Mikroskopia kapilarna Nailfold u zdrowych dzieci i w dziecięcych chorobach reumatycznych: prospektywne pojedyncze ślepe badanie obserwacyjne / Annals of the Reumatic Diseases

dyskusja

nasze badanie jest unikalne w pomiarach parametrów naczyń z paznokciami w szerokim spektrum wieku i choroby. Przedstawione w pracy modyfikacje metodologii kapilaroskopowej połączyły zalety klasycznej mikroskopii szerokokątnej z komputerowym przetwarzaniem obrazu.

w ciągu ostatnich dwóch dekad odnotowano kilka metod kapilaroskopii nailfold, w tym bezpośrednią kapilaroskopię in vivo, 11, 22, 24, 25 fotomikrografia szerokokątna (panoramiczna),5,6,12,16-18,23 lub videocapillaroskopii i komputerowej analizy obrazu.13,26-28 w większości metod czas potrzebny do liczenia naczyń włosowatych (bezpośrednia kapilaroskopia in vivo) lub przechwytywania obrazu (fotomikrografia szerokokątna) wyklucza ich stosowanie u małych dzieci, a Brak zarejestrowanych obrazów uniemożliwia przeprowadzenie badań seryjnych. Zalety naszej metody polegały na szybkim skanowaniu paznokci i szybkim przechwytywaniu obrazu najbardziej nienormalnych obszarów. Proces digitalizacji zaowocował wyraźnie rozpoznawalnymi czarno-białymi obrazami kapilarnymi, w których parametry ilościowe i jakościowe można było łatwo ocenić na ekranie komputera. Wykazaliśmy dobrą odtwarzalność i korelacje z chorobą.

liniowa gęstość kapilarna

po raz pierwszy liniowa gęstość kapilarna została obiektywnie oceniona u zdrowych osób w wieku od 2 do 58 lat w jednym badaniu. Tendencja wzrostu gęstości kapilarnej wraz z wiekiem (ryc. 3) może być częścią procesu dojrzewania i została zaobserwowana przez innych autorów.12, 15, 29 u starszych dzieci i młodzieży tendencja ta jest mniej zauważalna.13,27 liniowa gęstość kapilarna, którą wykazaliśmy w zdrowej dorosłej populacji, była podobna do tej opisanej przez Lefforda i Edwardsa30 oraz przez Houtmana i wsp.9, ale nieco niższa od tej opisanej przez innych.11,24,31,32 jedną z przyczyn tej rozbieżności może być Natura samego unaczynienia paznokci. Naczynia włosowate w fałdzie paznokciowej mogą leżeć w różnych płaszczyznach, a w naszej technice zwykle tylko jedna płaszczyzna jest wystarczająco skupiona pod mikroskopem, aby umożliwić liczenie i pomiar. Po drugie, końcowy rząd nailfold naczyń włosowatych nie zawsze jest wyraźnie odróżnialny od naczyń włosowatych w sąsiednich brodawek skórnych.

gęstość kapilarna w fałdach paznokci wydaje się być podobna u zdrowych dzieci w całej Europie. Autorzy francuscy odnotowali średnią gęstość naczyń włosowatych wynoszącą 9 naczyń włosowatych/mm u dzieci w wieku do 10 lat, w porównaniu z 10 naczyniami włosowatych / mm u starszych.Grupa włoska wykazała nieco większą liczbę naczyń włosowatych, od 9 naczyń włosowatych / mm u niemowląt do 14 naczyń włosowatych / mm u młodzieży.29 w największym zgłoszonym badaniu Terreri i współpracownicy stwierdzili, że średnia gęstość naczyń włosowatych mieści się w zakresie 6,8 – 7,3 naczyń włosowatych/mm u 329 dzieci w wieku 2,1–16,7 lat.12 stosując cyfrową metodę analizy obrazu kapilarnego, brytyjscy autorzy stwierdzili,że gęstość kapilarna w zakresie 5-7,3 kapilar/mm u dzieci w wieku 6-15 lat, 13, 28 lat jest podobna do naszych ustaleń. Stwierdzono również stosunkowo dużą zmienność między różnymi fałdami paznokci u jednego pacjenta, a także między pacjentami w określonych grupach chorobowych, co sugeruje szeroki zakres normalności dla tego parametru. Wildt i wsp. stwierdzili dobrą korelację między wynikami gęstości uzyskanymi za pomocą bezpośredniej kapilaroskopii a komputerową analizą zdjęć fałdowych, ale istniała tendencja do nieco wyższych wartości z metody bezpośredniej kapilaroskopii. Precyzyjne ogniskowanie podczas badania może umożliwić lepszą wizualizację naczyń włosowatych leżących w sąsiednich płaszczyznach.26

