Ocena i postępowanie w przypadku złamań miednicy u psów i kotów (Postępowanie)
złamania miednicy są powszechne, co stanowi 20-30% złamań u małych zwierząt. Są one najczęściej u młodych, zdrowych psów i kotów po uderzeniu przez samochód. Równoczesne obrażenia ważnych narządów są bardzo powszechne i powinny być rozwiązane przed ostatecznym leczeniem złamań. Nie wszystkie złamania wymagają korekcji chirurgicznej, a wiele z nich może dobrze się leczyć przy konserwatywnym zarządzaniu. Właściwa ocena i postępowanie w przypadku złamań miednicy wymaga zrozumienia anatomii i biomechaniki miednicy.
Prezentacja i badanie fizykalne
u pacjentów ze złamaniami miednicy mogą występować łagodne lub nie obciążające kulawizny. W niektórych przypadkach mogą one nie być ambulatoryjne. Zazwyczaj występują z historią urazu i prawie zawsze mają drugi uraz, czy ortopedyczne lub tkanek miękkich. Podczas gdy złamania miednicy są bolesne i mogą powodować znaczną utratę krwi, ich stabilizacja ustępuje natychmiastowemu leczeniu zagrażających życiu urazów.
konieczne jest dokładne badanie fizykalne w celu wykluczenia urazu klatki piersiowej i brzucha. Minimalna baza danych radiografii klatki piersiowej, morfologia, Chemia surowicy, i moczu są również wskazane. Niektóre równoczesne obrażenia są oczywiste na wstępnym przedstawieniu. Inne mogą być bardziej podstępne i mogą być diagnozowane dopiero później w okresie hospitalizacji i rekonwalescencji, kiedy stają się bardziej widoczne. Należą do nich stłuczenia płuc, przepuklina przeponowa i uraz dróg moczowych. Uraz dróg moczowych jest szczególnie częsty w przypadku złamań miednicy i odnotowano go w ponad ⅓ przypadkach. Wyczuwalny pęcherz na badaniu fizykalnym lub widoczny pęcherz na zdjęciach radiologicznych jamy brzusznej niekoniecznie wykluczają uraz dróg moczowych. Jeśli objawy fizyczne, moczu lub chemii surowicy sugerują zaburzenia układu moczowego, dalsze obrazowanie przez badania kontrastowe lub ultradźwięków mogą być wskazane.
badanie fizykalne miednicy powinno obejmować ocenę symetrii miednicy, zdolności pacjenta do stania, niestabilności krzyżowo-biodrowej i bólu przy bezpośrednim badaniu palpacyjnym. Należy wykonać badanie odbytnicze w celu oceny perforacji odbytnicy lub zwężenia kanału miednicy. Należy zbadać kończynę tylną pod kątem równoczesnych złamań, a staw duszny i stęp pod kątem wyczuwalnej niestabilności. Jest to szczególnie prawdziwe w przypadku każdego zwierzęcia, które nie jest ambulatoryjne.
wskazane jest pełne badanie neurologiczne, ponieważ uszkodzenia nerwów obwodowych i korzeni nerwów są powszechne w przypadku złamań miednicy. Nienaruszone uczucie skóry do przyśrodkowej i bocznej palców może pomóc potwierdzić integralność kości udowej i nerwów kulszowych i ich korzeni nerwów rdzeniowych. Należy zachować ostrożność interpretując odruchy miotaktyczne i testy proprioceptywne u pacjentów z urazem miednicy. Widoczne deficyty mogą mięśniowo-szkieletowe, a nie urazu neurologicznego. Uraz korzeni nerwów krzyżowych może powodować nietrzymanie moczu. Podczas gdy nietrzymanie moczu może nie być natychmiast widoczne podczas badania, ocena czucia krocza, odruchu kroczowego i napięcia ogona może pomóc w ocenie korzeni nerwu krzyżowego i ogonowego. Na szczęście większość deficytów neurologicznych występujących przy złamaniach miednicy jest przemijająca. Jednak utrata czucia krocza, odbytu tonu, lub tylnego głębokiego bólu są powodem do niepokoju nad odzyskaniem. Należy to przekazać właścicielowi podczas wstępnej oceny.
