Diagnosis and management of ovarian vein thrombosis in a healthy individual: a case report and a literature review

dyskusja

Austin opisał pierwszy znany przypadek OVT po porodzie w 1956 roku 2. OVT może wystąpić w wielu kontekstach klinicznych, ale najczęściej występuje do 4 tygodni po porodzie 3. Dziewięćdziesiąt procent przypadków zaobserwowano w ciągu pierwszych 10 dni 4. OVT jest również znane jako związane z operacjami miednicy w przypadku nowotworów 5-7. Retrospektywne badanie przeprowadzone w Mayo Clinic objęło około 40 pacjentów z OVT i wykazało, że 34% przypadków OVT było związanych z nowotworami złośliwymi, 23% Z PID i 20% z operacjami miednicy 8.

idiopatyczne OVT wyklucza takie stany jak poporodowe, nowotwory złośliwe, PID, niedawne operacje i wszelkie inne czynniki ryzyka predysponujące do stanu nadkrzepliwości. Do tej pory odnotowano tylko dziewięć przypadków idiopatycznego OVT.

po dalszym przeglądzie zgłoszonych przypadków trzech pacjentów wydawało się mieć czynniki ryzyka, takie jak niedawna ciąża, doustne stosowanie tabletek antykoncepcyjnych i niedawne zapalenie narządów miednicy mniejszej, a następnie operacja. W jednym przypadku 29‐letnia kobieta była na niskich dawkach estrogenów-progesteronu pigułki kombinowane przez 2 miesiące przed diagnozą OVT. W innym przypadku, 3 tygodnie przed rozpoznaniem OVT, pacjent przeszedł obustronną laparoskopową salpingektomię z powodu zapalenia narządów miednicy mniejszej. W trzecim przypadku pacjentka urodziła dziecko na krótko przed OVT.

częstość występowania OVT jest większa w prawej żyle jajnika, 70-90% przypadków występuje po prawej stronie, natomiast 11-14% jest obustronne 9. Wynika to prawdopodobnie z dłuższej długości i braku właściwych zaworów po prawej stronie. W okresie poporodowym uważa się, że OVT jest wynikiem fizjologicznej dekstrorotacji macicy i kompresji prawej żyły jajnikowej i żyły głównej dolnej (IVC) 5. Etiologia jest podobna do innych zdarzeń zakrzepowych. Uważa się, że w okresie poporodowym OVT jest wynikiem zastoju żylnego i zwiększonego krążenia czynników krzepnięcia 7.

objawy mogą być niespecyficzne i obejmują ból miednicy, gorączkę i masę brzucha (co obserwowano tylko w jednym z ośmiu zgłoszonych przypadków). OVT zwykle znajduje się podczas szukania innych przyczyn bólu brzucha w dolnym kwadrancie 10-13.

diagnoza wymaga bardzo wysokiego wskaźnika podejrzenia ze względu na jego rzadkość i niespecyficzne przedstawienie. Diagnostyka różnicowa może być dowolny z warunków powodujących ból w podbrzuszu. Badania obrazowe są ważne dla ustalenia diagnozy. Ultradźwięki to wstępne badanie obrazowe z wyboru, ponieważ jest niedrogie, wolne od promieniowania i nie wymaga kontrastu. Jego minusem jest to, że ma czułość tylko 56%, jest zależna od operatora, a wizualizacja może być ograniczona przez nałożenie gazu jelita 14. CT z kontrastem dożylnym jest lepszy i ma 100% czułości i 99% swoistości. Rezonans magnetyczny (MRI) ma 92% czułości i 100% swoistości, ale jest bardziej kosztowne w porównaniu z CT 5, 11-13, 15.

powikłania, choć rzadkie, mogą być śmiertelne i obejmują septyczne zakrzepowe zapalenie żył, rozszerzenie skrzepliny do IVC i zatorowość płucną (PE). Częstość występowania PE wynosi około 25% u nieleczonych pacjentów z OVT, a śmiertelność około 4% 2.

podstawą leczenia jest leczenie przeciwzakrzepowe. Tradycyjnie stosowano heparynę i warfarynę. Do chwili obecnej nie ma danych potwierdzających stosowanie nowych doustnych leków przeciwzakrzepowych (noacs) w OVT. Noac mają przewagę nad tradycyjną warfaryną i heparyną. Jednak doświadczenie kliniczne z tymi lekami w rzadkiej zakrzepicy nie zostało w pełni zbadane i będzie wymagało dalszych badań. Kilka przypadków i niewielka grupa pacjentów wykazały dobrą skuteczność i bezpieczeństwo stosowania u pacjentów z zakrzepicą żył wrotnych i zakrzepicą żył mózgowych. Wyniki te są obiecujące i mogą potencjalnie rozszerzyć zastosowanie Noac w innych rzadkich typach zakrzepicy. Jednak w przyszłości uzasadnione są bardziej perspektywiczne i większe badania.

Niektórzy twierdzą, że przypadkowo znalezione OVT związane z operacją nie może wymagać antykoagulacji, chyba że zauważono powikłania 16. Większość ekspertów uważa, że rzadko występująca zakrzepica powinna być traktowana jak zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych (DVT). Zastosowanie wytycznych dotyczących zakrzepicy żył głębokich uznaje się za uzasadnione, ponieważ wyniki są porównywalne 8, 17. Nie ma ostatecznych wytycznych dotyczących czasu trwania leczenia przeciwzakrzepowego. Niektóre przypadki sugerują powtarzanie obrazowania po 40 lub 60 dniach i zatrzymanie działania przeciwzakrzepowego, jeśli ustąpienie skrzepliny lub zwapnienia zostanie odnotowane podczas obserwacji obrazowania.

antybiotyki są stosowane jako empiryczne leczenie zapalenia błony śluzowej macicy w okresie poporodowym, gdy OVT wykazuje gorączkę i ból brzucha 3, 18.

nie zaleca się rutynowych badań przesiewowych w kierunku utajonego nowotworu złośliwego, ponieważ częstość występowania utajonego raka jest mała u pacjentów z pierwszym epizodem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE) 19. Przegląd systematyczny Cochrane w 2015 r.stwierdził, że nie ma dowodów na korzyść przeżycia w badaniach przesiewowych w kierunku raka po pierwszym epizodzie nieprowokowanej żylnej żylnej choroby 20. Zaleca się przeprowadzenie dokładnego wywiadu i badania fizykalnego, po którym następuje obrazowanie specyficzne dla pacjenta. Rutynowe nadkrzepliwe badanie może nie być konieczne, ale wszystkie zgłaszane przypadki idiopatycznego OVT przeszły badanie z wynikiem negatywnym.

u naszego pacjenta zdiagnozowano idiopatyczny OVT, ponieważ nie stwierdzono żadnego z powyższych czynników predysponujących do OVT. Początkowo przyjmowała heparynę o niskiej masie cząsteczkowej, a później przeszła na doustne leczenie warfaryną. Ból brzucha pacjent ustąpił wkrótce po rozpoczęciu antykoagulacji i została wypisana z instrukcją kontynuacji Hematologii i planem powtórzenia obrazowania w ciągu 3 miesięcy, aby określić potrzebę kontynuowania antykoagulacji.