jak (i ile) płacą lekarze: dlaczego to ma znaczenie

BY admin
|
Jan 15, 2019 by Andrew Longhurst

jak płacimy lekarzom za pośrednictwem naszego publicznego systemu opieki zdrowotnej jest ważną kwestią, która jest mało kontrolowana przez opinię publiczną, pomimo faktu, że odszkodowanie dla lekarzy stanowi znaczną część budżetu prowincji i jest jednym z najszybciej rosnących kosztów opieki zdrowotnej w ostatnich latach.

bardzo przydatna analiza została przeprowadzona przez audytora Generalnego BC w 2014 r. Odkrył, że Kolumbia Brytyjska zapłaciła ponad 3 dolary.6 mld do 10 346 lekarzy w roku szkolnym 2011/2012, co stanowi około 9 proc. całkowitego budżetu Województwa.1 aby to ująć w perspektywie, to mniej więcej tyle samo środków publicznych przeznaczonych na usługi socjalne i mieszkalnictwo łącznie (9,4 proc.w roku 2011/12).2

istnieją dwa główne modele płatności lekarza w BC. Większość lekarzy otrzymuje płatności rządowe w modelu fee-for-service, zasadniczo pracując jako niezależni kontrahenci, którzy rozliczają nasz publiczny plan ubezpieczeniowy (plan usług medycznych lub MSP).

w ramach wynagrodzenia za usługę lekarze rozliczają MSP za każdą wykonaną usługę (każda ma osobny kod rozliczeniowy i stawkę wynegocjowaną między Ministerstwem Zdrowia a lekarzami BC). Według audytora Generalnego, w 2011/12 opłaty za usługi wyniosły 3 miliardy dolarów.3 strumień finansowania opłat za usługi różni się od sposobu, w jaki fundusze publiczne są przydzielane większości innych podmiotów świadczących usługi opieki zdrowotnej, głównie dlatego, że większość z nich otrzymuje rekompensatę w ramach wynegocjowanych układów zbiorowych, które zapewniają rządowi pewność co do wydatków w okresie obowiązywania układu zbiorowego (często na okres 3-4 lat). Ponieważ jednak płatności za usługi nie mają maksymalnego limitu w żadnym roku podatkowym, ten model rekompensat stanowi wyzwanie dla skutecznego planowania i zarządzania wydatkami na publiczną opiekę zdrowotną.

oprócz wynagrodzenia za usługę, alternatywny program płatności (App) płaci za zakontraktowane usługi dla lekarzy za pośrednictwem modeli wynagrodzeń sesyjnych i wynagradzanych (zwanych również umowami o świadczenie usług). Niektórzy lekarze, którzy pracują w szpitalach i placówkach służby zdrowia, takich jak lekarze ogólni na izbie przyjęć, są opłacani z takich umów. Aplikacja wypłaciła lekarzom w roku 2011/2012 410 milionów dolarów.4

Najnowsze dane Canadian Institute for Health Information pokazują, że opłaty za usługi w BC stanowiły 79 procent całkowitych płatności dla lekarzy w 2015/16.5

lekarze są dobrze wynagradzani-i płacili ponad pięciokrotnie więcej niż przeciętny pracownik BC

szesnaście lat temu Królewska Komisja ds. przyszłości opieki zdrowotnej w Kanadzie (znana jako Komisja Romanowa) wyraziła zaniepokojenie, że rosnące dochody lekarzy mogą zagrozić wysiłkom aby ograniczyć koszty opieki zdrowotnej.6 obawy Komisji Romanowa były przesądzone. W 2013 roku ekonomiści Hugh Grant (University of Winnipeg) i Jeremiah Hurley (McMaster University) odkryli, że w latach 2001-2010 rzeczywisty dochód netto lekarza w Kanadzie wzrósł ze 187 134 USD do 248 113,7 USD.:

