Phaco: Co Działa? Co Się Liczy?

technologia dostępna dla dzisiejszych chirurgów phaco jest daleka od narzędzi, które istniały 15 lat temu i większość chirurgów docenia ten fakt. „Wszystkie dzisiejsze maszyny głównych producentów działają naprawdę dobrze”, zauważa Louis D. Nichamin, MD, dyrektor medyczny kliniki okulistycznej Laurel w Brookville, Pa., który używa Bauscha & Millenium Lomba . „W tej chwili ta technologia osiągnęła bezprecedensowy poziom.”

jednak nie wszystkie technologie są równie ważne, gdy jesteś w okopach, używając ich na co dzień. Niektóre postępy brzmią lepiej w teorii niż okazują się być w praktyce; inne otrzymują dużo szumu, ale okazują się bardziej szczekać niż ugryźć. Aby pomóc rozwiązać to, co naprawdę ważne, poprosiliśmy kilku chirurgów phaco o omówienie funkcji ich ulubionych maszyn, które uznali za najważniejsze.

zaawansowane technologicznie Fluidy

„obecnie wszystkie maszyny głównych producentów zapewniają znacznie bardziej wyrafinowane fluidy niż wcześniej”, mówi dr Nichamin. „Nauczenie się, jak najlepiej wykorzystać tę technologię, aby wspomóc proces demontażu i zasysania energii jądrowej, jest momentem, w którym guma spotyka się z drogą.”

chirurdzy doceniają opcje fluidalne dostępne w ramach zaawansowanego systemu przepływu w firmie Bausch & Lomb”S Millennium.

Dr Nichamin mówi, że zawsze faworyzował technologię Venturiego Millenium, która pozwala mu poruszać się szybko i sprawnie. „W przeszłości niektórzy producenci odrzucali tę technologię, mówiąc, że była zbyt szybka, zbyt niebezpieczna”, zauważa. „Ale dziś systemy perystaltyczne naśladują tę zwiększoną wydajność.”(Bausch & Lomb zauważa, że zaawansowany system przepływu Millennium i niestandardowe oprogramowanie sterujące umożliwiają teraz wybór pomiędzy układem Venturiego a układem perystaltycznym.)

Aron Rose, MD, associate Clinical professor at the Yale University Schools of Medicine and Nursing and in private practice in New Haven, Conn., korzysta z suwerennego systemu phaco firmy AMO i od kilku miesięcy korzysta z najnowszej aktualizacji oprogramowania, WhiteStar ICE. Donosi, że m.in. wytwarza „niezwykłą” stabilność Komory. „Miałem wirtualny brak wzrostu po okluzji”, mówi. Według AMO, ulepszenie obejmuje funkcję środowiska stabilizacji komory, która proaktywnie dostosowuje poziom podciśnienia w ciągu milisekund okluzji. (Patrz wykres, strona XX.)

Jack A. Singer, MD, w prywatnej praktyce w Singer Eye Center W Randolph, Vt., korzysta z zalet Ocusystem firmy Surgical Design od 1988 roku. Mówi, że kontrolowanie środowiska wewnątrzgałkowego jest jego priorytetem. „Zapobieganie przepięciom w nowym Ocusystem Advantage zapewnia prawdziwą ochronę przed przepięciami, a nie tylko tłumienie lub redukcję”, mówi. „Jest tak dobry, że nie muszę iść na kompromis z przepływem i próżnią. Pracowałem z natężeniem przepływu do 48 cm3 na minutę, z limitem próżni ustawionym na 500 mmHg I nie muszę się martwić o przepięcia lub wahania Komory.”

dr Singer jest również pod wrażeniem automatycznej funkcji” freeflow ” systemu. „Specjalny zawór pozwala odpływowi aspiracji ominąć pompę”, wyjaśnia. „Infuzja swobodnie przepływa do oka i na zewnątrz za pomocą grawitacji, zapewniając wystarczającą przyczepność, aby wciągnąć wiotkie pasma kory soczewki do portu. Jest to najbezpieczniejszy sposób czyszczenia i pracy w pobliżu kapsułki soczewki. Jeśli końcówka jest zatkana, każda próżnia buduje się bardzo powoli i jest bardzo minutowa – kiedyś zmierzyłem ją przy 4 lub 5 mmHg. Przełącznik nożny ułatwia poruszanie się między pompą a liniowym przepływem swobodnym.”

Dr Nichamin oferuje ostrzeżenie dotyczące poziomów próżni podczas porównywania maszyn phaco. „Niektóre firmy mają bardzo wysoki poziom próżni”, mówi. „Jednak zrównanie tego samego poziomu podciśnienia na dwóch różnych maszynach może być mylące. Wpływ tej liczby zależy od kalibru igły i innych parametrów fluidalnych. W każdym razie, ultimate quest niekoniecznie musi być dla najwyższych wartości liczbowych. Wszyscy używamy wyższego poziomu próżni niż kiedyś, ale jest trochę szumu na temat tego, jak ważna jest ta liczba.

