objawowa okluzja szyjna jest często związana z Mikroembolizacją

wprowadzenie

objawowa choroba szyjna wiąże się z wysokim ryzykiem nawracającego niedokrwienia mózgu.1-4 ryzyko to jest większe w przypadku niedrożności szyjnej w porównaniu ze zwężeniem tętnicy szyjnej, zarówno pod względem wczesnych, jak i późnych zdarzeń niedokrwiennych.5,6 proponowane mechanizmy zawału u pacjentów z chorobą dużych naczyń obejmują hipoperfuzję mózgu, embolizację 7,8 tętnica-tętnica, 9, 10 i komplementarną interakcję między 2 poprzez zmniejszoną perfuzję, ograniczając zdolność krwi do wypłukiwania zatorów złożonych w dystalnych naczyniach.11,12 jednak częstość embolizacji mózgu i jej związek z różnymi wzorcami radiograficznymi zawału u pacjentów z niedawno objawową niedrożnością tętnicy szyjnej nie zostały dokładnie zbadane.13-15 ten obszar badań ma szczególne znaczenie, ponieważ pojawiające się dowody sugerują, że zawały typu zewnętrznego lub korowego (CBZ), klasycznie uważane za spowodowane hipoperfuzją mózgu, są często zatorowe w patogenezie.16-19

embolizację do naczyń mózgowych można badać za pomocą przezczaszkowego Dopplera (TCD) w celu wykrycia sygnałów mikroembolicznych (MES). Wśród pacjentów z okluzją szyjną odnotowano zatory z dystalnej części zamkniętego naczynia, 20 bliższą część okluzji przez zewnętrzne zabezpieczenia tętnic szyjnych(pierwotna hipoteza zatorów kikut), 21 lub naczynie kontralateralne do okluzji.22 wykrywanie MES było związane ze zwiększonym ryzykiem przyszłego niedokrwienia zarówno w przypadku bezobjawowego23, jak i objawowego24, 25 zwężenie tętnicy szyjnej w niektórych badaniach, podkreślając kliniczne znaczenie embolizacji i ważność wewnątrzczaszkowego wykrywania mes przy użyciu TCD w celu identyfikacji szczątków lub skrzepliny pochodzących z bliższej płytki szyjnej. Wyjaśnienie patofizjologii niedokrwienia mózgu w objawowej okluzji szyjnej ma potencjał, aby kierować decyzjami terapeutycznymi. Podczas gdy interwencje w celu poprawy perfuzji mózgowej, takie jak liberalizacja celów ciśnienia krwi, mogą być przydatne, jeśli hipoperfuzja jest podstawowym mechanizmem niedokrwienia, agresywne leczenie przeciwzakrzepowe może przynieść większe korzyści, jeśli głównym mechanizmem jest embolizacja. Niektóre badania rzeczywiście sugerują poprawę wyników u pacjentów z objawową niedrożnością szyjną leczonych lekami przeciwzakrzepowymi.26

w tym badaniu porównujemy charakterystykę kliniczną, częstotliwość MES i wzorzec zawału mózgowego między pacjentami z objawową niedrożnością szyjną i zwężeniem szyjnym.

metody

osoby

przeprowadziliśmy prospektywne jednoośrodkowe badanie obserwacyjne w szpitalu Uniwersytetu Pensylwanii pacjentów hospitalizowanych po udarze niedokrwiennym lub przejściowym ataku niedokrwiennym (tia) przypisanym miażdżycy tętnic dużych naczyń przez neurologa naczyniowego. W okresie od 12 stycznia 2011 r.do 10 stycznia 2015 r. pacjenci przyjęci do konsultacji Neurologii naczyniowej i szpitalnej byli poddawani badaniom przesiewowym w celu zapisania do badań. Rozpoznanie udaru niedokrwiennego wymagało ogniskowych objawów przedmiotowych lub podmiotowych utrzymujących się ≥24 godzin lub radiograficznych dowodów na zawał; 27 TIA zdefiniowano jako przejściowy Epizod zaburzeń neurologicznych spowodowanych ogniskowym niedokrwieniem mózgu lub siatkówki bez radiograficznych dowodów na ostry zawał.28 pacjentów kwalifikowało się do włączenia, jeśli byli ≤7 dni od wystąpienia objawów i mieli ≥50% zwężenie tętnicy szyjnej lub okluzję tętnicy szyjnej ipsilateralnie do zawału mózgu lub objawy TIA, co potwierdzono w obrazowaniu naczyniowym. Wykluczono pacjentów ze znanym źródłem kardioemobolizmu wysokiego ryzyka, zdefiniowanym w badaniu Toast (badanie Org 10172 w leczeniu ostrego udaru mózgu) 29 lub leczonych leczniczo lekami przeciwzakrzepowymi. Dane kliniczne, laboratoryjne i odpowiednie dane radiograficzne zostały zebrane przy użyciu znormalizowanego formularza raportu przypadku. Stwierdzono również obecność lub brak ≥50% zwężenia w przeciwnej tętnicy szyjnej w badaniach obrazowych naczyń wykonanych w momencie włączenia do badania.

