niedobór czynnika XII naśladujący skazę krwotoczną: unikalna Prezentacja i pułapka diagnostyczna

aPTT stanowi laboratoryjną ocenę stanu wewnętrznego i końcowego szlaku krzepnięcia. Mierzy czas krzepnięcia ludzkiego osocza w ciągu kilku sekund. Wydłużenie aPTT występuje z niedoborami lub inhibitorami wewnętrznego i końcowego szlaku krzepnięcia .

przedłużony aPTT powinien skłaniać do dalszych badań, zwłaszcza w przypadku braku stosowania leków przeciwzakrzepowych i wcześniejszej choroby wątroby. Należy wykluczyć inne etiologie przedłużające aPTT, takie jak podwyższony hematokryt, niekompletne wypełnienie probówki pobranej, zanieczyszczenie linii przez leki przeciwzakrzepowe, wydłużony odstęp czasu między pobraniem próbki krwi i wykonanie testu. Podwyższony hematokryt > 55% może powodować zmniejszenie stężenia osocza (zawierającego czynniki krzepnięcia) i prowadzić do wydłużenia czasu aPTT. Nieprawidłowo wypełnione rurki cytrynianowe mają mniej czynników krzepnięcia w stosunku do cytrynianu, co prowadzi do fałszywie wydłużonego aPTT. Czynnik VIII szlaku wewnątrzpochodnego jest niestabilny, dlatego testy prowadzone dłużej niż cztery godziny po pobraniu próbki mogą prowadzić do fałszywie przedłużonego aPTT . Po wykluczeniu tych etiologii przeprowadza się badanie mieszania. Tutaj osocze pacjenta miesza się z normalnym osoczem w stosunku 1: 1. Następnie PT i aPTT wykonuje się natychmiast i po inkubacji w temperaturze 37oC. Zaburzona korekcja w obu ocenach wskazuje na obecność inhibitora. Korekta w obu ocenach wskazuje na niedobór czynnika krzepnięcia jednego lub kilku czynników krzepnięcia. Następnie przeprowadza się testy czynników krzepnięcia dla czynników VIII, IX, XI I XII. Niedobory czynników VIII, IX I XI spowodować zaburzenia krwawienia hemofilia A, hemofilia B i hemofilia c, odpowiednio. Z drugiej strony niedobór FXII nie powoduje zaburzeń krzepnięcia.

Dr Ratnoff OD i współpracownicy początkowo opisali niedobór FXII w 1955 roku w raporcie trzech pacjentów z wydłużonym czasem krzepnięcia krwi żylnej bez objawów krwotocznych . U żadnego z nich nie występowały krwawienia lub epizody zakrzepowe, pomimo wcześniejszych operacji, miesiączki lub porodu. Grupa ta doszła do wniosku, że było to spowodowane niedoborem substancji występującej w normalnym osoczu odpowiedzialnej za prawidłową koagulację.

piętnaście lat później jeden z pierwszych trzech pacjentów, pan John Hageman, przedstawił się szpitalowi po upadku z drabiny wagonu. Złamał lewą hemipelvisę. Wcześniej zauważono, że miał przedłużony czas krzepnięcia w wieku 37 lat . Nieprawidłowość ta została wykryta poprzez rutynowe testy laboratoryjne w ramach przygotowań do częściowej resekcji żołądka i gastrojejunostomii, z powodu przewlekłej choroby wrzodowej. Jego przeszłość chirurgiczna obejmowała wycięcie migdałków i ekstrakcję zębów, z których żadne nie powodowało nadmiernego krwawienia . Jego operacja została przeprowadzona bez komplikacji. Leczenie w tym czasie obejmowało leżenie na tydzień i fizjoterapię, która pozwoliła Panu Hagemanowi chodzić o kulach. Dwunastego dnia hospitalizacji Pan Hageman zmarł z powodu dużego zatoru płucnego. Uważano wówczas, że niedobór FXII powoduje podwyższone ryzyko zakrzepowe. Jednak w tym przypadku skojarzenie to jest dyskusyjne, ponieważ obecnie wiadomo, że ten pacjent miał czynniki ryzyka zatorowości płucnej niezależne od niedoboru fxii, w tym złamanie biodra i unieruchomienie pooperacyjne. Czynnik XII został następnie nazwany czynnikiem Hagemana.