James A. Davison, MD, FACS, który praktykuje w klinice okulistycznej Wolfe w Marshalltown w stanie Iowa, używa głównie Infiniti firmy Alcon. Mówi, że najważniejszym aspektem każdego systemu phaco jest jego przewidywalność. „Kiedy używasz sprzętu,” zauważa, ” musi zachowywać się tak, jak myślisz, że będzie. To jak gra na pianinie; kiedy jesteś dobrze przećwiczony, rzeczy dzieją się szybciej niż myślisz. Jeśli wciśniesz stopę w dół o ćwierć cala, spodziewasz się zobaczyć pewien rodzaj zachowania na czubku. Jeśli nie dostaniesz dokładnie tego, czego oczekujesz, możesz znaleźć się w trudnej sytuacji.”

Dr Davison mówi, że uznał Infiniti za wysoce przewidywalne. „Czasami używam innego dużego systemu phaco”, mówi, ” ale kiedy robisz coś tysiące razy, zaczynasz dostrzegać subtelne różnice między maszynami. Uważam, że drugi system nie daje mi takiego samego poziomu przewidywalności i kontroli.”

zalety i wady pasków i gwizdków

większość dzisiejszych systemów phaco pozwala chirurgowi dostosować ustawienia energii i płynów w niezwykłym stopniu. Ponieważ mnogość opcji może być zarówno błogosławieństwem, jak i przekleństwem, zapytaliśmy naszych chirurgów, jak bardzo cenią ten aspekt dzisiejszych maszyn – i jak bardzo wykorzystują wszystkie dostępne im opcje.

Fala dźwiękowa Staar otrzymuje wysokie oceny za trwałość, wydajność i niezawodną obsługę klienta.

trwałość i Obsługa klienta

David W. Shoemaker, MD, założyciel Centrum wzroku w Sarasota, Fla., wykorzystuje system Sonic Wave phaco firmy Staar. Mówi, że jako użytkownik „mięsa i ziemniaków” ceni sobie długowieczność. „Fala dźwiękowa zapewnia cechy, których szukam—powtarzalność, Minimalne drgania i wielką hydrodynamikę komory-i to jest koń pociągowy”, mówi. „To działa dzień w dzień. Zrobiliśmy 35,000 przypadków z tymi maszynami, a one ciągle nucą jak reklama baterii Eveready.”

Dr Shoemaker mówi, że kiedy pięć lat temu jego praktyka kupowała maszyny Staar, on i jego współpracownicy próbowali wszystkiego na rynku. „Czułem wtedy, że jest to najlepsza maszyna”, mówi. „Dało nam to świetne wyniki śródoperacyjne. Oczywiście wiele się wydarzyło w ciągu ostatnich pięciu lat. Ciągle czekam, aż te Maszyny się zepsują, więc mogę wypróbować nowe, ale one się nie psują!”

Dr Shoemaker zauważa, że właściciel centrum chirurgii ambulatoryjnej będzie również zaniepokojony usługami i kosztami.

chirurdzy zauważają, że oprócz szybkiego usuwania miękkiej zaćmy bez użycia ultradźwięków, Aqualase (Infiniti Alcon) jest przydatny do konkretnych zadań, takich jak płukanie komórek nabłonkowych, i mówią, że jego gładka końcówka sprawia, że te procedury są bezpieczniejsze.

„jako właściciele centrum chirurgicznego dbamy o takie rzeczy, jak jednorazowe rurki, które oferuje fala soniczna” – mówi. „I obsługa była doskonała-mamy świetne relacje z firmą. Mamy maszynę do tworzenia kopii zapasowych, jeśli coś wymaga naprawy, ale w rzadkich przypadkach obie maszyny mogą wymagać jakiejś pracy. Załatwią nam nową maszynę w ciągu 24 godzin. Jeśli rękojeść się zużyje, szybko ją wymieniają. Utrzymują nasze maszyny W ruchu.”

minimalizacja energii wewnątrz oka

kolejnym punktem, na który nasi chirurdzy zgodzili się powszechnie, było znaczenie technologii, która zmniejsza ilość energii zużywanej wewnątrz oka. Dr Rose mówi, że był nieprzygotowany na zalety technologii mikropulse używanej w suwerennym systemie phaco AMO, kiedy po raz pierwszy ją napotkał. „Technologia WhiteStar firmy Sovereign drastycznie zmniejsza ilość całkowitej energii ultradźwiękowej dostarczanej do oka, jednocześnie poprawiając wydajność”, mówi. „Obserwowalność jest znacznie zwiększona, stan zapalny pooperacyjny zmniejszył się, a poprawiły się ostrości widzenia pooperacyjnego moich pacjentów.