” w ciągu 11 lat od kiedy Komisja Romanowa ostrzegła, że dochody lekarzy mogą stać się znaczącym motorem Kanadyjskich kosztów opieki zdrowotnej, lekarze w tym kraju zaczęli odnotowywać jedne z najszybszych zysków od czasu wdrożenia medicare. Od 2000 r. różnica między tym, co robi przeciętny lekarz, a tym, co zarabia Przeciętny w pełni zatrudniony pracownik kanadyjski, rozeszła się jak nigdy dotąd. … Wszystko to miało miejsce, podczas gdy lekarze świadczyli nieco mniej usług pacjentom.”8

podobnie, badanie kanadyjskiego Instytutu informacji o zdrowiu (Cihi) z 2011 r.wykazało, że odszkodowanie dla lekarzy było jednym z najszybciej rosnących czynników napędzających koszty opieki zdrowotnej w poprzedniej dekadzie (1998-2008). Rzeczywiście, wynagrodzenie lekarza wzrosło średnio o 6.8% rocznie w tym okresie, znacznie przewyższając zyski innych pracowników służby zdrowia i opieki społecznej.9 nieco ponad połowę tego wzrostu (3,6% rocznie) przypisano wzrostowi harmonogramów opłat za usługi.

w BC, przeciętny lekarz otrzymał $284,918 w płatnościach brutto od rządu prowincji w 2015/16—więcej niż pięć razy roczny dochód z zatrudnienia przeciętnego pracownika w pełnym wymiarze czasu pracy w BC ($55,776). Płatności dla przeciętnego lekarza (niekoniecznie pracującego w pełnym wymiarze godzin) były znacznie wyższe niż dochody pracowników w jakimkolwiek innym zawodzie zdrowotnym (z wynagrodzeniem Nie-lekarza średnio $58,114), w tym pielęgniarstwa ($71,168) i zawodów medycznych nie pielęgniarskich ($74,008).10

dlaczego to ma znaczenie?

powyższe liczby nie odzwierciedlają ogólnych kosztów, które wielu lekarzy musi ponieść (takich jak wynajem powierzchni kliniki i płacenie personelu)—kwestia omówiona bardziej szczegółowo poniżej. Niemniej jednak istnieje duża różnica między dochodami lekarzy, innych pracowników służby zdrowia i przeciętnego pracownika BC, co przyczynia się do niepokojącego wzrostu poważnych nierówności dochodów. Jak na ironię, z wielu dowodów wiemy, że rosnąca nierówność jest bezpośrednio związana ze złym stanem zdrowia wśród grup o niższych dochodach i wyższymi kosztami publicznej opieki zdrowotnej (np. zwiększonymi wskaźnikami hospitalizacji i chorób przewlekłych), wśród innych problemów społecznych.11 zamiast pomagać w poprawie zdrowia, wysokie wynagrodzenie lekarza przyczynia się do większego problemu nierówności.

różnica zarobków między lekarzami: 97 spośród 100 najlepiej opłacanych lekarzy BC to specjaliści

inną ważną kwestią jest szeroka różnica zarobków między lekarzami rodzinnymi a specjalistami w BC (patrz Tabela 1).12 różnica między średnią kwotą kliniczną wypłacaną lekarzowi rodzinnemu ($218,936) a przeciętnym specjalistą ($367,807) wynosi prawie $ 150,000. Różnica w zarobkach jest największa między chirurgami a lekarzami rodzinnymi, a przeciętny chirurg zarabia ponad dwukrotnie więcej niż przeciętny lekarz rodzinny. W niektórych dziedzinach specjalistycznych, w szczególności okulistyce, luka w płatnościach klinicznych jest oszałamiająca. Okulista w 80. percentylu będzie zarabiał prawie 1,3 miliona dolarów rocznie—ponad sześciokrotnie więcej niż przeciętny lekarz rodzinny.

lista 100 najlepszych lekarzy w roku 2015/16 ilustruje ten podział.13 spośród tych praktyków, 97 było specjalistami, z okulistyką (62) wiodącym obszarem praktyki, a następnie kardiologią (20). 1 051 859 zł do 3 306 401 zł

co odpowiada za tę lukę?

