Erythrasma

czy jesteś pewien diagnozy?

charakterystyczne wyniki badania fizykalnego

łupież rumieniowy jest powierzchowną infekcją skórną charakteryzującą się czerwono-brązowym, zmarszczkami, prawdopodobnie łupież, prawdopodobnie świądem, dobrze odgraniczonymi płytkami w obszarach zginania, w tym międzygwiezdnym (najczęstsza forma), pachowym, pachwinowym, międzygwiezdnym i fałdami podżuchwowymi. Zmiany często zaczynają się jako różowe lub czerwone (Rysunek 1) i z czasem rozwijają się brązowe przebarwienia. Wariant nummular lub disciform można zobaczyć poza fałdy zginania, na ogół w ustawieniu cukrzycy lub niedoboru odporności. Ta forma może klinicznie symulować łupież rotunda lub parapsoriasis.

Rysunek 1.

oczekiwane wyniki badań diagnostycznych

Erythrasma jest powszechnie mylona z zakażeniami grzybiczymi. Potwierdzenie diagnozy można szybko osiągnąć za pomocą lampy drewnianej, która demonstruje charakterystyczną fluorescencję „koralowej Czerwieni”. Fałszywie ujemny wynik badania lampy Wooda może być spowodowany usunięciem koproporfiryny III pochodzącej z bakterii. zapytaj pacjenta, czy wziął prysznic w ciągu 12 godzin przed wizytą. Nie należy przecierać obszaru alkoholem przed badaniem lampy Woods. Gramowa plama skali ujawni gram dodatnie pręciki nitkowate. Bezpośrednie badanie KOH jest pomocne w wykluczeniu dermatofitozy.

biopsja skóry może być przydatna, jeśli diagnoza jest niejasna, chociaż identyfikacja włókien i prętów w warstwie rogowej za pomocą hematoksyliny i eozyny (H&E) barwienie może czasami być trudne (ryc. 2, ryc. 3) łupież rumieniowy jest często uważany za mikroskopowo „niewidzialną dermatozę”, ponieważ naskórek i skóra właściwa mogą wyglądać normalnie na rutynowej histologii. Specjalne plamy, takie jak okresowe acid-Schiff (PAS) i Giemsa mogą pomóc w wizualizacji.

Rysunek 2.

Rysunek 3.

hodowla bakterii jest rzadko uzasadniona, ale może być przeprowadzona w zmodyfikowanym pożywce do hodowli tkankowej 199.

potwierdzenie diagnozy

diagnostyka różnicowa obejmuje następujące:

w przypadku zajścia międzygwiezdnego

– alergiczne lub drażniące kontaktowe zapalenie skóry: rumieniowe, potencjalnie pęcherzykowe (w postaci ostrej), potencjalnie łuszczące się i pęknięte płytki. Dystrybucja i konfiguracja są kluczem do diagnozy, jak kontaktowe zapalenie skóry jest spowodowane przez niektórych zewnętrznych czynników obrażających.

–łuszczyca Odwrócona: Różowa do czerwonej, często minimalnie skalująca się, potencjalnie bardzo świądliwa, blaszki obejmujące fałdy ciała. Częściej u otyłych pacjentów.

-Tinea cruris: pierścieniowe, różowo-czerwone blaszki rozszerzające/posuwające się z dala od genitokruralnego fałdu przyśrodkowego uda; pozytywne badanie KOH z hyphae.

–kandydoza: jasne płytki rumieniowe i grudki ze zmianą satelitarną i pozytywnym badaniem KOH wykazującym pseudohyfy i pąki.

Dla zaangażowania międzygatunkowego

–grzybica: skalowanie, macerowane w rozszczepieniach palców; możliwe zmiany pęcherzowe; pozytywne badanie KOH z hyphae

– zakażenia sieciowe palców u stóp: wilgotna, potencjalnie Zielona maceracja w rozszczepieniach palców sięgających do grzbietowych lub podeszwowych części palców lub stopy.

badania mikrobiologiczne dla odpowiedniej terapii przeciwdrobnoustrojowej.

kto jest zagrożony rozwojem tej choroby?

–pacjenci z cukrzycą: zaleca się, aby pacjenci z nawracającym łupież rumieniowy byli badani pod kątem cukrzycy.