nawracające niedokrwienie mózgu, w tym zarówno tia, jak i udar niedokrwienny, procedury rewaskularyzacji i śmiertelność były rejestrowane podczas hospitalizacji indeksowej i po 90 dniach obserwacji przez personel zaślepiony na wyniki TCD. Zdarzenia w ciągu 48 godzin po endarterektomii szyjnej lub stentowaniu tętnicy szyjnej uznano za periproceduralne. Przed rozpoczęciem studiów uzyskano zgodę instytucjonalnej Komisji Rewizyjnej, a od wszystkich uczestników uzyskano pisemną zgodę.

obrazowanie

wszystkie infarctions index zostały sklasyfikowane jako watershed lub nonwatershed w wyglądzie przez pojedynczego neurologa naczyniowego (A. L. L.) oślepionego do ostatecznych wyników TCD przy użyciu wcześniej opisanej metodologii.30 zawałów Wododziałowych zdefiniowano jako 1 zmianę > 1,5 cm lub > 1 zmianę < 1,5 cm w CBZ lub w wewnętrznej strefie granicznej (IBZ). CBZ zdefiniowano jako połączenie między terytoriami przedniej, środkowej i tylnej tętnicy mózgowej, a IBZ zdefiniowano jako połączenie przednich, środkowych i tylnych tętnic mózgowych z terytoriami Hubnera, lenticulostriate i przedniej tętnicy naczyniowej.19 zawałów sklasyfikowano jako nienadzorowane, jeśli na terytorium nienadzorowanym stwierdzono ≥1 zmiany niedokrwienne lub pojedyncze pojedyncze niewielkie zmiany (<1,5 cm) na możliwym terytorium wodnym.18

Akwizycja danych

Detekcja TCD MES została przeprowadzona przy użyciu cyfrowego TCD fali impulsowej 2 MHz (DWL Doppler Box; Compumedics, Singen, Niemcy). Insonacja środkowej tętnicy mózgowej ipsilateralnie do mózgu lub objawy TIA na głębokości 45 do 65 mm wykonywano przez 60 minut przy użyciu standardowej ramy głowy. Offline manual review of the full duration of TCD recording for detection of mes was performed by an experienced reader (B. L. C.) blind to clinical and radiographic data using standard criteria to identify mes.31

Analiza statystyczna

podstawowym kryterium oceny wyników był odsetek pacjentów z ≥1 MES w zapisie TCD (mes+). Nawracające niedokrwienie mózgu i śmiertelność w ciągu 90 dni były następstwami wtórnymi. Parametryczne i nieparametryczne porównania zmiennych kategorycznych i ciągłych wykonano za pomocą χ2, testu Fishera, studenta T i odpowiednio testów Manna–Whitneya U. Wszystkie testy istotności były dwustronne. Za istotne statystycznie uznaliśmy błędy typu 1 <5% (P<0,05). Wszystkie obliczenia zostały wykonane przy użyciu SPSS (IBM Corp Wydany 2014, Wersja 23.0; IBM Corp, Armonk, NY).

wyniki

łącznie 68 pacjentów wyraziło zgodę na udział w badaniu; 48 ukończyło nagrania TCD. Spośród 20 pacjentów bez ukończonych nagrań TCD, 17 nie miało okien skroniowych. Jeden pacjent został wykluczony po włączeniu do badania ze względu na zidentyfikowanie, oprócz choroby szyjnej, źródła wysokiego ryzyka związanego z sercem. Kohorta badawcza składała się zatem z 47 pacjentów, 19 z niedrożnością szyjną i 28 ze zwężeniem tętnicy szyjnej (rycina 1).

charakterystyki pacjentów przedstawiono w tabeli 1. Pacjenci z niedrożnością szyjną byli młodsi, rzadziej chorowali na cukrzycę w wywiadzie, a częściej mieli udar mózgu lub TIA w wywiadzie niż pacjenci ze zwężeniem tętnicy szyjnej. Nagrania TCD uzyskano średnio 4 dni po wystąpieniu objawów. Charakterystyka monitorowania TCD była podobna u pacjentów ze zwężeniem tętnicy szyjnej i niedrożnością (Tabela 2).