w niektórych specjalnościach, takich jak Okulistyka, postępy w technikach znacznie skróciły czas potrzebny na wykonanie procedur, które były jeszcze bardziej złożone (np. czas na wykonanie operacji zaćmy został skrócony z jednej godziny do 15 minut). Jednak harmonogram naliczania opłat za Usługę nie zmienił się znacząco, aby odzwierciedlić tę rzeczywistość. Jak zauważa Audytor Generalny, uzyskanie przez Ministerstwo Zdrowia zgody Komisji Usług Medycznych14 na obniżenie Opłaty za zaćmę zajęło sześć lat, co ostatecznie udało się osiągnąć w 2018 r. Już wtedy okuliści bezskutecznie próbowali zablokować zmianę, wnosząc prowincję do sądu.15

dane dla 100 najlepszych lekarzy o najwyższych dochodach podkreślają wyzwanie polegające na ograniczeniu kosztów opieki zdrowotnej w ramach modelu wynagrodzenia za usługę, który finansowo nagradza medycynę opartą na ilości, mimo że coraz więcej dowodów udokumentowało, że więcej zabiegów i operacji nie zawsze przynosi korzyści pacjentom, a nawet może powodować szkody.16

rozplątanie wynagrodzenia lekarza

istnieje kilka ważnych ograniczeń przy interpretacji danych dotyczących płatności lekarza z kanadyjskiego Instytutu informacji o zdrowiu i planu usług medycznych BC:

  • wielu lekarzy ponosi znaczne koszty ogólne, w tym Wynajem powierzchni kliniki i płacenie pracownikom biurowym. W naszym dominującym modelu fee-for-service independent contractor koszty te muszą pochodzić z płatności brutto MSP. Innymi słowy, płatności brutto nie są równe przychodowi netto lekarza. Istnieje bardzo niewiele wysokiej jakości recenzowanych badań na temat typowych kosztów ogólnych. W 2012 r. przeprowadzono badanie dotyczące samo-zgłaszanych kosztów ogólnych dla lekarzy z Ontario, które oszacowało, że koszty ogólne wahały się od 12,5 do 42,5%.17 jednak w przypadku niektórych lekarzy-specjalistów, w szczególności-organy ochrony zdrowia lub instytucje akademickie mogą pokrywać koszty ogólne w zależności od konkretnej praktyki. To powiedziawszy, nawet jeśli przeciętny wynik okulisty BC wynosił 42.5 procent zarobków brutto, ich średnie zarobki nadal byłyby znacznie wyższe niż większość innych specjalistów i lekarzy, a ich dochód netto nadal byłby prawie dziewięciokrotnie wyższy niż przeciętnego pracownika w pełnym wymiarze godzin.18