–pacjenci otyli

–pacjenci w podeszłym wieku

–pacjenci z obniżoną odpornością

–sportowcy

–pacjenci z nadmierną potliwością

–pacjenci ze słabą higeiną

–pacjenci żyjący w wilgotnym, wilgotnym środowisku

jaka jest przyczyna choroby?

etiologia

Patofizjologia

Erythrasma jest spowodowana przez Corynebacterium minutissimum, gram-dodatni, katalazo-dodatni aerob, który jest uważany za część normalnej flory skóry. Lokalne zmiany środowiskowe, takie jak zwiększone ciepło lub okluzja, stymulują C minutissimum do proliferacji w górnych poziomach warstwy rogowej. Proliferacja stymuluje pogrubienie warstwy rogowej, w której bakterie wkładają się wewnątrzkomórkowo poprzez degradację keratyny.

implikacje ogólnoustrojowe i powikłania

łupież rumieniowy jest zazwyczaj infekcją skórną nie zagrażającą życiu. Nawracające infekcje mogą wskazywać na współistniejące cukrzycowe zapalenie mellitis.

należy wykluczyć równoczesne zakażenia corynebacterium, takie jak trichomycosis axillaris (wywoływane przez C tenuis) i keratoliza wgnieciona (Micrococcus sedentarius).

zaburzenie bariery spowodowane trwającym łupież rumieniowy może narazić pacjenta na ryzyko współistniejących zakażeń bakteryjnych i grzybiczych. Istnieje kilka doniesień w literaturze o zakażeniach łupieżu rumieniowego u gospodarzy z obniżoną odpornością, powodujących zapalenie tkanki łącznej, posocznicę, odmiedniczkowe zapalenie nerek i zapalenie wsierdzia.

Treatment Options

–MEDICAL

Topical

–Clindamycin 1% solution or lotion

–Ketoconazole 2% cream or foam

–Oxiconazole cream

–Miconazole cream/lotion

–Clotrimazole cream

–Econazole cream

–Whitfield’s ointment (salicylic acid + benzoic acid)

–Fusidic acid 2%

Systemic

–Erythromycin

–Clarithromycin

–Tetracycline

Physical

–Photodynamic therapy (red light)

Optimal Podejście terapeutyczne dla tej choroby

chociaż istnieją ograniczone dowody na porównanie możliwości leczenia, łupież rumieniowy na szczęście reaguje na różne terapie miejscowe i ogólnoustrojowe. Dlatego wybór leczenia zależy od stopnia choroby, tolerancji i kosztów leku.

terapia medyczna

choroba miejscowa

idealnym leczeniem choroby miejscowej jest terapia miejscowa o niskim profilu skutków ubocznych, tolerancji pacjenta i niskim ryzyku oporności bakterii. Na przykład, pianki, roztwory, lub płyny są ogólnie preferowane w stosunku do kremów i maści w obszarach międzykręgowych, podczas gdy kremy i maści mogą być lepiej tolerowane w chorobie zginania.

–azolowe leki przeciwgrzybicze

częstość jednoczesnego stosowania składników grzybiczych (zwłaszcza w przebiegu choroby międzypalcowej) i znane właściwości przeciwzapalne, jak również wcześniej wykazana skuteczność azolowych leków przeciwgrzybiczych sprawiają, że ta klasa leczenia jest porównywalna z leczeniem pierwszego rzutu do klindamycyny.

ketokonazol, mikonazol, oksykonazol i ekonazol mają podobną skuteczność. Stosowanie dwa razy dziennie przez 2 do 3 tygodni. Oksykonazol wykazał skuteczność podczas podawania raz na dobę.

ketokonazol jest dostępny w postaci preparatu piankowego, który może być bardziej estetycznie elegancki i dlatego lepiej tolerowany przez pacjentów z chorobą międzypaliczkową lub międzypaliczkową.

– maść Whitfielda (kwas benzoesowy 6%, kwas salicylowy 3%): zgłaszano klirens przy stosowaniu dwa razy na dobę przez 2 tygodnie. Wykazano podobną skuteczność erytromycyny w leczeniu łupieżu pachowego lub pachwiny, jak w przypadku erytromycyny układowej, oraz większą skuteczność w porównaniu z tetracykliną podawaną doustnie. Podrażnienie jest częstym efektem ubocznym i tym samym ogranicza stosowanie tej terapii przez autora.

