Fusobacterium necrophorum Pharyngitis Complicated by Lemierre ’ s Syndrome
Streszczenie
informujemy o przypadku 18-letniej kobiety, która została skierowana do naszej przychodni z powodu 2-tygodniowej historii bólu gardła, wysokiej gorączki i czułości szyi, nie reagujących na 7-dniowy kurs amoksycyliny/kwasu klawulanowego. Początkowo podejrzewano mononukleozę zakaźną, ale niezwykle wysoka wartość prokalcytoniny i pogorszenie stanu klinicznego sugerowały sepsę bakteryjną, co skłoniło pacjenta do przyjęcia na nasz Oddział Chorób Wewnętrznych. Badania krwi wykazały obecność Fusobacterium necrophorum. Tomografia komputerowa wykryła ropień przy gardle, zakrzepicę prawej żyły szyjnej wewnętrznej i liczne obustronne ropnie płuc, co sugeruje rozpoznanie zespołu Lemierre ’ a. Pacjent był leczony 2-tygodniowym kursem metronidazolu i meropenemu ze stopniowym wyzdrowieniem klinicznym. Następnie została wypisana do domu z metronidazolem i amoksycyliną / kwasem klawulanowym przez 14 dni i 3-miesięcznym kursem enoksaparyny, doświadczając spokojnego powrotu do zdrowia. W niniejszej sprawie podkreśla się znaczenie uwzględnienia zespołu Lemierre ’ a, gdy zapalenie gardła ma ciężki i nietypowy przebieg.
1. Wprowadzenie
ostry gorączkowy ból gardła jest zwykle spowodowany wirusowym lub bakteryjnym zapaleniem gardła, które ustępuje w ciągu kilku dni bez powikłań klinicznych. Czasami przebieg kliniczny jest znacznie poważniejszy: opisujemy przypadek młodej kobiety z zagrażającą życiu posocznicą komplikującą infekcję gardła przez Fusobacterium necrophorum.
2. Opis przypadku
zdrowa 18-letnia kobieta została skierowana do naszej przychodni z powodu 2-tygodniowej historii bólu gardła, wysokiej gorączki i łagodnej tkliwości szyi. Dziesięć dni wcześniej zdiagnozowano u niej ostre zapalenie gardła i rozpoczęła 7-dniowy kurs amoksycyliny/kwasu klawulanowego (1 g bid), uzyskując jedynie częściowe złagodzenie bólu gardła. Podczas badania pacjent miał gorączkę (38,2°C); badanie palpacyjne szyi wykazało delikatne węzły chłonne w prawym przednim łańcuchu szyjnym. Migdałki były powiększone, ale nie rumieniowe; dźwięki oddechu zmniejszyły się nad prawą podstawą płuca. Badanie brzucha wykazało niewielkie powiększenie śledziony. Podejrzenie diagnostyczne było zorientowane na mononukleozę zakaźną i po pobraniu próbek krwi do badań laboratoryjnych pacjent został wypisany do domu z receptą paracetamolu. Badania laboratoryjne wykazały leukocytozę neutrofilową (liczba białych krwinek 11,56 × 109 / L, neutrofile 93%), małą liczbę płytek krwi (61,00 × 109/l) i podwyższony poziom białka C-reaktywnego (25,9 mg/dL). Testy serologiczne na EBV, CMV i HIV były negatywne. Nieoczekiwanie wysoka wartość prokalcytoniny (294 ng/mL) wzbudziła podejrzenie posocznicy bakteryjnej i spowodowała pilną hospitalizację na oddziale chorób wewnętrznych w celu diagnostyki i leczenia. Po prezentacji pacjent był czujny, miał hipotensję (ciśnienie 100/60 mmHg) i tachykardię (115 uderzeń na minutę); temperatura ciała wynosiła 38,7°C; częstość oddechów wynosiła 17, przy nasyceniu tlenem 97% w powietrzu w pomieszczeniu. Prześwietlenie klatki piersiowej wykazało słabe zmętnienie retrokardialne i wzbudziło podejrzenie zapalenia płuc. Po