  • lekarze mają dostęp do wielu luk podatkowych, które nie są dostępne dla większości Kanadyjczyków i które nieproporcjonalnie korzystają z wysokich dochodów. Alberta I BC przewodzą krajowi w wykorzystywaniu przez lekarzy praktyki medycznej poprzez „kanadyjską kontrolowaną prywatną korporację” (CCPC). W 1996 roku 44.2 procent lekarzy BC w praktyce prywatnej zostały włączone. Do 2011 roku liczba ta wzrosła do nieco ponad 70 procent.19 ostatnie badanie dotyczące stosowania CCPC wykazało, że średnio ” włączeni lekarze zrealizowali czteroprocentową redukcję podatków dochodowych od osób fizycznych i skumulowane zyski zatrzymane w wysokości co najmniej 10,000 rocznie w CCPC od 1996 do 2011.”20 korzyści finansowe wynikające z inkorporacji wynikają z zysków zatrzymanych i podziału dochodów. Pewne pozytywne zmiany w podziale dochodów w ubiegłym roku przez rząd federalny zmniejszyły możliwą kwotę unikania opodatkowania.
  • rachunki osób trzecich są kolejnym znaczącym źródłem dochodów dla lekarzy, które obejmują klientów WorkSafeBC, klientów ICBC i usług rozliczanych na rzecz sił zbrojnych, korekty Kanada i federalny program zdrowia uchodźców.
  • dodatkowe opłaty nie są również uwzględniane w płatnościach od rządu prowincji. BC rozwinął niefortunną reputację ze względu na niektóre kliniki należące do lekarzy i inwestorów pobierające nielegalne opłaty out-of-pocket dla pacjentów w zamian za szybszy dostęp. Audyt rządowy 2012 BC wykrył rozległe nielegalne dodatkowe rozliczenia i nakładające się roszczenia do MSP przez dwie kliniki dla zysku Briana Day ’ a (Centrum Chirurgii Cambie i specjalistyczna klinika skierowania). W 2017 r. Globe and Mail investigation odkryło ” setki przykładów dodatkowych opłat i podwójnego zanurzania przez lekarzy BC w audytach wojewódzkich…” Notatka rządu wewnętrznego z marca 2017 r., opublikowana w ramach wolności informacji, ujawnia, jak wszechobecny może być ten problem. Do sierpnia 2017 r.nowy rząd BC ogłosił trzy audyty prywatnych klinik w celu zbadania podejrzanych naruszeń ustawy o Zdrowiu w Kanadzie i zapobieżenia wycofaniu funduszy federalnych na opiekę zdrowotną (za każdego dolara dodatkowych opłat Prowincja traci dolara w finansowaniu Federalnym). W notatce stwierdza się, że dodatkowe siedem prywatnych klinik czeka na audyty pod kątem potencjalnych dodatkowych rozliczeń z 2008 roku. Powód, dla którego audyty te nie zostały przeprowadzone, jest zredagowany, ale wydaje się, że Ministerstwo Zdrowia dysponuje zasobami do przeprowadzenia audytów.

czas przemyśleć odszkodowanie dla lekarzy

niezależnie od wyzwań związanych z rozwiązywaniem wynagrodzeń dla lekarzy, wiemy, że lekarze w Kanadzie i BC są dobrze wynagradzani za ważną pracę, którą wykonują. Gregory Marchildon i Michael Sherar z University of Toronto stwierdzili w niedawnym artykule, że ” kanadyjscy lekarze są jednymi z bardziej wysoko wynagradzanych krajów OECD, dla których dostępne są dane. Ponadto wzrost wynagrodzeń, zwłaszcza dla specjalistów, należy do najwyższych w tych krajach OECD.”21

to, co wyróżnia Kolumbię brytyjską, to fakt, że pozostajemy w tyle za innymi prowincjami i jurysdykcjami we wprowadzaniu alternatywnych modeli odszkodowań dla lekarzy, które lepiej wspierają wysokiej jakości, opłacalną opiekę zespołową.22

na przykład w Szkocji nowy kontrakt dla lekarzy ogólnych zmierza w obiecującym kierunku, stopniowo przenosząc ciężar kosztów ogólnych i dodatkowych od lekarzy i wprowadzając model płatności oparty na populacji (zwany kapitalizacją). Z czasem takie podejście pozwoli na znacznie większą przejrzystość między rządem a Stowarzyszeniem medycznym podczas negocjowania odszkodowania. Będzie dążyć do wyeliminowania niepewności i nieporozumień, które pojawiają się podczas negocjowania kosztów ogólnych, które mogą się znacznie różnić między lekarzami a lokalizacją praktyki.

w Kanadzie negocjacje między stowarzyszeniami medycznymi a rządami prowincji w sprawie odszkodowań były często niespójne. Nie jest to jednak powód, dla którego władze prowincjonalne, społeczeństwo i sami lekarze muszą unikać zajęcia się tą ważną kwestią. Jak wspomniano powyżej, wynagrodzenie lekarza jest głównym czynnikiem kosztowym w opiece zdrowotnej. Ale lekarze są również strażnikami innych usług zdrowotnych, co oznacza, że odszkodowanie dla lekarzy jest ściśle związane z kwestiami zarządzania systemem opieki zdrowotnej, odpowiedzialności, efektywności kosztowej i jakości.23 to, że modele odszkodowań BC nie rozwiązują tych problemów, było jednym z głównych problemów podniesionych przez audytora Generalnego BC, który zalecił, aby BC „odbudował modele odszkodowań dla lekarzy, aby dostosować je do dostarczania wysokiej jakości, opłacalnych usług dla lekarzy.”24

