PMC

dyskusja

ogólnie rzecz biorąc, pacjenci z chorobami nerek, takimi jak zespół nerczycowy, reprezentują hipoalbuminemię i hipogammaglobulinemię. Globulina w surowicy może być obliczona na podstawie całkowitego poziomu białka minus poziom albumin i ma tendencję do wzrostu w poważnych chorobach zakaźnych, stanach zapalnych i nowotworach. Ponieważ jednak globulina składa się z różnych składników białkowych, prosta zmiana globuliny nie ma znaczącej wartości diagnostycznej. Stosunek albuminy do globuliny (stosunek AG) jest jedną z metod łatwego wykrywania względnej zmiany albuminy i globuliny i ma prawidłowy zakres między 1,5 A 2,2. Na przykład, jeśli występuje wzrost albuminy lub spadek globuliny, stosunek AG byłby podwyższony powyżej 2,2. Wręcz przeciwnie, wskaźnik AG spadłby poniżej 1,5, jak w przypadku zespołu nerczycowego. Ponieważ nasz pacjent wykazywał zwiększoną globulinę zgodną z gammopatią poliklonalną, a także hipoalbuminemię, istniała pewna rozbieżność między naszym pacjentem a pacjentami z zespołem nerczycowym. Elektroforeza w surowicy może wyjaśnić tę sytuację.

elektroforeza surowicy jest metodą oddzielania białek w oparciu o ich właściwości fizyczne. Ładunek netto (dodatni lub ujemny)oraz wielkość i kształt białka są powszechnie stosowane w różnicowaniu różnych protein surowicy krwi2). Albumina jest głównym składnikiem białkowym surowicy i jest wytwarzana przez wątrobę, w normalnych warunkach fizjologicznych. Globuliny stanowią znacznie mniejszą część całkowitej zawartości białka w surowicy. Frakcja alfa-1 składa się z alfa1-antytrypsyny, globuliny wiążącej tarczycę i transkortyny i może być zwiększona ze specyficznymi stanami, takimi jak nowotwór złośliwy lub stan zapalny 3). Składnik alfa-2 jest zwiększany jako reagenty ostrej fazy, beta-1 składa się głównie z przeniesienia, a beta-2 jako beta-lipoproteina, składa się z immunoglobuliny (ig) a, IgM, a czasami IgG, wraz z proteinami dopełniaczu3). Jednak większość zainteresowania klinicznego koncentruje się na obszarze gamma widma białek surowicy, ponieważ immunoglobuliny migrują do tego obszaru i można je znaleźć w widmie elektroforetycznym3). Białko C-reaktywne znajduje się w obszarze pomiędzy składnikami beta i gamma 2). Elektroforeza w surowicy, u naszego pacjenta, wykazywała zwiększoną frakcję alfa – 1 i głównie, gamma i jest zgodna z ostrym lub podostrym stanem zapalnym. Gammopatia jest nieprawidłową proliferacją limfocytów B, skutkującą nieprawidłowym poziomem produkcji immunoglobulin. Ważne jest rozróżnienie między monoklonalnym i poliklonalnym wzrostem immunoglobulin, ponieważ ten pierwszy jest związany z procesem klonalnym, który jest złośliwy lub potencjalnie złośliwy, podczas gdy wzrost poliklonalny jest spowodowany procesem reaktywnym lub zapalnym. Gammopatia monoklonalna polega na zwiększonej produkcji jednego rodzaju immunoglobuliny przez pojedynczy klon komórki4). Nieprawidłowe wytwarzane białko nazywa się paraproteiną lub składnikiem M i może składać się z całych cząsteczek lub podjednostek immunoglobulin, łańcuchów lekkich lub łańcuchów ciężkich4). Występuje zwykle w szpiczakach, nowotworach limfoproliferacyjnych i sporadycznie w przewlekłych chorobach zapalnych lub immunologicznych5). Znacznie podwyższone stężenie białka w surowicy może prowadzić do zespołu nadpobudliwości i jest ono bardziej powszechne w gammopatii monoklonalnej niż w przypadku drugiej pacjentki6). W przeciwieństwie do poliklonalnej gammopathy wiadomo, że jest spowodowane przez wszelkie reaktywne lub zapalne procesu, i jest związane z nonmalignant warunki. Gammopatia poliklonalna jest hipergammaglobulinemią, która wynika ze zwiększonej produkcji kilku różnych immunoglobulin. Zakaźne, zapalne lub różne procesy reaktywne mogą być związane z szerokim pikiem lub pasmem w obszarze gamma w elektroforezie białek surowicy. Choroby wątroby, choroby autoimmunologiczne i przewlekłe infekcje wirusowe lub bakteryjne mogą powodować poliklonalny wzrost frakcji gamma 1,3). Pollock et al.7) przebadano 110 przypadków biorców przeszczepu nerki, a jedna połowa miała nieprawidłowe immunoglobuliny w surowicy z 4 gammopatią monoklonalną i 8 gammopatią poliklonalną. Gammopatia występowała częściej u pacjentów z przewlekłym odrzucaniem przeszczepu, a zatem z bardziej intensywną immunosupresją8). Mechanizm prowadzący do gammopatii po przeszczepieniu w większości przypadków wydaje się być związany ze zmniejszeniem nadzoru immunologicznego za pośrednictwem komórek T, co prowadzi do proliferacji komórek B9).

jaka była główna przyczyna gammopatii poliklonalnej w naszym przypadku? Po pierwsze, założyliśmy, że immunosupresja może być główną przyczyną. Jednak nasz pacjent nie wykazał tego problemu serologicznego podczas agresywnej terapii immunosupresyjnej po przeszczepieniu nerki, a wszystkie leki immunosupresyjne zostały przerwane w diagnostyce poliklonalnej gammopatii. Po drugie, była to możliwość gammopatii poliklonalnej, rozwinięta przez subkliniczną infekcję z powodu krwiaka zlokalizowanego w miednicy nerkowej, która może być potencjalnym pożywką do hodowli. Jednak nie udało się odkryć dowodów infekcji z żadnych markerów zapalnych i kultur. Inną możliwą etiologią jest trwały krwotok z torbieli nerek. Właściwie, nasz pacjent wykazywał niedokrwistość oporną na erytropoetynę, przy wznowieniu dializy z powodu niewydolności przeszczepu, i nie znaleźliśmy oczywistej przyczyny niedokrwistości. Retrospektywnie możliwe było, że krwawienie wewnątrzrenalne rozpoczęło się przed krwiomoczem brutto. Kiedy początkowo zdiagnozowano krwiomocz brutto i krwiak miednicy, uznaliśmy, że krwotok nerkowy nie był aktywny i zdecydowaliśmy się opóźnić embolizację tętnicy nerkowej. Chociaż nie możemy wyjaśnić dokładnego mechanizmu gammopatii poliklonalnej pochodzącej z krwotoku nerkowego, potwierdza to, że gammopatia poliklonalna zniknęła, gdy krwawienie nerkowe było kontrolowane przez embolizację tętnicy nerkowej. Doświadczyliśmy i zauważyliśmy przypadek gammopatii poliklonalnej u pacjenta dializowanego otrzewnowo z krwotokiem torbielowatym nerek.