Kokcydioidalne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (CM)

najbardziej szkodliwym pozapłucnym rozprzestrzenianiem się jest rozprzestrzenianie się Coccidioides spp. do ośrodkowego układu nerwowego (OUN) powodującego zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Nakłucie lędźwiowe z analizą płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) należy wykonać u każdego pacjenta z podejrzeniem lub wcześniej rozpoznaną kokcydioidomikozą, z bólem głowy, niewyraźnym widzeniem, światłowstręt, oponiarstwem, pogorszeniem funkcji poznawczych, zmianami słuchu i ogniskowym deficytem neurologicznym. Jak pokazano w niedawnym badaniu retrospektywnym, nie ma dowodów potwierdzających rutynową analizę płynu mózgowo-rdzeniowego u pacjentów z grup ryzyka (wiek, pochodzenie etniczne, miano Murzynki itp.), jeśli nie występują u nich objawy ze strony OUN (1). Rozpoznanie CM opiera się na dodatnim badaniu serologicznym (ID/CF) lub hodowli CSF. Analiza płynu mózgowo-rdzeniowego zazwyczaj wykazuje podwyższoną liczbę białych krwinek z pleocytozą mieszaną lub limfocytową, wysoki poziom białka (czasami mierzalny w g / dL, a nie w mg / dL) i niski poziom glukozy. Badania obrazowe są pomocne w ocenie powikłań związanych z zapaleniem opon mózgowych. Początkowe cechy choroby mogą być trudne do odróżnienia od innych etiologii bez szczegółowych badań, zwłaszcza gruźlicy, a nawet chorób autoimmunologicznych.

nieleczona CM jest jednolicie śmiertelna (2). W historycznej serii opisanej przez Vincenta i wsp., przed dostępnością leków przeciwgrzybiczych, obserwowano siedemnastu pacjentów z CM, z których wszyscy zmarli w ciągu 31 miesięcy (2). Przegląd ten skomentował również połączone statystyki przeżycia opisane w pięciu raportach 117 pacjentów, w których 91% pacjentów z CM zmarło w ciągu jednego roku, a wszyscy zmarli w ciągu 2 lat. Chociaż śmiertelność poprawiła się przy użyciu AmB i azoli, zachorowalność jest nadal znaczna z powodu powikłań związanych z chorobą, urządzeń stosowanych do zarządzania leczeniem i skutków ubocznych leków, ponieważ znacznie wyższe zalecane dawki są niezbędne przez dłuższy czas (3).

najczęstsze zagrażające życiu powikłania zapalenia opon mózgowych obejmują wodogłowie, zapalenie naczyń OUN, niedokrwienie mózgu, zawał, skurcz naczyń i krwotok. Można również napotkać zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i rdzeń kręgowy. U pacjentów z wodogłowiem, przetoka komorowa jest niezbędna do dekompresji. Takie boczniki, często umieszczone dystalnie do jamy brzusznej może rozwinąć infekcje wtórne, niedrożność z powodu uporczywej kokcydioidomikozy, i / lub jamy brzusznej pseudocysty (4). Często zdarza się, że pacjenci wymagają wielokrotnych korekt przetoki. Jak pokazano w kilku opisach przypadków, powtarzające się niedrożność przetoki i izolacja grzyba powinny ostrzegać o konieczności alternatywnego leczenia przeciwgrzybiczego. Niektórzy lekarze stosowali sterydy na zapalenie naczyń, choć jest to uważane za anegdotyczne.