jednak robimy postępy w BC. Rząd Wojewódzki uznał ograniczenia wynagrodzenia za pracę lekarza i rosnącą preferencję nowych absolwentów szkół medycznych do alternatyw.25 maja br. rząd BC ogłosił możliwości zatrudnienia 200 absolwentów medycyny rodzinnej w nowym modelu wynagradzania. Sukces tej inicjatywy będzie w dużej mierze zależał od przejścia na oparte na dowodach modele podstawowej opieki non-profit—takie jak wspólnotowe Centra Zdrowia26-które mogą zapewnić lekarzom nowe możliwości współpracy z zespołem świadczeniodawców opieki zdrowotnej, w tym farmaceutów, pielęgniarek i pracowników socjalnych.

modernizacja odszkodowania dla lekarzy zajmie się powszechnie uznaną barierą dla zintegrowanej i opartej na współpracy zespołowej podstawowej opieki zdrowotnej.27 pozwoli również lepiej dostosować kompensację dla lekarzy do szerszych celów systemu opieki zdrowotnej, takich jak osiągnięcie wyższej jakości i bardziej opłacalnej opieki. Ten rodzaj innowacji jest już dawno spóźniony i mam nadzieję, że zobaczę go więcej w nadchodzących miesiącach i latach.

—

przeczytaj zalecenia CCPA-BC dotyczące priorytetów i finansowania opieki zdrowotnej w budżecie BC 2019.