„ponadto”, kontynuuje, ” przeprowadziłem odczyty termiczne in vivo i odkryłem, że końcówka phaco zawsze pozostaje chłodna niezależnie od gęstości jądrowej, więc potencjał oparzenia rany jest zasadniczo negowany.”Dr. Rose mówi, że wykonuje wiele operacji bimanualnych poprzez ciasne nacięcia przy użyciu narzędzi bez rękawów, więc jest to dla niego bardzo ważne. Zauważa również, że zmienna WhiteStar (Wersja 6.0) dała mu „niezwykły stopień kontroli nad każdym aspektem ultradźwięków i płynów”, co pozwoliło mu jeszcze bardziej zmniejszyć dostarczanie ultradźwięków.

chirurdzy twierdzą, że cenią sobie przewidywalność Infiniti Alcon, a także opcje takie jak modulacja Hiperpulse ’ a, która zmniejsza poziom energii i zwiększa powtarzalność.

Dr Rose mówi, że korzystał również z najnowszej aktualizacji oprogramowania AMO, WhiteStar ICE. (Według AMO, lód umożliwia zrównoważony roztwór soli przepływający między końcówką phaco a materiałem zaćmy na początku każdego impulsu energetycznego, działając jako przejściowy akcelerator kawitacji i poprawiając wydajność cięcia.) „Klinicznie daje mi to jeszcze lepszą powtarzalność, a także mniejsze zużycie energii phaco i mniejsze ilości BSS. Może to być szczególnie pomocne w przypadkach z wrażliwym śródbłonkiem rogówki.”

technologia stabilizacji Komory (CASE) jest częścią modernizacji WhiteStar ICE firmy Sovereign. Według AMO, zmniejsza on przepięcie o około 56 procent przy użyciu 20-ga. napiwek.

dr Singer, który wykonuje operacje z zaletą Ocusystem Surgical Design, wykorzystuje swoją zdolność do dostosowywania dostarczania energii, aby dostosować ją do każdego stopnia gęstości soczewki, a także zmaksymalizować skuteczność określonych manewrów. „Używam czterech różnych cykli pracy”, mówi. „Nie tylko można zaprogramować cykle pracy, można zaprogramować długość serii i długość pauzy .”Dr Singer poinformował o sukcesie w dostrojeniu wszystkich tych cech, aby zmniejszyć drgania na końcówce obiektywu i stworzyć to, co nazywa „podążalnością magnetyczną” za pomocą końcówki Cobra systemu.

Dr Davison, który korzysta z Infiniti Alcon, mówi, że programowalne dostarczanie energii przez maszynę świetnie sprawdza się w efektywnym wykorzystywaniu niewielkich ilości energii phaco. Preferuje modulację „hiperpulse”. „To sprawia, że zużycie energii ultradźwiękowej jest jeszcze niższe, ponieważ nie zużywa się jej w sposób ciągły”, mówi. „Wszystkie te rzeczy pomagają utrzymać element i narysować materiał, zużywając mniej energii phaco. Pozostaje na końcówce, co znacznie ułatwia proces.”

chirurdzy twierdzą, że Ocusystem zapewnia prawdziwe zapobieganie przepięciom (nie tłumienie) i umożliwia wysoce konfigurowalne dostarczanie energii.

usuwanie soczewek bez ultradźwięków

w ramach dążenia do zminimalizowania lub wyeliminowania ciepła wewnątrz oka, producenci opracowali wiele alternatyw dla standardowych ultradźwięków, takich jak emulgator niskiej częstotliwości systemu fal dźwiękowych (40-500 Hz), który według Staara zużywa do 1000 razy mniej energii niż standardowe ultradźwięki. Idąc dalej tym tropem, Alcon opracował Aqualase, alternatywę nie-ultradźwiękową, która wykorzystuje mikropulsy płynu do rozbicia soczewki zaćmy. Jednak technologia ta ma swoje ograniczenia, przede wszystkim niemożność łatwego rozpadu bardzo gęstej zaćmy. (Jeden sceptyczny chirurg zauważa, że miękka zaćma może być zasysana bez użycia energii ultradźwiękowej lub Aqualazy, chociaż przyznaje, że może być zaletą, jeśli Aqualase będą używane w porozumieniu z innymi postępami technologicznymi, takimi jak Neosonix, co powoduje oscylację końcówki phaco.)

System fakoemulsyfikacji Horizon firmy American Optisurgical oferuje pełny zakres funkcji zaćmy przedniej i programowalność w lekkim, przenośnym urządzeniu.