nasze odkrycie mniejszej gęstości naczyń włosowatych u dzieci z chorobami tkanki łącznej (JDMS, SSc, MCTD) zgadzało się z podobnymi badaniami u dzieci, a także u dorosłych.3,4,9,20,27,30,33 zmienność w tej grupie (ryc. 1, Tabela 2) była prawdopodobnie spowodowana różnicami w aktywności i czasie trwania choroby, w których uwzględniono zarówno dzieci z długotrwałą remisją choroby, jak i dzieci z aktywną chorobą. Gęstość naczyń włosowatych w pediatrycznych grupach kontrolnych (JIA, RS, SLE) nie różniła się znacząco od gęstości naczyń włosowatych u zdrowych dzieci. U dorosłych dostępne są dane ilościowe dotyczące reumatoidalnego zapalenia stawów i SLE i podobnie nie wykazują one istotnej różnicy w gęstości naczyń włosowatych w porównaniu ze zdrowymi dorosłymi.9,30,33

Szerokość kapilary

Szerokość kapilary jest bardziej kontrowersyjnym parametrem, dla którego nie ma powszechnie uzgodnionej techniki punktowania. Naszą metodę oceniania oparliśmy na pracy Maricq, w której powiększenie naczyń włosowatych definiowano jako czterokrotny do dziesięciokrotnego wzrost wielkości naczyń włosowatych. Zdecydowanie powiększone naczynia włosowate mają szerokość pętli od 90 do 150 µm.11,17,22,23,33,34 inni autorzy wyznaczają naczynia włosowate o wielkości co najmniej 50 µm jako powiększone 10, 35 lub wyrażają wielkość kapilarną pod względem szerokości poszczególnych kończyn13,20,28,30 lub obszaru pętli kapilarnej.27,32 górna granica normalnej szerokości kapilary u dorosłych waha się od 25 do 50 µm.10,30,33 mediana najszerszej szerokości naczyń włosowatych, jaką zaobserwowaliśmy w grupach kontrolnych, odpowiadała opublikowanym danym.13 nic dziwnego, że szerokość kapilary została powiększona w grupie CTD o współczynnik 2,5. Ilościowa kapilaroskopia komputerowa została wykorzystana do wykazania znaczących różnic w obszarze pętli kapilarnej między zdrowymi dziećmi a osobami z JDMS.Niestety, liczba pacjentów w poszczególnych podgrupach CTD była niewystarczająca, aby umożliwić analizę statystyczną.

dane Semiquantitative i jakościowe dotyczące krętkości, nieprawidłowych naczyń włosowatych, awaskularności i dysaranżacji są trudniejsze do obiektywnej interpretacji i porównania z opublikowanymi danymi, ponieważ techniki oceny nie są ujednolicone. Określenie anomalii kształtu nailfold Capillar pozostaje miarą subiektywną.11,12,21,24

skrętność kapilarna

skrętność okazała się najmniej wiarygodnym z ocenianych przez nas parametrów. Wykryliśmy dużą zmienność międzyosobniczą w grupach chorobowych i zdrowych kontrolach. Nasze dane nie pokrywały się dobrze z wcześniejszymi badaniami, w których odsetek krętych pętli > 20% uznano za nienormalny.21,24 rozbieżność ta może wynikać z różnic w interpretacji „szpilki do włosów ” w stosunku do” krętych ” naczyń włosowatych.

