migracja klipsów chirurgicznych do przewodu żółciowego po laparoskopowej cholecystektomii

Streszczenie

laparoskopowa cholecystektomia (LC) jest obecnie preferowanym leczeniem objawowych kamieni żółciowych. Związane z tym powikłania obejmują uszkodzenia dróg żółciowych, zatrzymanych wspólnych dróg żółciowych (CBD) kamienie, i migracji klipów chirurgicznych. Clip migracji do CBD może występować z nawracającym zapaleniem dróg żółciowych w okresie czasu. Zatrzymane kamienie CBD może być inną przyczyną nawracającego zapalenia dróg żółciowych. Opisano tutaj przypadek dwóch klipsów chirurgicznych migrujących do wspólnego przewodu żółciowego z kilkoma zatrzymanymi kamieniami po LC. Pacjent miał powtarzające się epizody gorączki, bólu w nadbrzuszu, żółtaczki i świąd 3 miesiące po LC. Testy czynnościowe wątroby wykazały cechy obturacyjnej żółtaczki. Ultrasonografia brzucha wykazała rozszerzone CBD z kilkoma kamieniami. W związku z ostrym zapaleniem dróg żółciowych wykonano pilną endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną, która wykazała kilka wad wypełnienia i 2 liniowe gęstości metaliczne w CBD. Kilka zatrzymanych kamieni wraz z 2 klipsy chirurgiczne zostały usunięte z powodzeniem z CBD przez endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną po brodillotomii przy użyciu kosza Dormii. Po zabiegu pacjent uległ radykalnej poprawie.

© 2017 Autor(ów). Opublikowane przez S. Karger AG, Bazylea

wprowadzenie

jedną z najczęstszych i najbardziej kosztownych ze wszystkich chorób układu pokarmowego jest choroba kamieni żółciowych. Kamienie żółciowe są powszechne, zwłaszcza w populacji Zachodniej. Częstość występowania kamieni żółciowych w Stanach Zjednoczonych wynosi około 6% u mężczyzn i 9% u kobiet. Starszy wiek, płeć żeńska i otyłość to kilka czynników ryzyka kamieni żółciowych. Zwykle kamienie żółciowe nie powodują żadnych objawów przez całe życie większości ludzi ukrywających je. Kamienie te nazywane są przypadkowymi kamieniami żółciowymi i są identyfikowane podczas badań obrazowych wykonywanych z różnych powodów (np., ocena bólu brzucha, choroby miednicy i nieprawidłowe wyniki testów czynnościowych wątroby). Jeśli osoba staje się objawowe z powodu kamieni, stan nazywa się choroba kamieni żółciowych. Niepowikłana choroba kamicy żółciowej odnosi się do stanu związanego z kolką żółciową w przypadku braku jakichkolwiek powikłań. Powikłania choroby kamicy żółciowej obejmują ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, kamicę żółciową i żółciowe zapalenie trzustki.

podczas gdy u większości pacjentów z przypadkowymi kamieniami żółciowymi nie wystąpią objawy związane z kamieniami żółciowymi, około 15-25% stanie się objawami w ciągu 10-15 lat obserwacji, ale ich początkowe objawy zwykle nie są ciężkie . Pacjenci, u których wystąpią objawy początkowo zgłaszają kolkę żółciową, a nie objawy związane z powikłaniami choroby kamicy żółciowej. Ponieważ śmiertelność związana z przypadkową chorobą kamieni żółciowych jest znacznie niższa niż związana z leczeniem, profilaktyczna cholecystektomia nie jest wskazana u pacjentów bezobjawowych. Gdy objawy rozwijają się, mają tendencję do nawracania, a tym samym zwiększa ryzyko powikłań choroby kamicy żółciowej. Dlatego cholecystektomia nie może być opóźniona po wystąpieniu objawów żółciowych. Planowe leczenie niechirurgiczne kamieni żółciowych zaleca się u wszystkich pacjentów objawowych, którzy są biednymi kandydatami do zabiegu.

cholecystektomia pozostaje złotym standardem w leczeniu kamicy żółciowej. W 2015 roku w Wielkiej Brytanii wykonano około 60 000 zabiegów cholecystektomii. Szacuje się, że rocznie w Stanach Zjednoczonych wykonuje się 750 000 laparoskopowych cholecystektomii (LC) (około 90% wszystkich cholecystektomii). Ogólny wskaźnik poważnych powikłań nadal pozostaje wyższy niż obserwowany w otwartej cholecystektomii, pomimo rosnącego doświadczenia z procedurą w ciągu ostatnich wielu lat . Laparoskopia w obecnym czasie jest wykonywana techniką 3-portową, 4-portową lub jednoportową, choć może być również wykonywana przez otwarte górne prawe nacięcie brzucha. Ponieważ podejście laparoskopowe nie wymaga cięcia mięśnia prostego brzucha, wiąże się to z mniejszym bólem pooperacyjnym i dobrym efektem kosmetycznym. Krótki pobyt w szpitalu skutkujący skróceniem dni wolnych od pracy to dodatkowe zalety w stosunku do otwartej cholecystektomii. W operacji LC przewód torbielowaty jest dzielony po nałożeniu na niego metalowych klipsów chirurgicznych. Procedura ta ma również kilka nieodłącznych powikłań, takich jak inne. Poważne powikłania, które występują z LC obejmują wycieki żółci, uszkodzenia dróg żółciowych, krwawienie, i uszkodzenie jelit w czasach.

