołego metalu w ST-segment elevation myocardial infarction( EXAMINATION): 1 year results of randomised controlled trial.Lancet. 2012; 380: 1482-1490. doi: 10.1016 / S0140-6736 (12)61223-9CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 15. Claes GR, van tienen FH, Lindsey P, Krapels IP, Helderman-van den Enden AT, Hoos MB, Barrois YE, Janssen JW, Paulussen AD, Sels JW, Kuijpers Sh, van tintelen JP, van den Berg MP, Heesen WF, Garcia-Pavia P, Perrot a, Christiaans I, Salemink S, Marcelis CL, Smeets HJ, Brunner HG, Volders PG, van den Wijngaard A. regulator serca miozyna Light Chain (MYL2) nosiciele mutacji założycielskich.Eur Heart J. 2016; 37:1815-1822. doi: 10.1093/eurheartj / ehv522CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 16. Cutlip DE, Windecker S, Mehran R, Boam A, Cohen DJ, van Es GA, Steg PG, Morel MA, Mauri L, Vranckx P, McFadden E, Lansky a, Hamon m, Krucoff MW, Serruys PW; Academic Research Consortium. Kliniczne punkty końcowe w badaniach stentu wieńcowego: przypadek znormalizowanych definicji.Krążenie. 2007; 115:2344–2351. doi: 10.1161 / circulation.106.685313 LinkGoogle Scholar
- 17. Fine J, Gray R. proporcjonalny model zagrożeń dla subdystrybucji konkurencyjnego ryzyka.Jestem Assoc. 1999; 94:496–509.CrossrefGoogle Scholar
- 18. Steinberg DH, Mishra S, Javaid a, Slottow TL, Buch AN, Roy P, Okabe T, Smith KA, Torguson R, Xue z, Pichard AD, Satler LF, Kent KM, Suddath WO, Waksman R. arteries.Am J Cardiol. 2007; 99:599–602. doi: 10.1016 / j.amjcard.2006.09.105 CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 19. Chan CY, Vlachos H, Selzer F, Mulukutla SR, Marroquin OC, Abbott DJ, Holper EM, Williams DO. Porównanie stentów uwalniających lek i nieosłoniętych metalowych w dużych tętnicach wieńcowych: wyniki z rejestru dynamicznego NHLBI.Cewnik Cardiovasc Interv. 2014; 84:24–29. doi: 10.1002 / ccd.25339crossrefmedlinegoogle Scholar
- 20. Kaiser C, Brunner-La Rocca HP, Buser PT, Bonetti PO, Osswald S, Linka a,Bernheim a, Zutter a, Zellweger M, Grize L, Pfisterer ME; Przyrostowa efektywność kosztowa stentów uwalniających lek w porównaniu ze stentem metalowym trzeciej generacji w rzeczywistym świecie: randomizowane badanie Basel stent Kosten Effektivitäts (BASKET).Lancet. 2005; 366:921–929. doi: 10.1016/S0140-6736(05)67221-2CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 21. Kaiser C, Galatius S, Erne P, Eberli F, Alber H, Rickli H, Pedrazzini G, Hornig B, Bertel O, Bonetti P, De Servi S, Brunner-La Rocca HP, Ricard I, Pfisterer M; BASKET–PROVE Study Group. Drug-eluting versus bare-metal stents in large coronary arteries.N Engl J Med. 2010; 363:2310–2319. doi: 10.1056/NEJMoa1009406CrossrefMedlineGoogle Scholar