nieprawidłowe naczynia włosowate i awaskularność

obecność nieprawidłowych naczyń włosowatych jest szeroko opisywana, a jej związek z chorobą tkanki łącznej jest dobrze ustalony.Odsetek pacjentów w grupie CTD, u których stwierdzono znaczną liczbę nieprawidłowych naczyń włosowatych, był podobny do tego zgłaszanego przez firmę Kabasakal i współpracowników.Inne wykazały również, że nieprawidłowy wzór kapilarny paznokci u dzieci z zespołem Raynauda sugeruje, że może być wtórny do podstawowego CTD, takiego jak twardzina układowa.25,36 nie stwierdzono nieprawidłowych naczyń włosowatych u zdrowych osób dorosłych, w przeciwieństwie do innych osób, które zgłosiły, że u 15-34% zdrowych osób dorosłych występują nieprawidłowe naczynia włosowate.11,33 w największej serii pediatrycznej, Terreri i wsp. opisali obecność (bez oznaczenia ilościowego) krzaczastych naczyń włosowatych u 6% i dziwacznych naczyń włosowatych u 27% zdrowych dzieci, uznając je za odrębną cechę sieci naczyń włosowatych u dzieci.W tym badaniu u jednego zdrowego małego dziecka stwierdzono 12 nieprawidłowych, ale regularnych naczyń włosowatych, co prawdopodobnie odzwierciedla zmiany dojrzewania opisane gdzie indziej.14

w tym badaniu awaskularność była parametrem półtrwałym ocenianym za pomocą uproszczonej trójpunktowej skali. Tylko obecność wielu lub dużych obszarów naczyniowych (Stopień 2) została uznana za ważną, ponieważ stosunkowo wąska Głębia ostrości kapilaroskopu czasami zmniejsza liczbę naczyń włosowatych w ognisku. Dodatkowo, nie zawsze było możliwe odróżnienie naczyń włosowatych końcowego rzędu od tych w sąsiednich brodawkach skórnych. Awaskularność była obecna tylko u pacjentów z CTD, jak wcześniej informowaliśmy.Możliwe, że opublikowana definicja obszarów jałowych w fałdach paznokci dorosłych jest nieodpowiednia dla dzieci, co prowadzi do zmniejszenia swoistości. Korzystając z bardziej szczegółowego systemu punktacji, inni autorzy zgłaszali obecność obszarów jałowych u dorosłych pacjentów z SLE,do 7% zdrowych dorosłych11, 22 i U 2% zdrowych dzieci.Awaskularność może odzwierciedlać niedokrwienie lub miejscowy uraz i ważne jest, aby ocenić zarówno jego stopień, jak i wszelkie związane z nim nieprawidłowe naczynia włosowate. Krzaczaste pętle otaczające obszar jałowy są oznaką neowaskularyzacji Zwykle występującej w JDMS.16,17 dlatego uważamy, że jakościowa analiza obrazu kapilarnego paznokci może zwiększyć obiektywne dane ilościowe.

disarrangement naczyniowy

to badanie było pierwszym, w którym określono ilościowo stopień dysarrangement naczyniowy w fałdach paznokci jako wysoce powtarzalny parametr globalnej punktacji. W badanej populacji kontrolnej, bez względu na wiek, praktycznie nie stwierdzono wyraźnie rozłożonego wzorca. Ten stopień nieładu nie był również obserwowany w kontrolach choroby SLE i JIA. Zgodnie z innymi opublikowanymi informacjami, zaburzenia naczyniowe występowały u większości pacjentów z CTD i ściśle odpowiadały obecności nieprawidłowych naczyń włosowatych i awaskularności.38

podsumowując, kapilaroskopia nailfold jest klinicznie użyteczną techniką, która może prowadzić do obiektywnych, powtarzalnych danych ilościowych w celu rozróżnienia między populacjami kontrolnymi i chorobowymi w przypadku chorób takich jak JDMS i SSc. Może stanowić okno na proces angiogenezy, który może być zaburzony w przewlekłej wielosystemowej chorobie zapalnej.17,18 nadal nie jest jasne, czy NFC będzie wystarczająco wrażliwe na zmiany, aby było przydatne do monitorowania jednego aspektu przewlekłego procesu zapalnego.39