długoterminowe wyniki plikacji przeponowej u dorosłych z jednostronnym porażeniem przepony

w tym długoterminowym badaniu obserwacyjnym oceniliśmy średnio 5,4 (4-7) lat Wynik plikacji przepony u dorosłych z objawowym jednostronnym porażeniem przepony. Odkryliśmy, że plikacja przeponowa do jednostronnego paraliżu przeponowego ponownie rozszerza atelektatyczne płuca, poprawia objawy oddechowe i trawienne oraz jakość życia w długim okresie.

objawowe jednostronne porażenie przepony u dorosłych pacjentów jest niezbyt częstym, ale poważnym problemem klinicznym. Rozpoznanie paraliżu przepony sugeruje się, gdy RTG klatki piersiowej wykazuje podwyższony diafgram i jest potwierdzone przez fluoroskopię, ultrasonografię, spiralną tomografię komputerową, MRI klatki piersiowej, a najbardziej definitywnie przez stymulację elektromiogramem (EMG). W diagnostyce różnicowej stosuje się spiralną tomografię komputerową w celu wyeliminowania szczególnie nowotworów klatki piersiowej, a bronchoskopię fiberoptyczną w celu określenia patologii dooskrzelowych z powodu niedrożności. Szczególnie wieloskładnikowa tomografia komputerowa jest cennym narzędziem do oceny obszaru subdiafragmatycznego oraz pęknięcia przepony i / lub przepukliny związanej z postraumatycznym porażeniem przepony . Rozpoznanie jednostronnego porażenia przepony może być pominięte u starszych pacjentów i pooperacyjnych. Co więcej, diagnoza jest często opóźniona, chyba że następuje po urazie lub operacji kardiochirurgicznej. Obecnie ultradźwiękowa ocena funkcji przepony jest metodą wrażliwą, bezpieczną i nieinwazyjną bez narażenia na promieniowanie i zastąpiła zastosowanie radioskopii i EMG . Etiologia porażenia przepony jest zwykle definiowana na podstawie historii i poprzedniego zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej pacjentów.

przed zabiegiem chirurgicznym konieczna jest dokładna ocena choroby w celu odróżnienia innych możliwych przyczyn, które mogą prowadzić do objawów ze strony układu oddechowego. Po rozpoznaniu paraliżu przepony wskazane jest leczenie chirurgiczne po wykluczeniu paranchymalnej choroby płuc, przewlekłej niewydolności serca i etiologii nowotworowej; i jeśli objawy płucne nadal utrzymują się pomimo leczenia infekcji płuc, fizykoterapii i kontroli masy ciała. Pacjenci powinni być odpowiednio dobierani do operacji plikacyjnych, aby zapobiec niepotrzebnym operacjom. Duszność wysiłkowa wystarczająco ciężka, aby zaburzyć prostą codzienną aktywność jest najczęstszym wskazaniem do zabiegu.(1) jednak czas operacji jest nadal dyskutowane. Niektórzy autorzy zalecają plikację po okresie 3-6 miesięcy, podczas gdy inni zalecają dłuższy okres oczekiwania przewidujący potencjalny spontaniczny powrót do zdrowia, zwłaszcza w paraliżu przepony spowodowanym operacją serca . Summerhill et al. stwierdzono, że u 11 z 16 pacjentów (69%) doszło do czynnościowego wyleczenia z paraliżu przeponowego, a czas samoistnego wyleczenia wynosił od 5 do 25 miesięcy (średnio 14,9 ± 6,1 miesiąca) . Mouroux et al. zaleca się odczekać 18-24 miesiące przed operacją plikacji na paraliż przepony i ewentrację, która nie jest obiektywnym kryterium .

średni czas do plikacji w naszej serii wynosił 32,9 miesiąca. Ten stosunkowo długi czas był spowodowany późną diagnozą i opóźnionym skierowaniem większości pacjentów do naszej kliniki, a nie długim okresem oczekiwania na operację.

zgodnie z naszym doświadczeniem klinicznym okres oczekiwania powinien wynosić co najmniej 12 miesięcy w zależności od etiologii paraliżu.