ogółem 18 z 47 pacjentów (38%) miało MES + na TCD. Nie stwierdzono różnic w wykrywaniu MES u osób z niedrożnością szyjną (7/19, 37%) w porównaniu z osobami ze zwężeniem szyjnym (11/28, 39%; Tabela 2). U pacjentów z MES+ prawdopodobieństwo wystąpienia nadciśnienia było mniejsze niż u pacjentów z MES, ale poza tym nie stwierdzono istotnych różnic między pacjentami z MES i bez MES(Tabela 3).

neuroobrazowanie było dostępne dla wszystkich 47 pacjentów; 27 (57%) obrazowania metodą rezonansu magnetycznego i 20 (43%) tomografii komputerowej. U wszystkich pacjentów, u których wystąpił udar niedokrwienny (n = 39) stwierdzono zawał podczas obrazowania. U 15 na 39 pacjentów (38%) wystąpił wyłącznie przełomowy wzorzec zawału, u 16 na 39 pacjentów (41%) wystąpił wyłącznie przełomowy wzorzec zawału, a u 8 na 39 pacjentów (21%) stwierdzono zarówno przełomowy, jak i nieodwracalny wzorzec zawału (ryc. 2). Wśród osób z objawami zawału wodnego, u 9 na 23 pacjentów (39%) stwierdzono MES+. W podgrupie pacjentów z zawałami wyłącznie wodnymi, u 6 na 15 pacjentów (40%) stwierdzono MES+. Odsetek pacjentów z MES był podobny u pacjentów z zawałem wyłącznie wodnym w porównaniu z pacjentami z jakimkolwiek innym wzorcem zawału (40% vs 42%; P = 0,92). Podobnie, nie stwierdzono istotnej różnicy w porównaniu pacjentów z zawałem typu wyłącznie IBZ z zawałem typu watershed do pacjentów z jakimkolwiek innym zawałem (20% w porównaniu z 44% MES+; P=0,63). Liczbowo więcej pacjentów z zawałami wyłącznie CBZ miało MES niż pacjentów z wzorami wyłącznie IBZ, ale nie było to znaczące (71% w porównaniu z 20%; P = 0,24; rycina 2). Wzorce zawału mózgu były podobne u pacjentów z niedrożnością szyjną w porównaniu do pacjentów ze zwężeniem tętnicy szyjnej (Tabela 1).

nawracające niedokrwienie mózgu wystąpiło u 9 pacjentów (19%; 6 z TIA i 3 z udarem) w okresie 90 dni obserwacji. Jednym z udarów było okołoprocesowe po endarterektomii szyjnej. Większość zdarzeń niedokrwiennych wystąpiła wcześnie, a 8 z 9 zdarzeń niedokrwiennych mózgu (89%) wystąpiło podczas hospitalizacji indeksowej. Jeden pacjent zmarł z powodu powikłań chirurgicznych po operacji pomostowania wieńcowego podczas hospitalizacji indeksowej (Tabela 1). Nie stwierdzono różnic w wynikach klinicznych pomiędzy pacjentami z MES w porównaniu z pacjentami bez (Tabela 3).

dyskusja

odkryliśmy, że prawie jedna trzecia ostatnio objawowych pacjentów z okluzją szyjną miała MES na monitorowaniu TCD, z podobnym wskaźnikiem mes+ między osobami ze zwężeniem tętnicy szyjnej a okluzją szyjną. Znaczna część pacjentów z zawałem wodnym (IBZ i CBZ) w obrazowaniu była MES+, co sugeruje, że embolizacja może odgrywać ważną rolę nawet w tej podgrupie.

nasze wyniki są zgodne z niektórymi wcześniejszymi badaniami, w których porównywano osoby z niedrożnością szyjną do osób ze zwężeniem i odnotowano podobne wskaźniki wykrywania MES między dwiema grupami (Tabela 4).32-35 jesteśmy świadomi wcześniejszych badań 3, które opisują częstotliwość MES i wyniki neuroobrazowania u pacjentów z udarem mózgu/TIA.13-15 tylko jedno z tych badań zawiera szczegółowe dane dotyczące wzorców zawału mózgu. W tym badaniu, w którym przebadano 30 pacjentów ze zwężeniem tętnicy środkowej mózgu, MES częściej obserwowano u pacjentów z zawałem wodnym niż u pacjentów bez zawału wodnego (50% vs 14%); nie odnotowano różnic między CBZ i IBZ.15 nasze odkrycie, że MES są powszechne wśród osób z zawałami wodnymi, zgadza się z tym poprzednim badaniem i rozszerza ich obserwację na pacjentów z pozaczaszkową chorobą szyjną. W ten sposób zapewniamy dalsze wsparcie dla koncepcji, że nawet zawały Wododziałowe mogą być powiązane z upośledzonym wypłukiwaniem zatorowym u pacjentów ze zwężeniem lub niedrożnością dużych naczyń.12

