owrzodzenia Cameron: rzadkie przypadki jawnego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego u pacjenta z zaburzeniami alkoholowymi

zmiany Cameron zostały po raz pierwszy opisane w 1986 roku przez dr Alana Camerona z Mayo Clinic jako „liniowe nadżerki żołądka”. Znajdują się one w proksymalnym żołądku na końcu dużej przepukliny rozworu przełykowego w pobliżu przepony . Według Westona, który jako jeden z pierwszych badał endoskopową charakterystykę zmian Cameron, różnicowanie wrzodów od nadżerek na podstawie wyglądu endoskopowego i używanie głębokości jako kryterium jest problematyczne, każdy wrzód lub erozja, która występuje w lub w pobliżu przepony, jest scharakteryzowany jako zmiana Cameron .

ogólna częstość występowania zmian Cameron we wszystkich chorobach EGD wynosi mniej niż 1% . W badaniu przeprowadzonym przez Camus et al. spośród 3960 endoskopii zmiany Camerona stwierdzono tylko w 0,6% przypadków . Występują one w 5,2% wszystkich przepuklin rozworu przełykowego na EGD . Ich częstość wzrasta wraz z wielkością przepukliny rozworu rozworu przełykowego. Gray i in. klasyfikowane przepukliny rozworu przełykowego według wielkości w następujący sposób: małe (< 3 cm), średnie (3-4, 9 cm) i duże (>/=5 cm) . Spośród wszystkich stwierdzonych zmian Cameron, 23,2% wystąpiło w małych, 32,6% wystąpiło w średnich i 44,2% wystąpiło w dużych przepuklinach rozworu przełykowego. Weston znalazł podobne wyniki . Sklasyfikował rozmiary na małe, średnie i duże jako <2 cm, 2-4, 9 cm i >/= 5 cm, a częstość występowania zmian wynosiła odpowiednio 1,6%, 6,4% i 13,7% w każdej grupie. Przepuklina rozworu przełykowego w naszym przypadku była duża.

wśród niejasnych krwawień z przewodu pokarmowego częstość występowania wynosi około 3,8% . W przypadku niejasnego krwawienia z przewodu pokarmowego istnieją następujące możliwości: zmiana jest w zasięgu EGD i została pominięta, zmiana jest w zasięgu EGD i jest ukryta (pod fałdami śluzówki) lub okresowo obecna (zmiana Dieulafoy ’ a), a zmiana jest poza zasięgiem EGD (w jelicie cienkim). Co ciekawe, 50% przypadków niejasnych krwawień z przewodu pokarmowego pochodzi ze zmian górnego odcinka przewodu pokarmowego, które są w zasięgu EGD. Zmiana Camerona jest jedną z takich zmian górnego odcinka przewodu pokarmowego (wraz z antralną ektazją naczyniową żołądka i zmianą Dieulafoya).

klasyczny opis zmiany podany przez Camerona jest następujący: „nadżerki były często wielokrotne i były zwykle widoczne na grzebieniu zapalnego pojawiającego się fałdu. Były one zazwyczaj białe, wąskie i wydłużone o osi podłużnej odpowiadającej wzdłużnemu kierunkowi fałdów śluzowych żołądka”. Opis pasuje do zdjęć dostarczonych z EGD naszego pacjenta.

w ich serii przypadków stwierdzono, że 88% przypadków ma wiele wrzodów Cameron, z medianą liczby trzech wrzodów i medianą wielkości 10 mm . W naszym przypadku pacjent miał trzy zmiany chorobowe, z których największa to 10 mm. w badaniu Moskovitza i wsp. nie było wyników badań endoskopowych. ale były bardziej widoczne przez Cameron i Higgins, i Weston . W badaniu 50 zmian Camerona na EGD w kolejności malejącej u Westona odnotowano następujące wyniki endoskopowe: nadżerkowe zapalenie przełyku (58,9%), zwężenie trawienne (19.6%), przełyk Barretta (16%), brak wyników (16%), nadżerkowe zapalenie żołądka (12,5%), wrzód żołądka (12,5%), nadżerkowe zapalenie dwunastnicy (5,6%), bliznowate zapalenie żarówki (4%), wypadanie żołądka (3,6%) . W naszym przypadku nie znaleziono innej zmiany w całości żołądka i do drugiej części dwunastnicy.

