PMC

prezentacja przypadku

przypadek I

48-letni mężczyzna został przywieziony do oddziału ratunkowego (ED) z powodu omdleń. Skarżył się również na duszność podczas wysiłku przez trzy dni. Podczas badania miał tachykardię 177 / min, tachypnea 24 / min, prawidłowe ciśnienie krwi i nasycenie tlenem. Podczas badania stwierdzono wydłużone żyły szyjne. Elektrokardiogram (EKG) wykazał migotanie przedsionków z szybką odpowiedzią komorową 174/min (rys. (rys. 11).

RTG klatki piersiowej w normie. Podstawowe badania laboratoryjne były istotne tylko dla lekko podwyższonego stężenia kreatyniny wynoszącego 1, 4 mg / dl. Postawiono diagnozę napadowego migotania przedsionków. Otrzymał stałą dawkę amiodaronu i rozpoczął podawanie kroplówki amiodaronu ze znacznym zmniejszeniem częstości akcji serca do 110 / min.

szybka TTE przy łóżku wykazała poważne rozszerzenie prawego przedsionka, umiarkowanie rozszerzone RV, umiarkowaną niedomykalność trójdzielną, hipokinezję ściany podstawowej i środkowej wolnej od RV oraz prawidłowy skurcz wierzchołka RV (znak McConnella) (wideo (Video11).

D-dimer był niejednoznaczny. Wynik wg kryterium wykluczenia zatorowości płucnej (Perc) wynosił 1 (nie można wykluczyć PE), a wynik Wellsa 1,5 (Grupa niskiego ryzyka; 1,3% PE). Mimo, że wynik Wellsa był niski, zaplanowano tomografię pulmonologiczną z powodu oznak McConnella w echokardiografii. Angiogram tomografii komputerowej płuc wskazywał na zator płucny w obrębie głównej tętnicy płucnej (ryc. (Rys. 2)2) rozciągający się do prawej i lewej tętnicy płucnej (ryc. (rys. 3).3). Nastąpiło prawie całkowite zatkanie prawego i lewego wtórnego odgałęzienia tętnic płucnych.

stwierdzono również spłaszczenie przegrody międzykomorowej, zmniejszenie objętości lewej komory i zwiększenie objętości RV zgodnej ze szczepem RV (rys. (rys. 44).

postawiono diagnozę SUBMASYWNEGO PE (ponieważ pacjent miał prawidłowe ciśnienie krwi). Wynik HAS-BLED wynosił 0. Był przeciwzakrzepowy heparyną i przeszedł na doustne leki przeciwzakrzepowe. Powtórzenie EKG po 48 godzinach wykazało prawidłowy rytm zatokowy (rys. (rys. 55).

bez echokardiogramu przy łóżku, wykazującego objawy McConnella, poważna diagnoza submassive PE zostałaby pominięta lub opóźniona.

przypadek II

80-letnia kobieta została oceniona w ED pod kątem omdleń, które wystąpiły, gdy próbowała wstać z pozycji siedzącej. Zaprzeczyła bólom w klatce piersiowej, kołataniu serca, bólom głowy, drgawkom lub nietrzymaniu moczu. Jej historia medyczna wskazywała na nadciśnienie, cukrzycę typu 2, astmę i otyłość stopnia 3. Podczas badania miała tachykardię 140 / min, tachypnea 22 / min i prawidłowe ciśnienie krwi 134/78 mmHg. Badanie fizykalne wykazało łagodnie miękkie i opuchnięte lewą nogę w porównaniu do prawej. USG dwustronne kończyn dolnych wykazało ostrą zakrzepicę żył głębokich w wspólnej żyle udowej, obustronnej żyle udowej i podkolanowej.

badania laboratoryjne były istotne dla zwiększenia stężenia kreatyniny o 2, 4 mg/dl (wyjściowe stężenie kreatyniny u pacjenta wynosiło 1, 1 mg/dl) i zwiększenia stężenia troponiny I O 0, 92 ng / ml. Badanie EKG wskazywało na częstoskurcz zatokowy z nowym blokiem prawej odnogi pęczka (rys. (rys. 6).6). Pacjentowi zalecono pilny angiogram wieńcowy, ale odmówiła i odmówiła jakiejkolwiek innej inwazyjnej interwencji.

wynik Wellsa wyniósł 7,5 (grupa wysokiego ryzyka; 40,6% szans na PE), wynik Zasady PERC wynosił 3 (nie można wykluczyć PE). Tomografia komputerowa płuc została odroczona zamiast podwyższonego stężenia kreatyniny. Zamiast tego wykonano TTE przy łóżku. Wykazano prawidłową frakcję wyrzutową (EF > 55%), umiarkowane rozszerzenie RV ze zmniejszonym RVEF, podwyższone ciśnienie skurczowe RV (>60 mmHg) i umiarkowaną niedomykalność trójdzielną. Odnotowano również hiperkinezę wierzchołka RV i hipokinezę ściany wolnej RV (znak McConnella) (wideo (Video22).

z dużym podejrzeniem PE i objawem McConnella na echokardiogramie, rozpoczęła infuzję heparyny, a później przeszła na doustne leki przeciwzakrzepowe. Po tygodniu pacjent był stabilny do wypisania. Powtórz EKG przed wyładowaniem było normalne (rysunek (rys. 77).