–kwas fusydowy 2%: kwas fusydowy 2% maść dwa razy na dobę przez 2 tygodnie wykazała całkowite ustąpienie łupieżu rumieniowego w literaturze. Kwas fusydowy nie jest zatwierdzony w Stanach Zjednoczonych i dlatego autor ma minimalne doświadczenie z tym lekiem.

choroba rozlana

erytromycyna jest leczeniem z wyboru w przypadku rozlanej lub rozległej łuszczycy rumieniowej, ale jest uważana za drugą linię w przypadku ograniczonej infekcji. Leczenie podaje się w dawce 250 mg 4 razy na dobę lub 500 mg dwa razy na dobę przez 7 do 14 dni (w zależności od miejsca zakażenia; zakażenie międzypaliczkowe może wymagać dłuższego przebiegu). Wybór dawkowania może zależeć od tolerancji działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego związanych ze stosowaniem erytromycyny. Pacjentów pediatrycznych należy podawać w dawce 30 do 50 mg / kg mc. / dobę, podzielonej na dwie dawki, przez 14 dni.

–erytromycyna jest silnym inhibitorem układu cytochromu P450 i dlatego jednoczesne stosowanie z innymi lekami metabolizowanymi tym szlakiem może zwiększać stężenie w surowicy. Przykłady obejmują: cyklosporynę, cyzapryd (ryzyko zaburzeń rytmu serca), karbamazepinę, digoksynę, warfarynę, alkaloid sporyszu, inhibitory reduktazy HMG CoA.

– postać estolanu może powodować żółtaczkę cholestatyczną. Erytromycyna jest przeciwwskazana u pacjentów z chorobami wątroby.

klarytromycyna: Klarytromycyna jest uważana za terapię trzeciego rzutu, ponieważ dowody skuteczności są ograniczone i niepotwierdzone. Pojedyncza dawka klarytromycyny 1GM wykazała klirens łupieżu rumieniowego w ciągu 2 tygodni. Dawkowanie u dzieci wynosi 15 mg/kg raz.

rozważania:

– ponieważ klarytromycyna należy do rodziny makrolidów wraz z erytromycyną, podobne ryzyko związane jest z jej stosowaniem.

– Poprawa profilu działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego w porównaniu z erytromycyną.

–jednoczesne podawanie pimozydu i flukonazolu może zwiększać toksyczność klarytromycyny.

–udokumentowano zwiększone ryzyko rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego.

tetracyklina jest uważana za terapię trzeciego rzutu. Tetracyklina 250 mg 4 razy dziennie przez 14 dni jest zalecane dawkowanie. Tetracyklina wykazuje podobną skuteczność jak makrolidy w leczeniu śródgałkowej łuszczycy rumieniowej, choć mniej w odniesieniu do choroby pachowej lub pachwiny. Tetracyklinę można rozważyć u pacjentów, którzy nie tolerują erytromycyny.

:

–tetracyklina jest w ciąży kategorii D.

–nie należy stosować u dzieci.

–ryzyko związane ze stosowaniem tetracykliny, które należy omówić z pacjentami, obejmuje fototoksyczność, pseudotumor cerebri, działanie przedsionkowe i toksyczne działanie na nerki.

terapia mechaniczna

terapia fotodynamiczna (światło czerwone): teoretycznie celowanie w porfiryny generowane przez bakterie w celu wywołania bakteriobójczego stresu oksydacyjnego jako sposobu leczenia łupieżu rumieniowego wydaje się prawdopodobne. Dotychczasowe dane kliniczne nie potwierdzają jednak zastosowania tej technologii w leczeniu łupieżu rumieniowego.

Postępowanie z pacjentem

pacjenci zazwyczaj reagują na leczenie w ciągu 2 do 4 tygodni.

pacjenci z chorobą oporną na leczenie, szczególnie w przestrzeniach międzypaliczkowych, mogą wymagać leczenia skojarzonego miejscowo i ogólnoustrojowo. W obu ustawienie rozległe, postępujące, lub często nawracające choroby, badania na cukrzycę lub choroby podstawowej wyniszczające jest uzasadnione. Ponieważ rozpoznanie łupieżu rumieniowego może być czasami trudne zarówno klinicznie, jak i histologicznie, a Dostawcy mogą empirycznie leczyć wyniki skórne, biopsja może być pomocna w ustawianiu przewlekłej choroby.

aby zmniejszyć ryzyko nawrotu choroby, należy poinstruować pacjentów, aby zminimalizowali kolonizację bakteryjną za pomocą środków antybakteryjnych lub żelu/płukania nadtlenkiem benzoilu. Pacjenci z nawracającymi chorobami mogą odnieść korzyści z codziennego profilaktycznego stosowania miejscowego azolowego leku przeciwgrzybiczego zamiast miejscowego klindamycyny (w celu zmniejszenia ryzyka oporności na antybiotyki).