jednym z powikłań cholecystektomii jest migracja klipsów chirurgicznych do wspólnego przewodu żółciowego (CBD), choć bardzo rzadko . Zachowany kamień CBD to kolejna komplikacja często pomijana przed LC. Kamienie CBD można podzielić na typy pierwotne i wtórne. Kamienie wtórne, które są najbardziej powszechne, tworzą się w pęcherzyku żółciowym, a następnie migrują do CBD. Kamienie pierwotne tworzące się de novo w CBD są rzadziej spotykane. Zastój odgrywa ważną rolę w tworzeniu kamieni dróg żółciowych i może być spowodowany zwężeniem lub innymi przyczynami niedrożności, takimi jak ciała obce. Migrowany klips chirurgiczny może być jednym z ciał obcych, dostarczającym nidu dla kamieni dróg żółciowych. Migracja klipsów chirurgicznych jest dobrze znanym zjawiskiem od czasu ich zastosowania w chirurgii. Ale kamienie żółciowe wynikające z migrowanych klipsów są rzadkie. Migracja klipu chirurgicznego do CBD jako przyczyna kamicy żółciowej została po raz pierwszy rozpoznana w 1979 po otwartej cholecystektomii.

oba te powikłania (migracja klipsów chirurgicznych i zatrzymanych kamieni CBD) można łatwo przegapić. Objawami obu tych powikłań może być ostre lub nawracające zapalenie dróg żółciowych w zmiennym okresie czasu. Dokładny proces patofizjologiczny migracji klipów jest daleki od Poznania. Opisany tutaj jest przypadek z obu tych powikłań. Wystąpiła z nawracającym zapaleniem dróg żółciowych 3 miesiące po LC.

opis przypadku

38-letnia pani z powtarzającymi się epizodami żółtaczki. Żółtaczka była łagodna i wahała się w przyrodzie trwającej 5-6 dni w zależności od jej historii. Miała też wysoką, przerywaną gorączkę tuż przed żółtaczką. Ból w prawym górnym kwadrancie brzucha trwający krócej niż 6 godzin towarzyszył żółtaczce. Każdy epizod był związany z łagodnym świądem na całym ciele. Pacjent skarżył się na te nawracające objawy przez ostatnie 4 tygodnie. W ciągu ostatnich kilku dni zachorowała również na nudności i wymioty, kiedy postanowiła zasięgnąć pomocy lekarskiej. Przeszła LC na ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego 4 miesiące temu. Nie było w przeszłości historii ból brzucha, gorączka, lub żółtaczka przed LC. Ultrasonografia (USG) wykonana tuż przed LC wykazała nie rozszerzone CBD z normalnym LFT. Badanie kliniczne wykazało odwodnienie i umiarkowaną żółtaczkę. Stwierdzono u niej temperaturę 39,2°c z towarzyszącą częstoskurczem (HR 130/min). Na brzuchu zauważono blizny po poprzednim LC. W prawym górnym brzuchu była zaznaczona tkliwość. Wskaźniki laboratoryjne były następujące: WBC 12 100/mL, alat 112 U/L (normalny do 41), AspAT 169 U/L (normalny do 40), ALP 671 U/L (normalny do 130) i bilirubina całkowita 9,6 mg / dL (normalny do 1,2). Amylaza w surowicy wynosiła 46 j./l (w normie do 96), a lipaza w surowicy 28 j./l (w normie do 51). USG wykazało kilka dystalnych kamieni CBD z rozszerzonymi rodnikami żółciowymi. W ten sposób potwierdzono rozpoznanie kamicy choledocholitowej z zapaleniem dróg żółciowych. Pacjentowi podawano dożylnie płyny i leki przeciwgorączkowe z lekami przeciwbólowymi. Natychmiast rozpoczęto podawanie antybiotyków o szerokim spektrum działania. Wykonano pilną endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną (ERCP). Ropa wychodziła z brodawki. Niewielką ilość kontrastu wstrzyknięto do CBD, co wykazało wiele wad wypełnienia w dolnym CBD z 2 liniowymi gęstościami metalicznymi w jednej z wad (ryc. 1). Wykonano szeroką papillotomię i kilka kamieni, w tym jeden obejmujący 2 metalowe klipsy chirurgiczne, usunięto koszem Dormii (ryc. 2). Ból i gorączka ustąpiły po zabiegu z postępującą normalizacją LFT. Pacjent został wypisany po 3 dniach hospitalizacji.