zmiany Cameron mają szereg objawów od bezobjawowej prezentacji utajonego krwawienia z przewodu pokarmowego powodującego niedokrwistość z niedoboru żelaza do zagrażającego życiu jawnego krwawienia z przewodu pokarmowego . Częstość występowania jawnego krwawienia z przewodu pokarmowego była rzadka w badaniu przeprowadzonym przez Camerona. Prezentacje były głównie przewlekłą anemią . W kolejnych badaniach częstość występowania jawnego krwawienia z przewodu pokarmowego była coraz częstsza. W badaniu przeprowadzonym przez Westona obserwowano następujące objawy w kolejności malejącej: ostre krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (32%), dysfagia (17,8%), objawy GERD (10,7%), przewlekłe krwawienie z przewodu pokarmowego (8,9%). Było to przypadkowe odkrycie w 51,8% przypadków . Camus i in. odnotowano występowanie jawnego krwawienia z przewodu pokarmowego w postaci meleny, hematemesis, hematochezia w 64% przypadków i utajonego krwawienia z przewodu pokarmowego w 36% przypadków . W naszym przypadku manifestacją było jawne krwawienie z przewodu pokarmowego.

nasz pacjent był przewlekle aktywnym użytkownikiem alkoholu i prezentował się po godzinach picia. Dodatkowo, pacjent był również na długotrwałej niskiej dawce aspiryny w przeszłości udaru. W związku z tym przed endoskopią krwawienie z żylaków lub wrzodu trawiennego było wysokie na różnicy. Nie zaobserwowano żadnej z tych zmian. Odkrycie przepukliny rozworu przełykowego skłoniło zabiegowego ku możliwości zmiany Cameron. Pewne czynniki ryzyka zostały zidentyfikowane w tworzeniu tej zmiany. Gray i in., poprzez wielowymiarową regresję logistyczną, wykazały, że w ich badaniu stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) i duża przepuklina rozworu przełykowego były dwoma statystycznie istotnymi czynnikami ryzyka zmian Cameron . Inne badane czynniki ryzyka (płeć męska, wiek i brak stosowania PPI podczas prezentacji) były obecne u naszego pacjenta, ale nie okazały się istotne statystycznie . Średnia grupa wiekowa pacjentów wynosi 70.9 +/- 10 lat .

uraz mechaniczny został zaproponowany przez wielu autorów jako najbardziej prawdopodobna przyczyna powstania zmiany Cameron . Windsor i Collis postulowali, że trzy różne siły działają na szyi worka podczas wdechu: (a) siły do góry i na zewnątrz ujemnego ciśnienia wewnątrzgałkowego, (b) Siła do wewnątrz uderzająca ruchu mięśni crural i (c) ruch przesuwający się w górę żołądka . Gray i in. zasugerował, że jeśli zmiana Camerona byłaby wynikiem wyłącznie sił mechanicznych, to jedynym wykonalnym leczeniem byłoby chirurgiczne . Jednak doskonała reakcja tej zmiany na leczenie za pomocą doustnych środków tłumiących kwasy prowadzi do postulatu współistnienia niemechanicznych czynników patofizjologicznych, takich jak uszkodzenie kwasu żołądkowego . Innymi proponowanymi mechanizmami są ogniskowe niedokrwienie spowodowane ciśnieniem przepony na przepuklinę worka (Moskovitz), zastój żołądka spowodowany słabym opróżnieniem torebki, odpływ żylny i niedrożność limfatyczna powodująca zastój naczyniowy i obrzęk .

zmiany Cameron leczono medycznie, chirurgicznie i rzadko endoskopowo. Postępowanie Medyczne polega na suplementacji żelaza i PPI. Leczenie chirurgiczne polega na fundoplikacji . Ogólnie rzecz biorąc, leczenie endoskopowe źródeł erozyjnych krwawienia z przewodu pokarmowego, takich jak zmiana Camerona, jest tylko nieznacznie przydatne. Wynik jest doskonały w przypadku tłumienia kwasu doustnego, co prowadzi do gojenia się nadżerek i normalizacji hemoglobiny . Endoskopowe leczenie wrzodu Camerona z aktywnym krwawieniem zostało opisane przez Lin i wsp. za pomocą ligacji pasma . W naszym przypadku podczas badania endoskopowego nie stwierdzono aktywnego krwawienia. Przeprowadzono kauteryzację i wstrzyknięto epinefrynę w zmianie. Po ustabilizowaniu stanu pacjenta został zwolniony za pomocą doustnego preparatu żelaza i doustnego kwasu tłumiącego.