Anatomia i wygląd złamania
w połączeniu z kością krzyżową miednica tworzy strukturę „pudełkowatą”. Składa się ze sparowanych kości kości biodrowej, panewki, kości kulszowej i łonowej. Pojedyncze złamania miednicy są rzadkie; uszkodzenie i przemieszczenie w jednym punkcie tej struktury zwykle wymaga przemieszczenia w drugim punkcie. Wyjątkami są: złamania ściany panewki przyśrodkowej, pewne złamania miednicy u młodych zwierząt i złamania guzowatości kulszowej.
planowanie leczenia
decyzja o chirurgicznym lub medycznym leczeniu złamań miednicy opiera się na połączeniu oceny radiologicznej, wyników badań fizykalnych i czynników klienta/pacjenta. Ponieważ jest otoczony znaczną masą mięśniową, miednica jest dobrym środowiskiem biologicznym do gojenia złamań. Nawet przemieszczone złamania, które są leczone medycznie, rzadko przechodzą do niezwiązania. Niemniej jednak, w wielu przypadkach operacja jest wskazane, aby zmaksymalizować efekt funkcjonalny, złagodzić dyskomfort i przyspieszyć powrót do aktywności.
systematyczny przegląd zdjęć radiologicznych jest ważny dla planowania leczenia. Radiografy Ventrodorsal i boczne zazwyczaj są wystarczające, ale obrazowanie przekrojowe może być pomocne, zwłaszcza w badaniu panewki i kości krzyżowej. Podczas oceny zdjęć radiologicznych należy zwrócić szczególną uwagę na segment obciążający-ścieżkę, która przenosi siły nośne ciężaru z tylnego grzbietu na kręgosłup. Segment obciążający obejmuje głowę/szyję kości udowej, panewkę, kość biodrową, staw krzyżowo-biodrowy i kość krzyżową. Złamania w segmencie nośnym są kandydatami do naprawy chirurgicznej. Te, dla których operacja jest szczególnie wskazane są:
- znacznie przesunięte złamania kości biodrowej
- zwichnięcia krzyżowo-biodrowe, które są niestabilne lub są przemieszczane >50%
- złamania ze znacznym zwężeniem kanału miednicy
- złamania segmentu ciężaru u psów z wieloma złamaniami kończyn lub obustronnymi złamaniami miednicy
niektóre złamania segmentu nie noszące ciężaru mogą być kandydatami do operacji. Należą do nich złamania kości łonowej z równoczesną przepukliną brzuszną i złamania guzowatości kulszowej.
natomiast w przypadku większości złamań łonowych i kulszowych wskazane jest postępowanie Medyczne. Inne złamania, w przypadku których może być wskazane postępowanie medyczne, to:
- minimalnie przesunięte złamania kości biodrowej
- minimalnie przesunięte luxacje krzyżowo-biodrowe
- złamania z minimalnym zwężeniem kanału miednicy
- długotrwałe złamania (> 2 tygodnie)
leczenie chirurgiczne
w zwichnięciach krzyżowo-biodrowych (S-I) kość biodrowa jest zwykle przesunięta czaszkowo w porównaniu do kości krzyżowej. Zwichnięcie jest zwykle zbliżone do grzbietu, z pacjentem w pozycji bocznej. Można to zmienić, jeśli konieczne jest dwustronne naprawy (mostka) lub podejście do kości biodrowej po stronie ipsilateralnej jest potrzebne (podejście brzuszne). Należy zachować ostrożność przy podejściu i manipulacji złamaniami, aby uniknąć jatrogennej neurotraumy. Znajomość lokalnej anatomii jest niezbędna. Naprawa jest wykonywana przez zamocowanie śrubowe stawu biodrowego do kości krzyżowej. Kość biodrowa odbija się brzusznie, a gwintowany otwór jest wiercony w ciele krzyżowym, tylko czaszkowym do chrząstki w kształcie litery c stawu S-I. Otwór ślizgowy jest wywiercony w kości biodrowej, w oparciu o punkty orientacyjne na bocznym aspekcie kości biodrowej. Zwichnięcia S-I można również naprawić techniką zamkniętą z fluoroskopowym prowadzeniem. Naprawy dwustronne można osiągnąć powtarzając technikę po stronie przeciwnej lub umieszczając pręt trans-biodrowy. Główne powikłania stabilizacji S-I obejmują awarię implantu, nieprawidłowe kierowanie podczas umieszczania śrub i uszkodzenie nerwów.