Plikacja poprzez torakotomię standardową jest najczęściej stosowaną techniką chirurgiczną w paraliżu przepony. Niesie ze sobą niską zachorowalność i brak śmiertelności. Graham et al. leczono 17 pacjentów za pomocą torakotomii i wykazano, że poprawa funkcjonalna występowała nawet podczas długotrwałej obserwacji . Higgs i in. odnotowano również, że plikacja przeponowa jest skutecznym leczeniem długotrwałego jednostronnego paraliżu przeponowego i wykazała poprawę wyników spirometrii w okresie długoterminowym do 14 lat . Podobne wyniki zgłaszali również Ribet i Linder .

technika chirurgiczna preferowana w obecnym badaniu ma kilka zalet. Sparaliżowana przepona jest prawie zawsze cienka, dlatego trudno uniknąć uszkodzenia narządów jamy brzusznej tuż poniżej tej cienkiej struktury. Ta technika chirurgiczna daje również ekstrawagancję i napięcie przepony, silnie zszywając najniższą granicę zwiotczałej przepony. Standardowa torakotomia umożliwia chirurgowi całkowitą kontrolę przepony poprzez dotykanie i czucie. Po nacięciu przepony i zbadaniu podstawowych narządów procedura szycia staje się łatwiejsza dzięki zaciśniętej przeponie. Silne i napięte plikowanie sparaliżowanej przepony jest najważniejszym czynnikiem zapewniającym korzystny długoterminowy wynik chirurgiczny. Nasze doświadczenie pokazało, że jedynym ograniczeniem tej techniki jest długi czas drenażu serosanguinous i usunięcie rurki w klatce piersiowej średnio w dniu 3 (2-9). Sytuacja ta może być spowodowana urazem spowodowanym nacięciem przepony i zaburzeniami krążenia limfatycznego. Obszar nacięcia przepony powinien być jałowy bez neuronów, które mogą być łatwo rozpoznawane z najcieńszą strukturą zanikową.

plikacja przeponowa za pomocą wideo-asissted thoracoskopic surgery (VATS) została zgłoszona przez Freeman et al. w badaniu, które wykazało, że wszyscy pacjenci, którzy przeszli plikację hemidiaphragm przez kadzie, poprawili duszność i wartości spirometryczne w długim okresie. Jednak nadal istnieją ograniczone dane na temat zalet i wad techniki VATS. W niniejszym badaniu nie wykonywaliśmy plikacji z kadziami. Nasze ostatnie doświadczenia z kadziami wskazywały na trudność uzyskania odpowiednio napiętej membrany techniką KADZIOWĄ. Z drugiej strony, membrana nie może być nadmiernie dokręcona, ponieważ powstrzyma to dolną ścianę klatki piersiowej przed rozszerzaniem się, aby zapobiec ograniczeniu wdechu.

częstość występowania zaburzeń nerwu przeponowego u dorosłych po przeszczepie tętnicy wieńcowej przez pass wynosi 10% do 60%. Katz et al. wykazały, że 80% pacjentów spontanicznie odzyskane w ciągu 1 roku . Jednak Kuniyoshi et al. zasugerował, że jednym ze wskazań plikacji u pacjentów z paraliżem przepony spowodowanym operacją tętnicy wieńcowej metodą pass trudno jest oderwać się od wentylacji mechanicznej . Kuniyoshi et al. odnotowano również, że plikacja jest skuteczną i bezpieczną techniką paraliżu przepony z powodu otwartej operacji serca u dorosłych, jak u dzieci . W naszym badaniu plikację wykonano u 3 chorych z paraliżem przepony spowodowanym operacją tętnicy wieńcowej metodą pass. U tych 3 pacjentów tętnica sutkowa wewnętrzna została użyta przez operację pass, a czas trwania duszności wynosił ponad 15 miesięcy.