dyskusja

długotrwała częstość występowania kamieni CBD po cholecystektomii wynosi około 10%. Większość kamieni tworzą de novo, podczas gdy kilka może tworzyć z powodu bezpośrednich powikłań operacji. Materiały do szycia lub metalowe klipsy mogą migrować do CBD, gdzie działają jako nidus do tworzenia kamienia . Pierwszy przypadek chirurgicznej migracji klipów po LC odnotowano w 1992 roku . Pomimo bardzo dużej liczby LC wykonywanych na całym świecie, w literaturze odnotowano mniej niż 100 przypadków migracji klipów chirurgicznych.

mediana czasu migracji klipu wynosi zwykle 2 lata, ale może wahać się od 11 dni do 20 lat, podczas gdy mediana liczby migracji klipu wynosi 1 (Zakres 1-6) . Dokładna sekwencja zdarzeń prowadzących do migracji klipów jest słabo poznana. Prawdopodobnym początkowym zdarzeniem może być martwica pnia przewodu torbielowatego. Może to być spowodowane ciśnieniem wywieranym przez ruchy narządów jamy brzusznej, niedokrwienie lub powikłania infekcyjne . Klips migruje w kierunku ścieżki o niskiej rezystancji (Zwykle CBD). Wystający klips w CBD sprzyja tworzeniu się kamienia. W odpowiednim czasie cały klips ostatecznie spada do CBD, gdy kamień staje się większy. Zgłaszano również migrację Clip powodującą wrzód dwunastnicy lub zator. Prezentacja kliniczna kamieni powstałych w wyniku migracji klipów jest podobna do kamieni nie-jatrogennych. Wskaźnik skuteczności ERCP w leczeniu tych powikłań jest bliski 80% . Zastosowanie minimalnej liczby klipsów przy odpowiednim umieszczeniu z dala od kanału torbielowego i złącza CBD lub zastosowanie wchłanialnych klipsów prawdopodobnie zapobiegnie migracji klipów.

ten przypadek podkreśla również inną ważną kwestię zatrzymanych kamieni CBD po cholecystektomii, ponieważ w CBD było wiele kamieni oprócz tego, który powstał nad migrowanymi klipami. Nieoczekiwany zatrzymany kamień CBD po cholecystektomii jest rzadkim, ale uznanym powikłaniem o zgłoszonej częstości około 0,5-2,3% . Częstość bezobjawowych kamieni CBD u osób poddawanych cholecystektomii wynosi około 10% w literaturze . Rutynowe metody przesiewowe, tj. brzuszne USG i LFT, nadal mogą przegapić zachowane kamienie CBD w wielu przypadkach, takich jak obecny. Dlatego zastosowanie cholangiogramu stołowego lub śródoperacyjnego ultradźwięku laparoskopowego w celu zmniejszenia częstości zatrzymanych kamieni CBD może być lepszym rozwiązaniem, ale do tej pory nie ma rozstrzygających dowodów .

wniosek

migracja klipów i zatrzymane kamienie CBD są bardzo rzadkimi powikłaniami LC. Należy je uwzględnić w diagnostyce różnicowej nawracającego zapalenia dróg żółciowych w przypadkach po cholecystektomii. Kluczem do skutecznego zarządzania jest podejrzenie ich wcześnie i odpowiednie leczenie.

Oświadczenie o etyce

pacjent uzyskał świadomą zgodę przed opublikowaniem tego badania.

Oświadczenie o ujawnieniu informacji

autor nie ma co deklarować.

kontakt z autorem

Szczegóły artykułu / publikacji

Licencja otwartego dostępu / dawkowanie leku / Zrzeczenie się odpowiedzialności

ten artykuł jest dostępny na licencji Creative Commons Uznanie autorstwa-Użycie niekomercyjne 4.0 Międzynarodowe (CC BY-NC). Wykorzystanie i rozpowszechnianie w celach komercyjnych wymaga pisemnej zgody. Dawkowanie Leku: Autorzy i wydawca dołożyli wszelkich starań, aby dobór leku i dawkowanie określone w niniejszym tekście były zgodne z aktualnymi zaleceniami i praktyką w momencie publikacji. Jednak w związku z trwającymi badaniami, zmianami w przepisach rządowych i stałym przepływem informacji dotyczących terapii lekowej i reakcji na lek, czytelnik jest proszony o sprawdzenie ulotki dla każdego leku pod kątem jakichkolwiek zmian we wskazaniach i dawkowaniu oraz o dodatkowe ostrzeżenia i środki ostrożności. Jest to szczególnie ważne, gdy zalecanym środkiem jest nowy i/lub rzadko stosowany lek. Zastrzeżenie: Oświadczenia, opinie i dane zawarte w niniejszej publikacji są wyłącznie oświadczeniami poszczególnych autorów i współpracowników, a nie wydawców i redaktorów. Wyświetlanie reklam lub / i odniesień do produktów w publikacji nie stanowi gwarancji, poparcia lub zatwierdzenia reklamowanych produktów lub Usług ani ich skuteczności, jakości lub bezpieczeństwa. Wydawca i redaktor zrzekają się odpowiedzialności za jakiekolwiek szkody wyrządzone osobom lub mieniu wynikające z pomysłów, metod, instrukcji lub produktów, o których mowa w treści lub reklamach.