złamania kości biodrowej najczęściej pojawiają się jako złamania skośne, z linią złamania rozciągającą się od czaszki do kości ogonowej. Kość kulszowa zwykle jest przesunięta przyśrodkowo, zwężając kanał miednicy. Kości biodrowej zbliża się bocznie, przez podniesienie mięśni pośladkowych z brzusznej do grzbietowej. Redukcję uzyskuje się przez połączenie trakcji, dźwigni i użycia kleszczy do trzymania kości. Większość złamań kości biodrowej jest stabilizowana przez Mocowanie płytki. Płytka powinna być wstępnie dopasowana do wklęsłości kości biodrowej czaszki, aby stworzyć wystarczającą lateralizację odcinka ogonowego i uniknąć zwężenia miednicy. Idealnie, trzy śruby są umieszczone po każdej stronie złamania. Główną komplikacją przy mocowaniu złamania biodrowego jest luzowanie/ściąganie śruby i utrata redukcji. Penetracja kości krzyżowej za pomocą jednej ze śrub czaszowych zwiększa stabilność mocowania płyty i może zmniejszyć ryzyko wyrwania śrub czaszowych. Zasadniczo długie ukośne złamania można naprawić za pomocą ventrodorsally skierowanych śrub lagowych lub K-przewodów z okablowaniem hemicerclage. Jednak w praktyce duża masa mięśniowa i stosunkowo wąski cel umieszczenia implantu utrudnia te techniki.
złamania panewki są jednym z najtrudniejszych napraw złamań u psów. Ich stawowy charakter dyktuje precyzyjną redukcję anatomiczną i sztywne utrwalenie, aby zminimalizować rozwój choroby zwyrodnieniowej stawów. Osiągnięcie tego może być trudne ze względu na brak ekspozycji i słabą wizualizację, nawet przy maksymalnym podejściu. Zazwyczaj stosuje się podejście grzbietowe z większą osteotomią krętarzową lub podejście ogonowe, w zależności od lokalizacji złamania. Osiągnięcie redukcji i utrzymanie redukcji podczas zakładania płytki jest najtrudniejszym aspektem zabiegu. Może to być ułatwione przez manipulację segmentu ogonowego poprzez oddzielne podejście do guzowatości kulszowej lub przez manipulację krętarza większego kości udowej, pod warunkiem, że więzadło Okrągłe jest nadal nienaruszone w segmencie ogonowym. Po zmniejszeniu wyrównanie może być utrzymywane za pomocą drutów Kirschnera lub spiczastych kleszczy trzymających kości. Alternatywnie opisano stosowanie kleszczy redukcyjnych żuchwy w celu osiągnięcia i utrzymania redukcji. Utrwalenie można osiągnąć przy użyciu różnych płytek kostnych. Standardowe płytki kostne są trudne do konturu do obręczy grzbietowej panewki, i może spowodować utratę redukcji anatomicznej po zastosowaniu. Płytki panewkowe specyficzne dla miejsca wymagają mniej konturowania, ale pozostają wyzwaniem do zastosowania bez utraty wyrównania. Opisano stabilizację za pomocą kompozytowego mocowania śrub, drutu ortopedycznego i polimetakrylanu metylu. Wykazuje podobne właściwości biomechaniczne jak mocowanie płyt i może powodować zmniejszoną utratę wyrównania podczas aplikacji. Nowsza technologia blokowania płyt i śrub może mieć zastosowanie również w zarządzaniu złamaniami panewki. Zasada powikłania złamania panewki fiksacji obejmują awarię implantu, choroba zwyrodnieniowa stawów, i złamania malunion.