porażenie przeponowe po tętnicy wieńcowej przez przeszczepienie pass u dorosłych pacjentów jest powszechnie przypisywane do miejscowego chłodzenia . Obecnie nie stosuje się jednak chłodzenia miejscowego, co zmniejszyło częstotliwość paraliżu przepony. Jedną z możliwych przyczyn paraliżu przeponowego po przeszczepieniu tętnicy wieńcowej przez przeszczepienie pass jest przecięcie tętnicy sutkowej wewnętrznej. Wykazano, że nerw przeponowy przecina tętnicę sutkową wewnętrzną w przedniej ścianie klatki piersiowej u 54% pacjentów i w tylnej ścianie klatki piersiowej u 14% pacjentów . Ponadto tętnica perikardiofreniczna wywodzi się z tętnicy sutkowej wewnętrznej w 89% przypadków . W przypadku uszkodzenia termicznego tętnicy sutkowej wewnętrznej przez elektroknife nerw przeponowy może stać się niedokrwienny. Oprócz techniki chirurgicznej, cukrzyca i starszy wiek zostały uznane za potencjalne czynniki ryzyka paraliżu przepony .

w niniejszym badaniu wykorzystano skalę duszności MRC/ATS do oceny subiektywnego wpływu plikacji przepony na objawy. Wynik duszności został po raz pierwszy użyty do oceny duszności przez Higgsa i wsp. MRC i ATS systemy oceny duszności są obecnie najczęściej stosowanymi narzędziami oceny duszności . Systemy te opierają się na ocenie pozornej duszności za pomocą 5 różnych stwierdzeń ciężkości. Podczas gdy Simansky et al. używane ATS duszność scoring system, Freeman et al. stosowany system MRC; i oba badania wykazały, że duszność poprawiła się w długim okresie po operacji plikacji i większość pacjentów wróciła do pracy . Versteegh et al. przeprowadzono torakotomię boczną u 15 pacjentów z jednostronnym porażeniem przepony i stwierdzono, że wszyscy pacjenci wykazali subiektywną i obiektywną poprawę . Zastosowano jednak wyjściowy wskaźnik duszności w okresie przedoperacyjnym oraz duszność przejściową w okresie pooperacyjnym opisaną przez Witka i Mahlera . Wskaźniki te oceniają wielkość upośledzenia czynnościowego dla zadania wywołującego duszność i wielkość wysiłku związanego z tym zadaniem. Ale te indeksy nie są łatwe do zrozumienia, a ich zastosowanie jest trudniejsze, dlatego nie są praktyczne w użyciu w rutynie.

jeden pacjent z naszej serii zmarł w 60.dniu pooperacyjnym z powodu posocznicy i niewydolności wielonarządowej w wyniku zapalenia płuc po długotrwałej entubacji. Ten pacjent miał umiarkowaną przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, a wskaźnik masy ciała wynosił 30 m2 / kg. Paraliż przepony pacjenci z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc i otyłością mają wysokie ryzyko zachorowalności i śmiertelności. Doświadczenie to nauczyło nas, że plikacji nie wolno stosować u pacjentów z frakcją wyrzutową poniżej 40, u pacjentów z umiarkowaną lub ciężką przewlekłą obturacyjną chorobą płuc oraz u pacjentów ze wskaźnikiem masy ciała 30 m2/kg lub wyższym. Mimo że u tych pacjentów przeprowadzono zabieg plikacji, należy zastosować długotrwałe intensywne leczenie rozszerzające oskrzela i fizjoterapię oddychania, a pacjentów należy zachęcać do utraty wagi. Versteegh et al. zgłoszono 3 zgony przedoperacyjne wśród 22 pacjentów poddanych plikacji. Zgony były spowodowane zawałem serca, masywną zatorowością płucną, niewydolnością nerek i niewydolnością prawego serca . Pathak i Page zgłosili uszkodzenie śledziony spowodowane plikacją, dla której zasugerowali nacięcie przepony w celu kontroli pod spodem tkanek . Phadnis et al. zgłoszony zespół ciasnoty jamy brzusznej po operacji prawej plikacji . Spekulują, że u ich pacjentki zespół ciasnoty jamy brzusznej rozwija się w wyniku przesunięcia w dół wątroby i zmniejszenia objętości wewnątrzbrzusznej. Śmiertelność związana z zabiegiem chirurgicznym nie została jeszcze zgłoszona.