PMC

wstrząs mózgu pochodzi od łacińskiego słowa concussus, co oznacza wstrząsnąć gwałtownie. Początkowo uważano, że wywołuje tylko tymczasowe zaburzenie funkcji mózgu spowodowane zmianami neuronalnymi, chemicznymi lub neuroelektrycznymi bez poważnych zmian strukturalnych. Teraz wiemy, że uszkodzenia strukturalne z utratą komórek mózgowych występują w przypadku niektórych wstrząsów mózgu. W ciągu ostatnich kilku lat neurobiologia wstrząsu mózgu była zaawansowana głównie w badaniach na zwierzętach, ale także w badaniach na ludziach. Stało się jasne, że w ciągu kilku minut do kilku dni po wstrząsowym uszkodzeniu mózgu komórki mózgowe, które nie są nieodwracalnie zniszczone, pozostają żywe, ale w stanie wrażliwym. Komórki te są szczególnie podatne na drobne zmiany w mózgowym przepływie krwi, wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego, a zwłaszcza anoksję. Badania na zwierzętach wykazały, że w tym okresie podatności, który może trwać nawet tydzień z niewielkim urazem głowy, takim jak wstrząs mózgu, niewielkie zmniejszenie przepływu krwi w mózgu, które normalnie byłoby dobrze tolerowane, powoduje teraz rozległą utratę komórek neuronalnych.1-5 ta podatność wydaje się być spowodowana rozłączeniem zapotrzebowania na glukozę, które zwiększa się po urazie, ze względnym zmniejszeniem przepływu krwi w mózgu. Podczas gdy dokładne mechanizmy tej dysfunkcji nie są jeszcze w pełni zrozumiałe, jest teraz jasne, że chociaż wstrząs mózgu sam w sobie może nie powodować rozległych uszkodzeń neuronów, komórki, które przeżyły, są w stanie podatności charakteryzującej się dysfunkcją metaboliczną, która może być traktowana jako podział między zapotrzebowaniem na energię a produkcją. Dokładnie to, jak długo trwa ten okres dysfunkcji metabolicznej, nie jest obecnie w pełni zrozumiałe. Niestety, nie ma obecnie pomiarów neuroanatomicznych lub fizjologicznych, które można wykorzystać do precyzyjnego określenia stopnia urazu w wstrząsie mózgu lub ciężkości dysfunkcji metabolicznej lub dokładnie, kiedy się ustąpił. To właśnie ten fakt sprawia, że decyzje o powrocie do gry po wstrząsie mózgu są oceną kliniczną.

lekarze zespołowi, trenerzy sportowi i inny personel medyczny odpowiedzialny za opiekę medyczną sportowców nie napotykają trudniejszego problemu niż rozpoznanie i postępowanie w przypadku wstrząsu mózgu. Rzeczywiście, takie kontuzje zdobyły wiele nagłówków w ostatnich latach i pobudziły badania zarówno w National Football League, jak i National Hockey League.

omawiając wstrząs mózgu, musimy zdać sobie sprawę, że nie ma uniwersalnej zgody na definicję i klasyfikację wstrząsu mózgu.1,6-8 tabele Table11 – 8 przedstawiają różne próby klasyfikacji wstrząsu mózgu, wszystkie koncentrując się na utracie lub braku utraty świadomości i amnezji pourazowej (PTA) jako cech charakterystycznych w schematach klasyfikacji. Ponadto mogą nie zwracać wystarczającej uwagi na inne oznaki i objawy wstrząsu mózgu. Jak wszyscy wiemy, pacjent ze wstrząśnieniem mózgu może wykazywać dowolną kombinację następujących objawów przedmiotowych i podmiotowych: uczucie ogłuszenia lub widzenia jasnych świateł, krótka utrata przytomności, zawroty głowy, zawroty głowy, utrata równowagi, bóle głowy, zaburzenia funkcji poznawczych i pamięci, szum w uszach, niewyraźne widzenie, trudności z koncentracją, letarg, zmęczenie, zmiany osobowości, niezdolność do wykonywania codziennych czynności, zaburzenia snu i objawy motoryczne lub sensoryczne.

obecnie nie ma powszechnej zgody, że PTA jest lepszym lub bardziej czułym predyktorem wyniku po urazowym uszkodzeniu mózgu niż głębokość i czas trwania utraty przytomności, 14-16, ale wielu uważa czas trwania PTA za najlepszy wskaźnik urazowego uszkodzenia mózgu severity15, 17 i najbardziej niezawodny marker przewidywania wyników,18-25 nawet w łagodnych przypadkach.16,26 chociaż różnie opisywane przez różnych badaczy, PTA obejmuje upośledzoną orientację, to znaczy amnezję wsteczną i amnezję następczą.22,27-29 ostatnio niektórzy badacze 16,30-32 zasugerowali, że PTA może lepiej nazywać się posttraumatycznym stanem splątania.

