Czy migreny i zaburzenia afektywne dwubiegunowe są powiązane?

częstość występowania wynosi zwykle od 10% do 15% w badaniach epidemiologicznych, a migrena występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn (Silberstein and Lipton, 1993). Uważa się, że zaburzenia neurochemiczne dotyczą przede wszystkim układu serotoninergicznego (Silberstein, 1994) i układu dopaminergicznego (Hargreaves i Shepheard, 1999). Leki działające na neurony lub receptory serotoninergiczne mogą wywoływać migrenowe bóle głowy, a pacjenci z migreną są bardziej wrażliwi niż inni na stymulację dopaminergiczną. W rodzinnej migrenie hemiplegicznej stwierdzono dysfunkcyjne neuronalne kanały wapniowe (Hargreaves i Shepheard, 1999).

współistniejąca migrena i zaburzenia afektywne

w dwóch badaniach (Fasmer, 2001; Fasmer and Oedegaard, 2002) przeprowadzono wywiad z 102 pacjentami, z czego 79% pacjentów w wieku od 18 do 65 lat z poważnymi zaburzeniami afektywnymi. W pierwszym badaniu przeprowadziliśmy wywiady z 62 kolejno przyjętymi pacjentami z poważnymi zaburzeniami afektywnymi i zbadaliśmy częstotliwość migreny u pacjentów z zaburzeniami jednobiegunowymi i dwubiegunowymi (Fasmer, 2001). W drugim badaniu zrekrutowaliśmy dodatkowych 40 pacjentów, a w całej grupie pacjentów (N=102) przyjrzeliśmy się bliżej charakterystyce klinicznej pacjentów z migreną niż pacjentów bez migreny (Fasmer i Oedegaard, 2001). Zastosowaliśmy wywiad kliniczny oparty na kryteriach z DSM-IV, uzupełniony o kryteria akiskala dotyczące temperamentów afektywnych (Akiskal i Akiskal, 1992; Akiskal i Mallya, 1987). Choroba afektywna dwubiegunowa I (BDI) została zdiagnozowana zgodnie z DSM-IV, podczas gdy choroba afektywna dwubiegunowa II (BDII) obejmowała pacjentów z dyskretnymi epizodami hipomanicznymi lub temperamentem afektywnym (cyklotymicznym lub hipertymicznym), oprócz epizodów dużej depresji. Zastosowaliśmy kryteria Międzynarodowego Towarzystwa Bólu Głowy (1988) do diagnozowania migreny.

w obu badaniach stwierdzono, że migrena jest częstym współistniejącym zaburzeniem u pacjentów z jednobiegunowym zaburzeniem depresyjnym lub BD, dotykającym około połowy pacjentów w każdej grupie. Jednak większość pacjentów, z którymi rozmawialiśmy, nie przedstawiała migrenowych bólów głowy jako wyraźnej skargi, a często historia migreny nie była odnotowana w dokumentacji szpitalnej. Najciekawszym odkryciem była istotna różnica pomiędzy pacjentami z BDI i BDII, przy czym migrena była wyraźnie bardziej rozpowszechniona w grupie BDII niż w grupie BDI. W naszym drugim badaniu 82% pacjentów z BDII miało migrenę, w porównaniu do 27% pacjentów z BDI (rysunek). Istnieje wiele dowodów, w tym naszych własnych, wskazujących, że pacjenci z BDI i BDII reprezentują dwa różne stany nosologiczne (Coryell, 1996). Nasze wyniki są podobne do wyników Endicotta (1989), który stwierdził, wśród pacjentów z poważnymi zaburzeniami afektywnymi, najwyższą częstość występowania migreny (51%) u pacjentów o cechach podobnych do pacjentów z BDII zdefiniowanych w niniejszym badaniu.

najbardziej godnymi uwagi odkryciami dotyczącymi cech klinicznych było to, że u pacjentów z migreną częściej występowały temperamenty afektywne (47% w porównaniu z 22% u pacjentów bez migreny) oraz większa liczba zaburzeń lękowych. Częściej występowały u nich zaburzenia paniczne (51% w porównaniu z 24%) i agorafobia (58% w porównaniu z 27%) niż u pacjentów bez migreny. Objawy podczas epizodów depresyjnych były podobne, z tym wyjątkiem, że pacjenci z migreną zgłaszali drażliwość i podejrzliwość ze zwiększoną częstością.