zmniejszenie przewlekłej ekspozycji na wilgoć wtórne do nadmiernej potliwości może być przydatne w zapobieganiu chorobom. Zaleca się zmniejszenie masy ciała, jeśli jest to wskazane. Anegdotyczne dowody stosowania chlorku glinu w celu ograniczenia pocenia wykazały skuteczność w zapobieganiu nawrotom.

dokładnie osuszyć skórę po kąpieli. Odpowiednio wyczyścić odsłoniętą odzież. Ma to ogromne znaczenie w ustalaniu stopy Interdigital erythrasma jak bakterie i grzyby mogą kolonizować wilgotne obuwie. Pacjentom należy zalecić, aby pozostawili buty do całkowitego wyschnięcia przed ich założeniem. Naprzemienne noszenie stóp przez cały tydzień może również ograniczyć nawroty.

pacjentów ze stwierdzonymi niedoborami odporności należy poinformować o wysokim ryzyku nawrotu choroby, jak również o potencjalnym zaangażowaniu ogólnoustrojowym.

nietypowe scenariusze kliniczne do rozważenia w leczeniu pacjentów

w przypadku niedoboru odporności, zakażenie skóry C minutissimum może występować jako ciężkie zapalenie tkanki łącznej, guzki ropne lub ropnie. Biopsja i kultury tkanek mogą pomóc w diagnozie. Leczenie doustną erytromycyną ma charakter leczniczy. U tych pacjentów należy rozważyć miejscowe stosowanie propyloksyny.

algorytm 1

w przypadku gdy erytromycyna jest przeciwwskazana lub nie jest tolerowana, należy rozpocząć podawanie erytromycyny 250 mg doustnie 4 razy na dobę przez 14 dni

tetracykliny 250 mg doustnie 4 razy na dobę przez 14 dni.

jeśli dotyczy to obszarów międzykręgowych, zaleca się stosowanie leku miejscowego oprócz terapii układowej w następującej kolejności: klindamycyna 2% 3 razy na dobę, maść Whitfielda dwa razy na dobę lub fusidat sodu 2% maść dwa razy na dobę, z których wszystkie byłyby przez 14 dni.

sugeruje się również jednoczesne stosowanie mydła przeciwbakteryjnego.

przedstawiono minimalne informacje dotyczące stosowania miejscowych leków przeciwgrzybiczych.

jakie są dowody?

Blaise, G, Nikkels, a, Hermanns-Le, T, Nikkel-Tassoudji, N, Pierard, GE. Corynebacterium-associated skin infections (ang.). Int J Dermatol. vol. 47. 2008. 884-90 (Przeprowadzono 2-letnie, dwuośrodkowe, prospektywne badanie w celu oceny demograficznej keratolizy z pestkami, która obejmowała związek współistniejącego zakażenia łuszczycą erythrasma: 3. 7% uczestników zgłosiło łupież rumieniowy w związku z keratolizą z pestkami. Przedstawiono przegląd typowych i rzadkich prezentacji klinicznych, diagnostyki i leczenia łupieżu rumieniowego. Autorzy komentują, że nie ma odpowiednich badań opartych na dowodach wskazujących na najlepszą opcję terapeutyczną. Autorzy zalecają erytromycynę 250 mg doustnie 4 razy dziennie przez 14 dni jako leczenie z wyboru, z zaleceniem terapii miejscowych w przypadku niepowodzenia leczenia lub przeciwwskazania do terapii ogólnoustrojowej.)

„Zarządzanie skórną erythrasmą”. Narkotyki. vol. 62. 2002. 1131-41 (Omówiono wpływ na jakość życia oraz przedstawiono wytyczne dotyczące diagnostyki, leczenia i profilaktyki. Dokonano przeglądu działań niepożądanych i interakcji zarówno w leczeniu miejscowym, jak i ogólnoustrojowym. Autorzy zalecili następujący algorytm leczenia po potwierdzonym rozpoznaniu łupieżu rumieniowego za pomocą lampy Wooda lub badania mikroskopowego:

Wharton, JR, Wilson, PL, Kincannon, JM. „Erythrasma treated with single dose clarytromycin”. Arch Dermatol. vol. 134. 1998. 671-2 (W tej serii przypadków trzech pacjentów z obustronną łuszczycą pachwinową Wooda leczono pojedynczą dawką klarytromycyny 1g. jeden z trzech pacjentów zgłaszał łagodny dyskomfort żołądkowo-jelitowy. Badanie kliniczne i badanie lampy Wooda 2 tygodnie po leczeniu było niczym niezwykłym. Autorzy zasugerowali, że klarytromycyna podawana pojedynczo może być opłacalna i lepiej tolerowana. Jednakże nie wykazano jeszcze skuteczności leczenia łupieżu erythrasma międzyżebrowego.)