częstość nawracającego niedokrwienia mózgu obserwowana w naszej kohorcie jest zgodna z wcześniejszymi danymi.5,6,36 jednak, w przeciwieństwie do niektórych poprzednich badań, nie widzieliśmy różnicy w wyniku klinicznym między pacjentami z MES+ i MES−.23-25 obecnie nie ma chirurgicznych i niewielu ukierunkowanych opcji terapeutycznych dla osób z objawową okluzją szyjną w przeciwieństwie do zwężenia szyjnego.Biorąc pod uwagę obserwowaną przez nas częstotliwość mikroembolizacji, wcześniejsze wyniki badań wykazujące zmniejszenie MES przy podwójnym leczeniu przeciwpłytkowym oraz możliwą korzyść kliniczną z leczenia przeciwzakrzepowego u pacjentów z udarem spowodowanym chorobą dużych naczyń, można uzasadnić dalsze badania agresywnych schematów leczenia przeciwzakrzepowego u pacjentów z objawowymi zamknięciami szyjnymi.25,26,29,38,39

nasze badania mają wiele ważnych ograniczeń. Po pierwsze, prawdopodobnie znacznie zaniżyliśmy rzeczywistą szybkość mikroembolizacji u naszych pacjentów. Nagrania TCD trwały zaledwie 1 godzinę; bardziej długotrwałe monitorowanie prawdopodobnie zwiększyłoby wskaźnik wykrywania MES. Nasz wskaźnik wykrywania MES może być również wyższy, gdybyśmy wykonali TCDs wcześniej po wystąpieniu objawów, ponieważ wskaźniki wykrywania mes różnią się odwrotnie w czasie od wystąpienia objawów.10 ponadto, jak to jest typowe dla TCD, mniejszość naszych pacjentów nie miała okien kości skroniowej i nie była uwzględniona; często ci pacjenci są starsi i mogą mieć większe prawdopodobieństwo wystąpienia zatorów. Wykluczyliśmy również pacjentów leczonych lekami przeciwzakrzepowymi. Możliwe jest, że pacjenci z największym ryzykiem wczesnego nawrotu niedokrwiennego mogli być bardziej narażeni na leczenie przeciwzakrzepowe niż inni, a zatem potencjalnie bardziej narażeni na MES.25,33,40 po drugie, jesteśmy ograniczeni w uogólnianiu naszych ustaleń przez naszą stosunkowo niewielką wielkość próby, projekt pojedynczego centrum i nasze selektywne kryteria włączenia i wykluczenia. Nasze praktyki instytucjonalne mogą być wyjątkowe. Na przykład, wszyscy nasi włączeni pacjenci otrzymywali agresywną opiekę jednostki udaru, a ponad połowa naszych pacjentów zgłosiła stosowanie statyn przedmedycznych, które mogą znacznie obniżyć ryzyko wczesnego nawrotu udaru u pacjentów z chorobą szyjną.Niektórzy pacjenci w naszym badaniu byli leczeni podwójną terapią przeciwpłytkową, która może również zmniejszać zarówno częstość mikroembolizatonu, jak i nawracających zdarzeń niedokrwiennych.25 Po trzecie, nie zebraliśmy danych dotyczących hemodynamiki ogólnoustrojowej lub mózgowej u naszych pacjentów, które ograniczają naszą zdolność do oceny względnej interakcji między hipoperfuzją mózgu a embolizacją. Brak nam również danych na temat wzorców pobocznego przepływu krwi w mózgu u naszych pacjentów; mogło to uniemożliwić nam wykrycie MES u osób z nietypowymi schematami przepływu pobocznego, ponieważ wykonywaliśmy TCD tylko w tętnicy środkowej mózgu ipsilateralnie do objawowej szyjki.20-22 wreszcie, chociaż wszyscy nasi pacjenci byli Ostro objawowi, nie możemy być pewni, czy nasi pacjenci mieli ostrą lub przewlekłą niedrożność szyjną, która może mieć różne wyniki i mechanizmy niedokrwienia.5

wnioski

stwierdzono podobnie wysoki wskaźnik mikroembolizacji u pacjentów z niedawno objawową niedrożnością szyjną w porównaniu z pacjentami ze zwężeniem szyjnym. MES stwierdzono z podobną częstością we wszystkich wzorach zawałów, w tym zawałów Wododziałowych. Wyniki te sugerują, że embolizacja odgrywa główną rolę w mechanizmie urazu w objawowej chorobie szyjnej dużego naczynia, w tym okluzji szyjnej. Ze względu na obecny brak ukierunkowanych opcji terapeutycznych dla tej grupy wysokiego ryzyka, może być uzasadnione przyszłe badania nad agresywnym leczeniem przeciwzakrzepowym, przeciwpłytkowym lub innym leczeniem u pacjentów z objawową niedrożnością szyjną.

Przypisy