amnezję pourazową można podzielić na 2 typy. Pierwszy typ PTA jest wsteczny, zdefiniowany przez Cartlidge ’ a i Shaw23 jako „częściowa lub całkowita utrata zdolności do przypominania zdarzeń, które miały miejsce w okresie bezpośrednio poprzedzającym uszkodzenie mózgu.”Czas trwania amnezji wstecznej zwykle stopniowo się zmniejsza. Drugim rodzajem PTA jest amnezja następcza, deficyt w tworzeniu nowej pamięci po wypadku, co może prowadzić do zmniejszenia uwagi i niedokładnego postrzegania. Pamięć przeszczepowa jest często ostatnią funkcją powracającą po odzyskaniu przytomności.33

uważa się, że pamięć i nowe uczenie się obejmują korę mózgową, projekcje podkorowe, tworzenie hipokampa (zakręt dentatus, hipokamp i gyri parahippocampal) i diencefalony, zwłaszcza przyśrodkowe części grzbietowo-przyśrodkowe i sąsiednie jądra środkowe wzgórza.Ponadto zmiany w płacie czołowym mogą powodować zmiany w zachowaniu, w tym drażliwość, agresywność oraz utratę zahamowania i osądu. Niedawno przedstawiono dowody na to, że prawy płat czołowy odgrywa znaczącą rolę w ciągłym skupieniu uwagi.35

brak uniwersalnej definicji lub schematu klasyfikacji wstrząsów powoduje, że ocena danych epidemiologicznych jest niezwykle trudna. Jako neurochirurg i lekarz drużynowy oceniłem wielu piłkarzy, którzy doznali wstrząsu mózgu. Większość z tych urazów była łagodna, nie pociągała za sobą utraty przytomności i była związana z PTA, co było pomocne w postawieniu diagnozy, zwłaszcza w łagodnych przypadkach.

opracowałem praktyczny schemat oceniania ciężkości wstrząsu w oparciu o czas trwania utraty przytomności lub PTA (lub obu), który dobrze działał na polu i linii bocznej (patrz tabela Table1).1). Najbardziej łagodny wstrząs mózgu (Stopień 1) występuje bez utraty przytomności, a jedynym deficytem neurologicznym jest krótki okres posttraumatycznego splątania lub PTA, który z definicji trwa mniej niż 30 minut. Umiarkowany (stopień 2) wstrząs mózgu jest zwykle związany z krótkim okresem utraty przytomności, z definicji, nieprzekraczającym 5 minut. Rzadziej świadomość nie jest tracona; sportowiec doświadcza przedłużającego się okresu PTA trwającego dłużej niż 30 minut, ale mniej niż 24 godziny. Ciężki wstrząs mózgu (stopień 3) występuje z bardziej przedłużającym się okresem utraty przytomności trwającym dłużej niż 5 minut. Rzadko może wystąpić bez utraty przytomności lub z krótszym okresem utraty przytomności, ale z bardzo przedłużającym się okresem PTA trwającym dłużej niż 24 godziny. W rzeczywistości badania prospektywne w ciągu ostatnich kilku lat wykazały, że praktycznie wszystkie wstrząsy są stopnia 3 według niniejszych wytycznych, ponieważ PTA trwa dłużej niż 24 godziny (D. Erlanger, niepublikowane dane, 2000). Przedłużający się okres utraty przytomności trwający dłużej niż 5 minut prawie nigdy nie jest widoczny na boiskach sportowych; większość okresów utraty przytomności trwa sekundy do minuty. Badania prospektywne w ciągu ostatnich 10 lat wykazały korelację między czasem trwania objawów pokusowych a PTA i nieprawidłowymi wynikami testów neuropsychologicznych. Dlatego przedstawiam opartą na dowodach modyfikację oryginalnych wytycznych Cantu9 (tabela (Table99).

podczas sprawdzania orientacji i amnezji wstecznej na boisku przydatne jest zadawanie sportowcowi aktualnego kwartału, wyniku, tego, co się stało oraz nazwisk obecnych i zeszłotygodniowych przeciwników. Podczas sprawdzania deficytu uwagi lub amnezji następczej przydatne testy powtarzają 4 słowa natychmiast i 2 minuty później, powtarzając 5 liczb do przodu, a zwłaszcza do tyłu, i powtarzając miesiące roku do tyłu.

Ostatnio zaproponowano komputerowe testy minineuropsychologiczne jako bardziej wykonalny sposób przeprowadzania grupowych ocen podstawowych, 36, 37, a także wersję osobistego asystenta cyfrowego, którą można podłączyć do Internetu.38,39

tak więc, chociaż nie jest to jeszcze standard opieki, testy neuropsychologiczne (z przedsezonową oceną początkową i seryjną oceną pourazową) pomagają lekarzom w leczeniu wstrząsu mózgu, w tym w podejmowaniu decyzji o powrocie do gry.

to, czy sportowiec był nieprzytomny, jest oczywiście ważne. Powszechnie uważa się, że stopień uszkodzenia mózgu wynika z głębokości i czasu trwania śpiączki.40-42 jednak śpiączka, o której wspominają ci autorzy, to nie sekundy do minut Zwykle widywane na boisku sportowym, ale raczej czas trwania godzin lub dni. Tak więc, nie umniejszając znaczenia bycia nieprzytomnym, uważam za nielogiczne ocenianie wstrząsu mózgu, który wywołuje objawy pourazowe trwające miesiące lub lata bez utraty przytomności, jako mniej dotkliwego niż wstrząs mózgu powodujący krótką utratę przytomności i ustąpienie wszystkich objawów pourazowych w ciągu kilku minut lub godzin. Brett Lindros, Al Toon, Jim Miller, Steve Young i Merrill Hodge to profesjonalni sportowcy, których kariera zakończyła się wstrząsami mózgu bez utraty przytomności, które wywołały trwałe objawy wstrząsu mózgu. Wiemy, że ci sportowcy uważają ich wstrząsy za bardzo poważne.