Cochran, RJ, Rosen, T, Landers, T. „Topical treatment for erythrasma”. Int J Dermatol. vol. 20. 1981. 562-4 (W tym małym badaniu przypadku pacjenci leczeni 2% roztworem klindamycyny 2 lub 3 razy na dobę przez 1 tydzień wykazali całkowite ustąpienie objawów. Nie odnotowano nawrotu choroby po 6 tygodniach od leczenia.)

Seville, Rh, Somerville, A. „the treatment of erythrasma in a hospital for the mental subnormal”. Br J Dermatol. vol. 82. 1970. 502-6 (W tym 7-dniowym badaniu porównawczym doustna erytromycyna była skuteczniejsza niż tetracyklina w leczeniu zmian pachwiny i pachwiny (odpowiednio 90% i 70%). Erytromycyna była tylko nieznacznie bardziej skuteczna niż tetracyklina w leczeniu choroby międzypalcowej. Miejscowa maść Whitfielda okazała się równie skuteczna jak erytromycyna i lepsza od tetracykliny.

Clayton, YM, Knight, AG. „A clinical double-blind trial of topical mikonazole and Clotrimazol against surface fungal infections and erythrasma”. Clin Exp Dermatol. vol. 1. 1976. 225-32 (W tym badaniu porównawczym sześciu pacjentów leczono mikonazolem w kremie, a pięciu klotrimazolem w kremie, oba dwa razy na dobę. U pacjentów w obu grupach po 4 tygodniach nie stwierdzono zakażenia.)

Darras-Vercambre, S, Carpentier, O, Vincent, P, Bonnevalle, a, Thomas, P. „Photodynamic action of red light for treatment of erythrasma: preliminary results”. Fotodermatol Photoimmunol Photomed. vol. 22. 2006. S. 153-6. (W tym badaniu z udziałem 13 pacjentów z łupież rumieniowy zastosowano czerwone światło (635 nm) w celu ukierunkowania porfiryn bakteryjnych jako środka do zwalczania infekcji. Całkowity klirens odnotowano tylko u 3 z 13 pacjentów po pojedynczej sesji leczenia.)

Ramelet, AA, Walker-Nasir, E. „Jedno codzienne stosowanie oksykonazolu w kremie jest wystarczające do leczenia dermatomykoz”. Dermatologica. vol. 175. 1987. S. 293-5. (W podwójnie ślepym, randomizowanym, wieloośrodkowym badaniu, codzienne stosowanie oksykonazolu w kremie było skuteczne w leczeniu łupieżu rumieniowego.)

Santos-Juanes, J, Galache, C, Martinez-Cordero, a, Curto, JR, Carrasco, MP, Ribas, A. „Cutaneous ziarniniaki caused by Corynebacterium minutissimum in an HIV-infected man”. J Eur Acad Venereol. vol. 16. 2002. 643-5 (22-letni mężczyzna zakażony HIV z czterema bolesnymi, ropnymi guzkami na kończynach dolnych. Histologia wykazała powstawanie ropnia z mieszanym naciekiem komórkowym obejmującym neutrofile, limfocyty i histiocyty. Kultura tkankowa wyizolowana Corynebacterium minutissimum. Odpowiedź na leczenie wystąpiła u pacjenta po podaniu doustnym erytromycyny.)

Halpern, AV, Heymann, WR ,Bolognia, J, Jorizzo, J, Rapini, R.”infekcje bakteryjne”. Dermatologia e-wydanie. 2008. (W tym rozdziale omówiono zakres skórnych zakażeń bakteryjnych, w tym organizmów gramatycznych i ujemnych, a także krętków. Sekcja dotycząca łupieżu rumieniowego krótko przegląda dane demograficzne, patogenezę, prezentację kliniczną, diagnostykę różnicową, sposoby diagnostyczne i możliwości leczenia. Autorzy komentują, że doustna erytromycyna przez 5 dni jest wysoce skuteczna w bardziej opornych przypadkach.)