Jeffrey D. Horn, MD, dyrektor medyczny Vision For Life w Nashville, Tenn., mówi, że często używa Aqualase, a zmiana jego techniki na prechopping soczewki sprawiła, że technologia Aqualase stała się szczególnie skuteczna. „Zwykle używam go u pacjentów w wieku poniżej 70 lat z mniej niż 3+ zaćmą sklerotyczną”, zauważa. „Aqualase jest bezpieczną techniką częściowo dlatego, że używa gładkiej końcówki; jeśli wejdzie w kontakt z kapsułką, jest bardzo mało prawdopodobne, że kapsułka pęknie.”Niemniej jednak Dr Horn mówi, że w miarę jak zaćma staje się bardziej gęsta, zalety Aqualase są przeważane przez dodatkowy czas potrzebny na usunięcie soczewki. „Im dłużej pozostajesz w oku, tym bardziej prawdopodobne jest, że coś pójdzie nie tak.”

Czy Mniejszy Jest Lepszy?

jednym z kierunków, w którym technologia phaco wyraźnie się porusza, są mniejsze narzędzia, które można wykorzystać przez mniejsze nacięcia. Niektóre systemy phaco oferują nawet specjalne tryby do użytku z małymi końcówkami phaco, takie jak tryb” micro phaco ” oferowany przez system Horizon firmy American Optisurgical. Zapytaliśmy chirurgów, Jak ważny jest ten trend.
James A. Davison, MD, FACS, z Kliniki Okulistycznej Wolfe w Marshalltown, Iowa, lubi Aqualase i widzi, że ma prawdziwą obietnicę jako sposób na spłukanie komórek nabłonkowych na końcu sprawy. „To czysta technologia”, mówi, ” ale trwa to trochę dłużej, więc tęskni za triadą szybciej, bezpieczniej, lepiej. Szybsza część nie jest do końca. Plus, wydatki są problemem. Niemniej jednak jest to bezpieczniejsze, więc cieszymy się, że zobowiązaliśmy się do korzystania z niego.”

chirurdzy twierdzą, że cenią sobie kontrolę oferowaną przez dwuliniowy Pedał nożny, dostępny z chirurgicznym projektem „s Ocusystem (powyżej) i Bausch & Lomb”S Millennium.

Dr Davison zdaje się rozumieć bardziej sceptyczny punkt widzenia niektórych chirurgów. „Kiedy Alcon wynalazł Aqualase, jestem pewien, że pomyśleli, że będzie to naprawdę dobra rzecz dla ludzi, którzy nie robią zbyt wiele phaco”, mówi. „Ale potem uczynili technologię ultradźwiękową o wiele lepszą, że prawie jej nie potrzebujesz.”

konstrukcja Rękawa infuzyjnego

dr Singer mówi, że kolejną cechą Ocusystem, którą ceni, jest konstrukcja rękawa infuzyjnego, przydatna w zapobieganiu poparzeniom ran. „Pierwszy chirurgiczny System phaco w 1979 roku miał tuleję infuzyjną z tytanu”, mówi. „Nie można było go uszczypnąć, więc utrzymywał przepływ płynu, aby schłodzić końcówkę. Następnie zaprojektowano sztywny plastikowy rękaw infuzyjny. Jednak żaden z nich nie był bardzo dobrze dopasowany do nacięcia, powodując sporadyczny wypływ nacięcia, który spłycił komorę przednią.

„aby rozwiązać ten problem, opracowali elastyczny silikonowy rękaw z wewnętrznym spiralnym żebrem, który zapobiega ściąganiu rękawa przez ciasne nacięcie”, kontynuuje. „Jednak tuleja jest elastyczna, więc dopasowuje się do kształtu nacięcia i uszczelnia wypływ. Dostępny od 1992 roku.”Dr Singer zauważa, że MacKool Dual Sleeve (od Alcon) oferuje również tę samą zaletę, z wewnętrzną sztywną tuleją i zewnętrzną elastyczną.

Dual-linear Footpedal

Dr Nichamin zauważa, że wybór między maszynami phaco jest częściowo kwestią tego, jak zaawansowany technologicznie chcesz przejść. „Chcesz jeździć Corvettą, Ferrari czy Maserati?”pyta. „Jestem użytkownikiem Millennium, ponieważ lubię venturi fluidics, ale stałem się zależny od Dual-linear footpedal. Pozwala mi kontrolować zarówno podciśnienie, jak i moc jednocześnie.”(Według producenta, można również użyć do sterowania przepływem i mocą jednocześnie, i można użyć zarówno przepływu, jak i odpowiedzi próżni w tej samej procedurze.)