w leczeniu CM większość klinicystów preferuje leczenie flukonazolem doustnym (5). Chociaż dawka badana w niekontrolowanym badaniu klinicznym wynosiła 400 mg, często rozpoczyna się leczenie od 800 do 1200 mg flukonazolu na dobę (3, 6). Przed pojawieniem się azoli, deoksycholan amfoterycyny B (AmB) był jedynym lekiem z wyboru, ale był nieskuteczny po podaniu dożylnym i wymagał częstego podawania drogą dooponową (IT). Ze względu na wyzwania związane z administracją, toksyczność związaną z tą drogą i brak doświadczenia w stosowaniu tej metody, obecni praktycy rzadko uciekają się do zalecania AmB jako terapii początkowej, chociaż preparaty lipidowe zostały wykorzystane w Ustawieniach ratowniczych z powodzeniem (7). Chociaż nie ma badań porównujących AMB z flukonazolem, odsetek odpowiedzi na AMB wahał się od 51% do 100% w badaniach opublikowanych przed 1986 r., a w przypadku flukonazolu odsetek ten wynosi blisko 79% (6, 8). W przypadku flukonazolu objawy ustępują w ciągu 4-8 miesięcy, chociaż występuje opóźnienie w normalizacji nieprawidłowości w płynie mózgowo-rdzeniowym, które mogą się utrzymywać w obecności przetoki. Na podstawie doświadczenia klinicznego i z powodu bardzo wysokiego nawrotu 78% odnotowanego w małych seriach po przerwaniu leczenia, zaleca się leczenie azolami przez całe życie (9).

ocena odpowiedzi pacjenta na leczenie jest przede wszystkim kwestią oceny seryjnej i oceny klinicznej. Korzystne objawy obejmują Powrót do funkcjonowania przedoczodołowego, zmniejszenie miana CF i doskonałe przestrzeganie opieki medycznej i terapii. U niektórych pacjentów z przewlekłym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych występuje choroba oporna na leczenie ze słabym odzyskiem lub wyjątkowo powolną poprawą. Do oceny poprawy mikrobiologicznej i serologicznej może być konieczne połączenie serologii i powtarzanej oceny płynu mózgowo-rdzeniowego. Adherence poradnictwo, ocena interakcji lek-lek, Terapeutyczne monitorowanie leków, i rozważenie alternatywnej terapii przeciwgrzybiczej może być konieczne. W przypadku pacjentów z CM, u których nie powiodło się leczenie i (lub) u pacjentów z oporną chorobą kokcydioidalną, konieczne może być leczenie ratunkowe. Zarówno worykonazol, jak i pozakonazol były stosowane w tej sytuacji, z rosnącą liczbą przypadków i doświadczeniem klinicznym potwierdzającym ich stosowanie.

1. Thompson G, 3rd, Wang s, Bercovitch R, et al. Rutynowa analiza płynu mózgowo-rdzeniowego w Kokcydioidomikozie nie jest wymagana. PloS one 2013; 8 (5): e64249.
2. Vincent T, Galgiani JN, Huppert m, Salkin D. The natural history of coccidioidal meningitis: VA-Armed Forces cooperative studies, 1955-1958. Clin Infect Dis 1993; 16(2): 247-54.
3. Johnson RH, Einstein HE. Kokcydioidalne zapalenie opon mózgowych. Kliniczne choroby zakaźne : an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2006; 42 (1): 103-7.
4. Hibbett DS, Binder M, Bischoff JF, et al. Wyższy poziom filogenetycznej klasyfikacji grzybów. Mycol Res 2007; 111(Pt 5): 509-47.
5. Galgiani JN, Ampel NM, Blair JE, et al. Kokcydioidomikoza. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2005; 41 (9): 1217-23.
6. Galgiani JN, Catanzaro a, Cloud GA, et al. Leczenie flukonazolem w kokcydioidalnym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych. Grupa badawcza NIAID-Mycoses. Annals of internal medicine 1993; 119(1): 28-35.
7. Mathisen G, Shelub a, Truong J, Wigen C. Coccidioidal meningitis: clinical presentation and management in the fluconazole era. Medycyna 2010; 89(5): 251-84.
8. Bouza E, Dreyer JS, Hewitt WL, Meyer RD. Kokcydioidalne zapalenie opon mózgowych. Analiza 31 przypadków i przegląd literatury. Medycyna 1981; 60(3): 139-72.
9. Dewsnup DH, Galgiani JN, Graybill JR, et al. Czy kiedykolwiek można bezpiecznie przerwać terapię azolową w przypadku zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych Coccidioides immitis? Annals of internal medicine 1996; 124 (3): 305-10.