Jak i dlaczego używamy ultradźwięków wewnątrznaczyniowych

opowiedz nam o swoim laboratorium.

Uniwersytet Medyczny w Południowej Karolinie (MUSC) ma 4 dedykowane laboratoria cath z 9 praktykujących interwencjalistów, z których 6 jest na Wydziale w MUSC. Wykonujemy zabiegi wieńcowe, obwodowe i strukturalne.

Jak stosować USG wewnątrznaczyniowe (IVUS)?

używamy go przede wszystkim do optymalizacji techniki interwencyjnej, czyli doboru naczyń i rozmiaru stentu, średnicy i długości, a następnie do określenia adekwatności rozmieszczenia stentu, co obejmuje pokrycie uszkodzeń, rozszerzanie i aposition stentu oraz wszelkie uszkodzenia krawędzi.

co widziałeś w kwestii efektów stosowania IVUS?

cóż, z pewnością myślimy, że osiągamy lepsze wyniki, ale trudno to udowodnić. Potrzeba tysięcy pacjentów, aby naprawdę pokazać różnice w odniesieniu do zakrzepicy stentu, restenozy lub wyników przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) w ogóle.

czy IVUS ma wpływ na to, jak podejmujesz decyzje w laboratorium?

Używamy IVUS do określenia długości stentu, średnicy i / lub potrzeby terapii wspomagającej, co oznacza, że wstępne leczenie zmiany wymaga bardziej agresywnych technik obróbki wstępnej, takich jak predilacja balonem tnącym lub leczenie wspomagające aterektomią rotacyjną. Daje nam wyobrażenie o tym, jak zmiana będzie zachowywać się w odpowiedzi na bezpośrednie stentowanie. Jeśli potrzebne są jakieś dodatkowe techniki, możemy je zoptymalizować i uczynić je bardziej wydajnymi.

a po umieszczeniu stentu?

zawsze miło zobaczyć jak ci poszło! W naszym przypadku przyjrzelibyśmy się dokładnie pokryciu uszkodzeń, aby upewnić się, że niczego nie przeoczyliśmy, a także krawędziom, aby upewnić się, że nie spowodowaliśmy rozwarstwienia, a następnie, oczywiście, adekwatności rozszerzania stentu i jego rozwarstwienia.

jak często uważasz, że Twój IVUS po stencie skłania do działania?

powiedziałbym, że przynajmniej w połowie robimy coś innego. Pozostaje pytanie, czy zwykła Dylatacja zajęłaby się jakimiś problemami. Niektórzy operatorzy argumentują, że jeśli masz zamiar rozszerzyć ½ mm w górę pod wysokim ciśnieniem w całym stencie, to w wielu przypadkach zakryłeś to, co zobaczysz na IVUS po stencie. Inni twierdzą, że jest jeszcze więcej do zdobycia pod względem krawędzi i adekwatności pokrycia zmiany, i że nadal istnieje korzyść z rutynowego IVUS post stent. Czasami nawet nie trzeba rozszerzać, ponieważ IVUS pokazuje, że obszary zasięgu, które osiągnąłeś, są wystarczające przy początkowym wdrożeniu stentu.

więc w pewnym sensie potrzebujemy więcej danych.

Zawsze potrzebujemy więcej danych. Chciałbym, aby na dużą skalę, randomizowane badanie oparte na wynikach prawidłowo wykonane, które bada te techniki i ocenia wyniki. Myślę, że jest to trudne do zrobienia, a te, które zostały zrobione, miały mieszane wyniki. Nie jestem pewien, czy będzie ostateczna odpowiedź, ale na pewno chciałbym ją zobaczyć. Istnieją pewne dowody z serii Washington Hospital, która została opublikowana w European Heart Journal, że rutynowe stosowanie IVUS w erze stentów uwalniających leki zmniejsza częstość występowania zakrzepicy w stencie.1 chociaż zdajemy sobie sprawę, że istnieje więcej niż jeden sposób na „oskórowanie kota”, wierzymy, że rutynowe stosowanie IVUS optymalizuje nasz wybór sprzętu, optymalizuje nasze strategie leczenia i optymalizuje nasze wyniki, chociaż co prawda, my i większość obozu IVUS mieliśmy trudności z udowodnieniem tego w erze stentu uwalniającego leki.

czy za każdym razem stosujesz IVUS?

staram się, chyba że jest ku temu powód. W naszym laboratorium mamy co najmniej 50% pre i post IVUS. Jestem po stronie 85-90%.

u jakich pacjentów nie byłoby to właściwe?

czasami cewnik IVUS po prostu nie chce iść z powodu skręcenia lub rozmiaru naczynia. Zwykle nie używam IVUS w przeszczepach żył lub przez wewnętrzne przeszczepy sutka, tylko dlatego, że chcę zminimalizować ilość oprzyrządowania na tych terenach.

