PMC

dyskusja

toksyczność kolchicyny występuje poprzez przerwanie mitozy, zapobiegając polimeryzacji tubuliny w mikrotubule. Dlatego, chociaż kolchicyna jest wchłaniana we wszystkich komórkach organizmu, najbardziej niekorzystnie wpływa na komórki o zwiększonej aktywności mitotycznej, takie jak te w przewodzie pokarmowym i szpiku kostnym . Zatrucie kolchicyną klasycznie przebiega w trzech etapach. Początkowy etap < 24 h charakteryzuje się objawami przewodu pokarmowego, takimi jak ból brzucha, nudności, wymioty i biegunka. Druga faza od dnia 2 do 7 po spożyciu jest najbardziej niebezpieczna: charakteryzuje się niewydolnością wielonarządową, obejmującą supresję szpiku kostnego, niewydolność nerek i wątroby, ARDS, arytmie i zapaści sercowo-naczyniowej oraz zaangażowanie nerwowo-mięśniowe. Trzeci etap obserwuje się tylko u pacjentów, którzy odzyskują zdrowie po zatruciu kolchicyną. Zwykle rozpoczyna się po 7 dniu, kiedy następuje ustąpienie niewydolności narządów, odbicia leukocytozy i łysienia .

farmakokinetyka kolchicyny jest złożona. Jest szybko wchłaniany z przewodu pokarmowego i jest metabolizowany głównie przez wątrobę, co wiąże się z DE-acetylacją po kinetyce pierwszego rzędu. Następnie występuje znaczna recyrkulacja jelitowo-wątrobowa z 10-20% wydalaniem nerkowym . Klirens leku jest znacznie przedłużony u pacjentów z niewydolnością wątroby i nerek. Po wchłonięciu kolchicyna jest szybko rozprowadzana do wszystkich tkanek, gdzie jest silnie związana z białkami.

Filkenstein i in. zgłaszały duże liczby ofiar śmiertelnych po spożyciu > 0.5 mg/kg kolchicyny, z najmniejszymi zgłoszonymi dawkami śmiertelnymi w zakresie od 7 do 26 mg. W dużej francuskiej serii badającej przedawkowanie kolchicyny, dawki >0,8 mg / kg prawie zawsze powodowały śmierć w ciągu 72 godzin . Nasz pacjent spożył około 1,38 mg / kg kolchicyny, co jest najwyższą nie śmiertelną dawką kolchicyny, jaka została zgłoszona. Jej przeżycie jest prawdopodobnie spowodowane połączeniem wczesnej prezentacji, terminowej interwencji z węglem aktywowanym, NAC i precyzyjnej terapii wspomagającej niewydolność wielonarządową.

nasz pacjent miał szczęście przedstawić się w ciągu godziny od spożycia. Podawanie węgla aktywowanego rozpoczęto w ciągu 2 godzin po spożyciu i kontynuowano w sumie przez 36 godzin. długotrwałe stosowanie węgla aktywowanego miało na celu ukierunkowanie intensywnej recyrkulacji jelitowo-wątrobowej kolchicyny. Ze względu na wysokie powinowactwo kolchicyny do białek osocza i jej dużą objętość dystrybucji, zarówno hemodializa, jak i hemoperfuzja odgrywają ograniczoną rolę w ostrym zarządzaniu toksycznością kolchicyny. Co ciekawe, przeciwciała Fab specyficzne dla kolchicyny zostały z powodzeniem wykorzystane w leczeniu ciężkiego zatrucia kolchicyną; jednak taki sposób leczenia nie jest dostępny na rynku w Kanadzie i uniemożliwiał jego stosowanie u naszego pacjenta .

u tego pacjenta stosowano również znaczne ilości NAC. Wykorzystaliśmy protokół NAC do przedawkowania paracetamolu, ponieważ żaden specyficzny protokół NAC nie jest dostępny dla kolchicyny. NAC był wcześniej stosowany w leczeniu różnych stanów, w tym przedawkowania paracetamolu, HIV / AIDS, mukowiscydozy itp. Wykazuje właściwości przeciwutleniające poprzez redukcję uszkodzeń komórek wywołanych utleniaczem i śmierci komórek w wyniku apoptozy . Postawiliśmy hipotezę, że NAC stosowany u tej pacjentki mógł przeciwdziałać hamującemu działaniu kolchicyny na endogenne przeciwutleniacze i mógł zmniejszać śmierć komórek przez apoptozę i przyczyniać się do jej przeżycia pomimo bardzo wysokiej dawki kolchicyny spożywanej.

dokładny mechanizm działania toksycznego kolchicyny na niewydolność nerek nie jest znany. Może to być spowodowane wieloma czynnikami, takimi jak niedociśnienie, zmniejszenie objętości krwi, rabdomioliza i niewydolność wielonarządowa. Możliwe jest jednak, że kolchicyna może mieć bezpośrednią toksyczność na bliższe kanaliki nerkowe. Przypadki ciężkiego zatrucia niezmiennie wymagały terapii nerkozastępczej jako środka wspomagającego kwasicę metaboliczną, postępujący bezmocz i mocznicę . Nasza pacjentka na szczęście odzyskała czynność nerek 5 tygodni po spożyciu, wykazując odwracalność ostrego uszkodzenia nerek z powodu kolchicyny. Ponieważ biopsja nie została wykonana, nie można określić dokładnych obszarów uszkodzenia.

oprócz standardowych terapii wspomagających niewydolność wielonarządową, szczególną uwagę poświęcono leczeniu sepsy. Zarówno gorączka, jak i podwyższone WBC mogą być zawodnymi wskaźnikami posocznicy w obliczu zatrucia kolchicyną. Utrzymująca się gorączka jest często cechą samej toksyczności kolchicyny w przypadku braku posocznicy; jeśli chodzi o obwodowe WBC, zaczyna się od obwodowej leukocytozy po ostrym spożyciu, po której następuje leukopenia w etapie 2 zatrucia; wreszcie obserwuje się leukocytozę odbicia w fazie rozdzielczości . U naszej pacjentki protokół neutropenii z gorączką okazał się ratujący życie, ponieważ okazało się, że ma zarówno bakteriemię, jak i zapalenie płuc. Jednak w fazie ustępowania jej antybiotyki zostały rozsądnie zatrzymane, ponieważ jej gorączka i leukocytoza były bardziej zgodne z efektem odbicia toksyczności kolchicyny niż z sepsą.

pod koniec pobytu w szpitalu głównymi objawami naszej pacjentki były łysienie subtotalis i zgorzel w palcach u stóp, co prawdopodobnie było przypisywane agresywnemu stosowaniu inotropów i czynników ciśnieniowych w obliczu zapaści sercowo-naczyniowej.

podsumowując, przedstawiamy przypadek, który demonstruje pomyślny powrót do zdrowia po masywnym przedawkowaniu kolchicyny, pomimo powikłań niewydolności wielonarządowej i długotrwałej dializy. Wykazujemy, że zrozumienie fizjologicznych toksycznych skutków kolchicyny i zajęcie się nimi w podejściu wielointerwencyjnym może zapobiec przedawkowaniu tego leku w przyszłości.