w dwóch badaniach epidemiologicznych, jeden z Zurychu, Szwajcaria, (Merikangas et al., 1990) i jeden z Detroit (Breslau and Davis, 1992), stwierdzono wyraźny związek między migreną a poważnymi zaburzeniami afektywnymi (Breslau et al., 1994). W badaniu w Zurychu U osób z migreną stwierdzono trzykrotne zwiększenie rocznej częstości występowania zaburzeń o spektrum dwubiegunowym (9% w porównaniu z 3%), niesłychany wzrost epizodów maniakalnych i dwukrotne zwiększenie częstości występowania dużej depresji (15% w porównaniu z 7%).

chociaż tych wyników nie można bezpośrednio porównać do naszych, pokazują one, że skojarzenie migreny i zaburzeń afektywnych znajduje się nie tylko w tak wybranej grupie, jaką badaliśmy. W tych badaniach epidemiologicznych u osób z migreną również zwiększono częstość występowania zaburzeń lękowych. W badaniu Breslau i Davisa (1992) częstość została podwojona w porównaniu do osób bez migreny, a związek był szczególnie silny w przypadku zaburzeń panicznych, z sześciokrotnym wzrostem. W przeciwieństwie do tych wyników u pacjentów z zaburzeniami afektywnymi, badanie pacjentów ze schizofrenią nie wykazało zwiększonej częstości migreny (Kuritzky i wsp ., 1999).

w naszym drugim badaniu wiek wystąpienia pierwszego zaburzenia lękowego (najczęściej specyficznej fobii) u pacjentów z migreną wynosił 15 lat. Było to wcześniej niż początek migreny (21 lat), który ponownie był wcześniejszy niż początek pierwszego epizodu depresyjnego (26 lat). Pierwszy epizod hipomaniczny wystąpił w wieku 28 lat (rysunek). Te chronologiczne relacje są zgodne z wcześniejszymi badaniami. Wysoka częstość występowania zaburzeń lękowych u pacjentów z poważnymi zaburzeniami afektywnymi i współistniejącą migreną potwierdza hipotezę, że istnieje związek zespołowy między migreną, lękiem i depresją(merikangas et al., 1990). Dodajmy, że cechy dwubiegunowe powinny być włączone jako część tego zespołu, a być może obecność migreny może być wykorzystana do wyznaczenia odrębnej podgrupy głównych zaburzeń afektywnych.

rozważania dotyczące leczenia obu zaburzeń

zgodnie z naszą wiedzą nie ma badań, które konkretnie badały odpowiedzi na leczenie farmakologiczne u pacjentów z poważnymi zaburzeniami afektywnymi i współistniejącą migreną. Wytyczne dotyczące leczenia farmakologicznego muszą zatem opierać się na danych z literatury neurologicznej w połączeniu z danymi z leczenia dużych zaburzeń depresyjnych, BDII i zaburzeń panicznych.

jeśli chodzi o leki przeciwdepresyjne, amitryptylina (Elavil, Endep) jest lekiem, który najlepiej badano w profilaktycznym leczeniu migreny i wykazano, że zmniejsza częstotliwość ataków o 40%. Efekt ten wydaje się być niezwiązany z jego wpływem na depresję (Ramadan et al., 1997). Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny są mniej skuteczne niż amitryptylina lub propanolol (Inderal) (Silberstein, 1998).

w badaniach otwartych wykazano, że lit jest przydatny u niektórych pacjentów z migreną (Medina i Diamond, 1981), jednak inni zgłaszali nasilenie migreny po zastosowaniu litu (Peatfield i Rose, 1981). Karbamazepina (Tegretol) wydaje się nie mieć żadnego wpływu u pacjentów z migreną (Post i Silberstein, 1994).

kilka badań, zarówno otwartych, jak i kontrolowanych, wykazało, że walproinian (Depaken) ma działanie profilaktyczne w migrenie, zmniejszając liczbę napadów, czas trwania bólu głowy i intensywność bólu (Silberstein, 1996). Walproinian ma zatem wpływ na trzy główne grupy objawów u pacjentów z migreną i współistniejącymi zaburzeniami afektywnymi: bóle głowy, niestabilność nastroju i ataki paniki (Freeman et al., 2002).

w ostrym leczeniu migreny zwykle stosuje się tryptany, które wywierają działanie poprzez połączenie zwężenia naczyń i zmniejszonego uwalniania mediatorów zapalnych (Blier and Bergeron, 1995). Najstarszym i najlepiej zbadanym jest sumatryptan (Imitrex). Chociaż sumatryptan najwyraźniej ma ograniczoną zdolność do przenikania przez barierę krew-mózg(Millson et al., 2000), został uwikłany w Zdarzenia niepożądane przypominające zespół serotoninowy, w połączeniu z działającymi ośrodkowo lekami serotoninergicznymi. Jednak liczba zgłoszonych przypadków jest niewielka i większość pacjentów wydaje się tolerować tę kombinację bez problemów (Gardner and Lynd, 1998).

teoretycznie możliwe jest, że ryzyko choroby depresyjnej może zostać zwiększone przez zastosowanie tryptanów, zwłaszcza tych nowszych, które mają zwiększoną lipofilność, ale nie można tego potwierdzić w niedawnym badaniu dotyczącym wskaźników konsultacyjnych w ogólnej praktyce (Millson et al., 2000).

potwierdzenie

badania te zostały wsparte finansowo przez spuściznę Gerdy Meyer Nyquist Gulbrandson i Gerdta Meyera Nyquista.