pobraniu dwóch zestawów posiewu krwi (tlenowego i beztlenowego) rozpoczęto empiryczne leczenie dożylnym ceftriaksonem i azytromycyną. Dwa dni później pacjent był nadal gorączkowy i lekko ospały, z toksycznym wyglądem. W posiewach krwi rosły prątki gram-ujemne, a amikacyna została dodana do ceftriaksonu. Następnego dnia Fusobacterium necrophorum, beztlenowy pręt gram-ujemny, został zidentyfikowany jako odpowiedzialny za zakażenie krwi, a leczenie antybiotykami zmieniono na dożylne metronidazol i meropenem. Na podstawie tych badań mikrobiologicznych wykonano badanie ultrasonograficzne szyi, wykazujące nieoczyszczoną zakrzepicę ciemieniową prawej żyły szyjnej wewnętrznej. Diagnoza zespołu Lemierre ’ a została ostatecznie potwierdzona kontrastowym tomograficznym obrazem szyi i klatki piersiowej. Wykazano mały prawy ropień przy gardle, zakrzepicę prawej żyły szyjnej wewnętrznej (ryc. 1) i liczne guzki obwodowe płuc, ekspresję embolizacji septycznej (ryc. 2(A), 2(b) i 2(c)). Zalecono leczenie przeciwzakrzepowe podskórną enoksaparyną (4000 J. M. dwa razy na dobę); następnie pacjent został przeniesiony do oddziału wysokiej zależności w celu monitorowania hemodynamicznego. Pięć dni później temperatura ciała stała się stale normalna, a badania krwi wykazały gwałtowny spadek prokalcytoniny (2,11 ng/mL) i białka C-reaktywnego (2,3 mg/dL), wzrost liczby płytek krwi (428,00 × 109/l) i negatywizację kultur drobnoustrojów. Pacjent został wypisany do domu po 2-tygodniowym cyklu dożylnego leczenia antybiotykami. Otrzymała ambulatoryjne leczenie doustne metronidazolem i amoksycyliną / kwasem klawulanowym przez 14 dni i 3-miesięczny kurs enoksaparyny, doświadczając spokojnego powrotu do zdrowia. Kontrolna tomografia komputerowa wykazała całkowite ustąpienie zmętnienia płuc i wysięku opłucnowego(fig. 2(D), 2(e) i 2 (f)).
3. Dyskusja
zespół Lemierre ’ a jest rzadką, ale zagrażającą życiu chorobą, która dotyka głównie zdrowych młodych pacjentów . Pojawia się jako zakażenie jamy ustnej i gardła powikłane sepsą, zakrzepicą żył szyjnych i embolizacją septyczną do płuc i innych narządów. Za większość przypadków odpowiadają gatunki Fusobacterium, najczęściej F. necrophorum . Do jednej trzeciej pacjentów występuje zakażenie mieszane, z często obecnymi paciorkowcami i innymi gram-ujemnymi beztlenowcami. F. necrophorum jest beztlenowym gram-ujemnym pręcikiem beztlenowym należącym do normalnej flory jamy ustnej i gardła i jest uznawany za czynnik przyczynowy około 10% do 20% przypadków zapalenia gardła u młodzieży . Stan ten był częściej spotykany w epoce preantybiotycznej; następnie stał się rzadką chorobą, ale ostatnie doniesienia udokumentowały rosnącą liczbę przypadków na całym świecie : możliwym wyjaśnieniem tego nawracania jest zmniejszenie empirycznego stosowania antybiotyków u pacjentów z bólem gardła, zgodnie z zaleceniami klinicznymi . Nie ma jednak wyraźnych dowodów na to, że zespół Lemierre ’ a występuje częściej, gdy antybiotyki są przepisywane w mniejszym stopniu . W tym przypadku empiryczny przebieg antybiotyków, nawet aktywny przeciwko F. necrophorum (amoksycylina / kwas klawulanowy) został wcześnie przepisany, ale dawka i czas trwania leczenia były prawdopodobnie niewystarczające.