jak inaczej stosować IVUS i FFR w praktyce?

był czas, kiedy wielu wierzyło, że ocena zmian anatomicznych jest dobrym sposobem określenia, czy zmiana była znacząca. W ciągu ostatnich kilku lat dowiedzieliśmy się, zwłaszcza dzięki publikacji badania FAME 2, że FFR i ocena fizjologiczna, którą zapewnia, nie tylko mogą zmniejszyć liczbę wszczepianych stentów, ale także poprawić wyniki. Nie mamy takich danych z IVUS, a zatem, w diagnostyce fizjologicznie istotnej choroby wieńcowej, która będzie korzystna z leczenia, strategia kierowana FFR jest z pewnością preferowana niż strategia kierowana IVUS.

dzisiaj doszliśmy do wniosku, że FFR i/lub rozumowanie kliniczne mówi nam, kiedy należy leczyć, podczas gdy IVUS optymalizuje sposób leczenia.

co z innymi technologiami obrazowania, takimi jak optyczna tomografia koherentna (OCT)?

OCT to bardzo ekscytująca technologia. Pokazuje nam rzeczy, których tak naprawdę nie widzieliśmy wcześniej. Nadal musimy się dowiedzieć, czy rutynowa strategia z OCT może dostarczyć tych samych informacji i / lub lepszych informacji niż te, które mogą być dostarczone przez IVU, i może jeszcze poprawić wyniki.

czy uważasz, że IVUS dodaje dużo czasu do zabiegu?

Nie Gdy laboratorium jest łatwe w konfiguracji i wszyscy czują się komfortowo ze sprzętem, dodaje się, co najwyżej, 5 minut do procedury.

a co z interpretacją zdjęć?

jak z czymkolwiek, to wymaga czasu. Jeśli jest to ściągane z półki tylko wtedy, gdy istnieje niepewność kliniczna, angiografia pytanie nie odpowiada i/lub chory pacjent, poziom komfortu będzie niski. Jeśli jednak IVUS będzie częścią rutynowego użytkowania, poziom komfortu będzie wysoki,a interpretacja będzie jednolita.

co Twoi pracownicy sądzą o używaniu IVUS?

myślę, że większość z nich jest za. Wraz ze wzrostem ich znajomości i wraz ze wzrostem ich zrozumienia modalności i tego, co wizualizujemy, zwiększyło się ich zainteresowanie, a także ich komfort z nim, a teraz czasami patrzą na mnie i zastanawiają się, dlaczego nie zrobiliśmy IVUS.

czy szczególne populacje pacjentów szczególnie korzystają z IVUS?

każda złożona sytuacja. W szczególności, ostial lub rozwidlenia zmiany, chwilowe restenoza, zakrzepica stentu, długie zmiany, małe naczynia, lub w dowolnym momencie pojawia się pytanie dotyczące najlepszego sposobu, w jaki leczyć zmiany. Mam również wrażenie, że u pacjentów z STEMI Zwykle lekceważymy rozmiar naczyń. U pacjentów z STEMI wykazano, że niepełne rozmieszczenie jest większe. Po wszczepieniu stentu, chciałbym zrobić IVUS, aby upewnić się, że udało nam się rozszerzyć i zastosować, ponieważ te problemy mogą być pomijane u pacjentów STEMI, a następnie mogą prowadzić do zakrzepicy stentu i innych niepożądanych efektów. Czasami w dużych jednostkach pływających nie doceniamy ich wielkości, a obszary o niepełnym rozmieszczeniu i niedostatecznym rozmieszczeniu. Ekspansja jest szczególnie ważna w małych naczyniach, gdzie obszar post stent został skorelowany z zakrzepicą stentu, zarówno wcześnie, jak i późno.

z doktorem Steinbergiem można się skontaktować pod adresem [email protected].

ujawnienie: Dr Steinberg donosi, że jest konsultantem i otrzymał honoraria od Boston Scientific Corporation.

1. Roy P, Steinberg DH, Sushinsky SJ, et al. Potencjalna przydatność kliniczna wewnątrznaczyniowych wskazówek ultrasonograficznych u pacjentów poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej za pomocą stentów uwalniających leki. Eur Heart J 2008 Aug;29(15): 1851-1857.
2. Pijls NH, Fearon WF, Tonino PA, et al. Frakcyjna rezerwa przepływowa a angiografia w celu prowadzenia przezskórnej interwencji wieńcowej u pacjentów z wielowesselową chorobą wieńcową: 2-letnia obserwacja badania FAME (frakcyjna Rezerwa przepływowa a angiografia w ocenie Wielowesselowej). J Am Coll Cardiol 2010 Jul 13;56(3):177-184.