uwagi

  2. BC Ministerstwo Finansów (2018), pierwszy raport kwartalny wrzesień 2018, s. 59.
  3. Auditor General of British Columbia (2013), Health Funding Explained, s. 16.
  4. Auditor General of British Columbia (2013), Health Funding Explained, s. 16.
  5. Canadian Institute for Health Information, National Physician Database, 2015-2016, Table 1.2.
  6. Commission on the Future of Health Care in Canada (2002), Building on Values: the Future of Health Care in Canada – Final Report, p, 102.
  7. Hugh M. Grant i Jeremiah Hurley (2013): How Physician Pay Puts the Squeeze on health-Care Budgets, The School of Public Policy, University of Calgary, s. 11.
  8. Hugh M. Grant i Jeremiah Hurley (2013), niezdrowa presja: jak wynagrodzenie lekarza wpływa na budżety Opieki Zdrowotnej, Szkoła polityki publicznej, Uniwersytet Calgary, s. 1.
  9. Canadian Institute for Health Information (2011), Health Care cost Drivers: the Facts, P. vi.
  10. Statistics Canada, Table 14-10-0307-01, Employee wages by occupation, annual, retrieved November 24, 2018. Stosowane są średnie tygodniowe stawki płacy w 2016 r. i zakładają 52 tygodnie dochodu z zatrudnienia.
  11. Richard Wilkinson and Kate Pickett (2009), The Spirit Level: Why More Equal Societies Almost Always Do Better. London: Penguin; Michael Marmot (2015), the Health Gap: the Challenge of an Unequal World, New York: Bloomsbury Press; Clare Bambra (2016), Health Divides: Where you Live Can Kill You, Bristol: Policy Press; Danny Dorling (2017), The Equality Effect: Improving Life for Everyone, Oxford: New Internationalist.
  12. Zobacz też: Hugh M. Grant i Jeremiah Hurley (2013),: How Physician Pay Puts the Squeeze on health-Care Budgets, The School of Public Policy, University of Calgary, PP. 16-17.
  13. Analiza autorska MSP Blue Book, https://catalogue.data.gov.bc.ca/dataset/msp-blue-book, retrieved November 11, 2018. Specjalności praktyki lekarskiej zostały określone przez odniesienie do katalogu lekarzy College of Physician and Surgeons of British Columbia dostępnego pod adresem https://www.cpsbc.ca/physician_search.
  14. Komisja Usług Medycznych jest statutową komisją składającą się z lekarzy przedstawicieli BC, urzędników rządowych i członków publicznych, odpowiedzialnych za zarządzanie planem usług medycznych BC w opłacalny sposób.
  15. Dane rozliczeniowe MSP za lata 2015/16 nie odzwierciedlają obniżonej opłaty za operację zaćmy wdrożonej w 2018 r.
  16. Charles J. Wright, G. Keith Chambers, and Yoel Robens-Paradise (2002), Evaluation of indicators for and outcomes of elective surgery, CMAJ 167(5), pp. 461-466; Andrew Longhurst, Marcy Cohen, and Margaret McGregor (2016), Reducing Surgical Wait Times: The Case for Public Innovation and Provincial Leadership, Canadian Centre for Policy Alternatives—BC Office, PP.17-18. Zobacz też: Choosing Wisely Canada, https://choosingwiselycanada.org/.
  17. Jeremy Petch, Irfan A. Dhaka, David A. Henry, Susan E. Schultz, Richard H. Glazier, and Sacha Bhatia (2012), Public payments to physicians in Ontario adjusted for overhead costs, Healthcare Policy 8(2), s. 32.
  18. 5% równa się $497,902. Przeciętny pracownik BC w pełnym wymiarze godzin zarabia około $55,776 rocznie.
  19. Lars Nielsen and Arthur Sweetman (2018), Measuring physicians’ recomes with a focus on Canadian-Controlled Private Corporations, Healthcare Papers 17(4), pp.80-81.
  20. Lars Nielsen and Arthur Sweetman (2018), Measuring physicians’ recomes with a focus on Canadian-Controlled Private Corporations, Healthcare Papers 17(4), s. 77.
  21. Gregory P. Marchildon i Michael Sherar (2018), lekarze i kanadyjskie medicare: Poprawa odpowiedzialności i wydajności, dokumenty medyczne 17(4), s. 17.
  22. Allie Peckham, Julia Ho, and Gregory Marchildon (2018), Innowacje polityczne w dostępie do Podstawowej Opieki Zdrowotnej w Kanadzie: szybki przegląd przygotowany dla kanadyjskiej Fundacji na rzecz poprawy opieki zdrowotnej, PP.5-6.
  23. Gregory P. Marchildon and Michael Sherar (2018), Doctors and Canadian medicare: Improving accountability and performance, Healthcare Papers 17(4).
  25. Vanessa Brcic Małgorzata J. McGregor, Janusz Kaczorowski, Shafik Dharamsi, Serena Verma (2012), praktyka i preferencje płatnicze nowo praktykujących lekarzy rodzinnych w Kolumbii Brytyjskiej, Can Fam Physicians 58: pp. e275-281. Zobacz też: Canadian Foundation for Healthcare Improvement (2010), mit: większość lekarzy preferuje opłaty za usługi.
  26. Marcy Cohen (2014), Jak możemy stworzyć opłacalny System opieki podstawowej i społecznej zbudowany wokół zespołów interdyscyplinarnych? CCPA Submission to the Select Standing Committee on Health, Canadian Centre for Policy Alternatives-Biuro BC; Rick H. Glazier, Brandon. M. Zagorski, Jennifer Rayner (2012), Comparison of Primary Care Models by Demographics, Case Mix and Emergency Department Use, 2008/09 to 2009/10, Institute for Clinical Evaluative Sciences; Grant M. Russell, Simone Dahrouge, William Hogg, Robert Geneau, Laura Muldoon, Meltem Tuna (2012), Managing Chronic Disease in Ontario Primary Care: the Impact of Organizational Factors, Annals of Family Medicine 4, pp.309-318.
  27. Marcy Cohen (2014), Jak możemy stworzyć opłacalny System opieki podstawowej i społecznej zbudowany wokół zespołów interdyscyplinarnych? CCPA przedłożenie do wyboru Stałego Komitetu ds. zdrowia, Canadian Centre for Policy Alternatives-Biuro BC, PP. 14-16.

tematy: Gospodarka, funkcje, Służba Zdrowia