rozpoznanie zespołu Lemierre ’ a wymaga pełnej świadomości tego rzadkiego stanu i wysokiego wskaźnika klinicznego podejrzenia. Chorobę należy podejrzewać u młodych pacjentów z zakażeniem jamy ustnej i gardła w wywiadzie, u których nie udało się ustąpić samoistnie lub po leczeniu antybiotykiem i u których wystąpiły kliniczne i laboratoryjne objawy posocznicy, objawy ze strony układu oddechowego lub nietypowy jednostronny ból i obrzęk szyi. Te ostatnie objawy są charakterystyczne dla zespołu Lemierre ’ a, będącego konsekwencją jednostronnej zakrzepicy żył szyjnych. Potwierdzenie rozpoznania wymaga wykrycia zakrzepowego zapalenia żył szyjnych wewnętrznych i embolizacji septycznej do płuc i innych narządów poprzez badania obrazowe (USG duplex, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny) oraz izolację gatunków Fusobacterium z kultur krwi.
zalecana antybiotykoterapia obejmuje metronidazol i inną cząsteczkę aktywną przeciwko paciorkowcom i innym koinfekującym patogenom jamy ustnej . Metronidazol jest bakteriobójczy i ma doskonałą penetrację do większości tkanek, w tym migdałków. Najczęściej metronidazol jest związany z antybiotykiem beta-laktamowym, takim jak amoksycylina / kwas klawulanowy lub ceftriakson, ale często opisuje się również stosowanie penicyliny, klindamycyny (szczególnie w przypadku alergii na penicylinę) i meropenu . Zalecany czas trwania antybiotykoterapii wynosi 4-6 tygodni . Biorąc pod uwagę nasilenie obrazu klinicznego, możliwą infekcję polimikrobiczną i początkowy brak skuteczności amoksycyliny/kwasu klawulanowego, zdecydowaliśmy się na stosowanie metronidazolu w połączeniu z antybiotykiem o szerokim spektrum działania, takim jak meropenem.
krytyczna ponowna ocena przypadku sugeruje, że empiryczna antybiotykoterapia metronidazolem powinna być rozpoczęta jeszcze przed uzyskaniem odpowiedzi mikrobiologicznej z kultur krwi, mając na uwadze możliwość beztlenowego zakażenia gardła. Podobnie, badanie obrazowe szyi w celu przeszukania zakrzepowego zapalenia żył szyjnych i/lub ropni szyi należało wykonać wcześniej.
Antykoagulacja pozostaje kontrowersyjna, ale zaleca się ją, gdy istnieją dowody na rozmnażanie się skrzepliny, embolizację septyczną lub niezadowalającą odpowiedź kliniczną na same antybiotyki . Empirycznie zdecydowaliśmy się na stosowanie enoksaparyny (4000 UI sc bid) bez dowodów na rozmnażanie skrzepliny i skutki uboczne.
4. Wnioski
zgłosiliśmy przypadek młodej kobiety z zespołem Lemierre ’ a spowodowanym zakażeniem Fusobacterium necrophorum. Odpowiednią terapię wprowadzono dopiero po wyizolowaniu mikroorganizmu z hodowli krwi. Niniejszy przypadek sugeruje, że (1) zalecane doustne leczenie antybiotykami w ostrych zakażeniach gardła nie zawsze zapobiega progresji choroby do zagrażającego życiu zespołu Lemierre 'a; (2) należy podejrzewać zakażenie beztlenowe i zespół Lemierre’ a u pacjentów dotkniętych zapaleniem gardła o ciężkim i nietypowym przebiegu; (3) u tych pacjentów należy wcześnie rozpocząć empiryczną antybiotykoterapię, aktywną również przeciwko mikroorganizmom beztlenowym; co więcej, jak najszybciej należy uzyskać badanie obrazowe szyi, szukając zakrzepowego zapalenia żył szyjnych i ropni gardła.
konkurencyjne interesy
autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją niniejszego artykułu.