jednak kilka badań z lat 1983-1993 sugeruje, że niedobór FXII może zwiększać ryzyko zakrzepicy. Raport Goodnough et al. w 1983 zidentyfikowano 121 pacjentów z cechą Hagemana (mniej niż 1% aktywności FXII). Dziesięć (8%) zgłosiło zakrzepicę w wywiadzie, pięć miało zawał mięśnia sercowego w wywiadzie, a jeden miał chorobę Moyamoya w wywiadzie. U żadnego z tych pacjentów w wywiadzie nie występowała skłonność do krwawień. W innym przypadku w 1984 opisano występowanie zawału mięśnia sercowego u 40-letniego mężczyzny z ciężkim niedoborem FXII (aktywność <1%) bez kardiologicznych czynników ryzyka. Ciśnienie krwi tego pacjenta wynosiło 140/90, a badanie profilu glukozy i lipidów mieściło się w normie. W 1991 roku, badanie przeprowadzone przez Lämmle et al. spośród 74 pacjentów ze szwajcarskich rodzin z niedoborem FXII zasugerowano, że homozygotyczny niedobór fxii wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zakrzepicy żylnej, ale częściowy niedobór fxii nie jest. W badaniu tym u dwóch z 18 pacjentów (11%) z homozygotycznym niedoborem FXII wystąpiła zakrzepica żył głębokich w wieku poniżej 40 lat, podczas gdy tylko u jednego z 45 pacjentów (2%) z heterozygotycznym niedoborem fxii wystąpiła zakrzepica żylna w wywiadzie. Dane z tego badania sugerują również brak skazy krwotocznej w niedoborze FXII.

ostatnio badania nad modelami zwierzęcymi starały się udoskonalić naszą wiedzę na temat tego podmiotu klinicznego. Badania nad mysimi modelami knockout dla FXII wykazały normalną hemostazę w obecności wadliwego tworzenia skrzepliny, z ochroną przed niedokrwieniem mózgu i zatorowością płucną . Ludzie z niedoborem FXII również nie wykazują skłonności do krwawień w obecności przedłużonego aPTT .

FXII odgrywa istotną rolę w kontaktowym szlaku aktywacji, gdzie aktywuje czynnik XI do czynnika XIa, a prekallikreinę do kallikreiny . Aktywuje również plazminogen do plazminy w szlaku fibrynolitycznym. Powstały kaskada prowadzi do rozwoju obrzęku naczynioruchowego zależnego od bradykininy. Inhibitor C1 jest głównym inhibitorem proteaz układu kontaktowego, w tym czynnika XIIa, i hamuje fibrynolityczną plazminę proteazy. Niedobór inhibitora C1-esterazy prowadzi do nieproporcjonalnej aktywacji kaskady układu kontaktowego sterowanego FXII i rozwoju obrzęku u pacjentów z dziedzicznym obrzękiem naczynioruchowym (HAE) typu I I II. Trzeci rodzaj rodzinnego obrzęku naczynioruchowego występuje u pacjentów z prawidłowym poziomem antygenowego i czynnościowego inhibitora C1. Pacjenci ci są klasyfikowani jako dziedziczny obrzęk naczynioruchowy (HAE) z normalnym poziomem inhibitora C1, wcześniej znanym jako HAE typu III. niektórzy, ale nie wszyscy, z tych pacjentów mają mutację gain-of-function w FXII .

wykazano również, że FXII jest aktywowany przez poly P, nieorganiczną substancję fosforanowo-polimerową, która występuje na ludzkich granulkach o gęstości płytek krwi. Badania pokazują również, że poly P jest związany ze wzrostem bakterii i przeżywalnością. Sugeruje to rolę aktywacji fxii za pośrednictwem płytek krwi wśród mechanizmów obronnych w zakażeniu, a także w zapaleniu i zakrzepicy .