Akiskal HS, Akiskal K (1992), temperamenty cyklotymiczne, hipertymiczne i depresyjne jako warianty podafektywne zaburzeń nastroju. In: American Psychiatric Press Review of Psychiatry, Vol. 11, Tasman a, Riba MB, eds. Washington, D. C.: American Psychiatric Press, pp43-62.

Akiskal HS, Mallya G (1987), Criteria for the „soft” bipolar spectrum: treatment implications. Psychopharmacol Bull 23(1):68-73.

Aurora SK, Welch KM (2000), migrena: imaging the aura. Curr Opin Neurol 13(3):273-276.

Blier P, Bergeron R (1995), bezpieczeństwo jednoczesnego stosowania sumatryptanu i leków przeciwdepresyjnych. J Clin Psychopharmacol 15(2): 106-109.

Breslau N, Davis GC (1992), migrena, major depression and panic disorder: a prospektywne badanie epidemiologiczne młodych dorosłych. Cephalalgia 12 (2):85-90 .

Breslau N, Merikangas K, Bowden CL (1994), Comorbidity of migrena and major afective disorders. Neurologia 44(10 suppl 7): S17-S22.

Coryell W (1996), Bipolar II disorder: a progress report. J. J. Disord 41(3):159-162.

Davidoff RA (1995), migrena: manifestacje, patogeneza i postępowanie. Philadelphia: F. A. Davis.

Endicott NA (1989), Psychofizjological correlates of 'bipolarity.”J. Disord 17(1):47-56.

Fasmer OB (2001), częstość występowania migreny u pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi i jednobiegunowymi. Cephalalgia 21 (9): 894-899.

Fasmer OB, Oedegaard KJ (2001), charakterystyka kliniczna pacjentów z poważnymi zaburzeniami afektywnymi i współistniejącą migreną. World Journal of Biological Psychiatry 2 (3): 149-155.

Freeman MP, Freeman SA, McElroy SL (2002), the comorbidity of bipolar and anxiety disorders: prevalence, psychobiology, and treatment issues. J. P. Disord 68(1):1-23.

Gardner DM, Lynd LD (1998), sumatryptan przeciwwskazania i zespół serotoninowy. Ann Pharmacother 32 (1): 33-38.

Hargreaves RJ, Shepheard SL (1999), Pathophysiology of migrena-new insights. Can J Neurol Sci 26 (suppl 3): S12-S19.

International Headache Society, Headache Classification Committee (1988), Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia 8 (suppl 7): 1-96.

Kuritzky a, Mazeh D, Levi a (1999), ból głowy u chorych na schizofrenię: badanie kontrolowane. Cephalalgia 19 (8): 725-727 .

Medina JL, Diamond S (1981), cykliczna migrena. Arch Neurol 38 (6): 343-344.

Merikangas KR, Angst J, Isler H (1990), migrena i Psychopatologia. Wyniki badania kohortowego młodych dorosłych z Zurychu. Arch Gen Psychiatry 47 (9): 849-853.

Millson D, Frischer m, Croft P, Goadsby PJ (2000), are triptans with enhanced lipofilcity used for the acute treatment of migrena associated with an increased consulting rate for depressive illness? Cephalalgia 20 (8): 732-737.

Peatfield RC, Rose FC (1981), zaostrzenie migreny przez leczenie litem. 21(4):140-142.

Post RM, Silberstein SD (1994), wspólne mechanizmy w chorobie afektywnej, epilepsji i migrenie. Neurologia 44(10 suppl 7): S37-S47.

Ramadan NM, Schultz LL, Gilkey SJ (1997), leki profilaktyczne migreny: dowód skuteczności, wykorzystania i kosztów. Cephalalgia 17 (2): 73-80.

Silberstein SD (1994), serotonina (5-HT) i migrena. 34(7): 408-417.

Silberstein SD (1996), Divalproex sodium in headache: literature review and clinical guidelines. 36 (9): 547-555.