połączenie leczenia melasma daje najlepsze rezultaty

przy ustalaniu planu leczenia dla pacjentów z melasma kluczowe jest doradzanie im w zakresie realistycznych oczekiwań.

„ważne jest, aby zrozumieli, że jest to choroba przewlekła, więc wymaga długotrwałej terapii podtrzymującej”, powiedziała arisa E. Ortiz, MD na wirtualnym corocznym Sympozjum Masters of Aesthetics. „Możemy poprawić melasmę, ale trudno jest wyleczyć melasmę.”

podczas gdy hydrochinon i inne środki wybielające są typowymi filarami leczenia, peelingi chemiczne z kwasem glikolowym, kwasem trichlorooctowym i kwasem salicylowym mogą przynieść korzyści niektórym osobom. „W przypadku peelingów chemicznych bardzo lubię peelingi z kwasem glikolowym, ponieważ nie ma przestojów; peelingi są na poziomie mikroskopowym”, powiedział dr Ortiz, który jest dyrektorem dermatologii laserowej i kosmetycznej na Uniwersytecie Kalifornijskim w San Diego. „Może to być coś, co muszą powtarzać co miesiąc, a tydzień peelingu może być trudny do przejścia każdego miesiąca.”

inne typowe zabiegi melasma obejmują lasery, intensywne światło pulsacyjne (IPL) i leki doustne. „Osobiście nie jestem pod wrażeniem mikrodermabrazji dla melasmy, więc nie używam tego za bardzo” – powiedziała. „Dzięki zabiegowi laserowemu chcesz mieć pewność, że używasz laserów niskoenergetycznych, aby nie nasilić ich ani nie spowodować nawrotu lub odbicia.”

podczas gdy Hydrochinon jest podstawą terapii,” nie możesz go używać chronicznie ze względu na ryzyko ochrony (trwałe zaciemnienie), więc musisz wziąć wakacje z narkotykami”, powiedział dr Ortiz. „Podczas tych świąt narkotykowych, chcesz mieć pewność, że pacjenci mają niehydrochinonowy środek wybielający, aby nie wybuchały.”Opcje obejmują peroksydazę ligninową, oligopeptyd, Lytera, Melaplex, 4-N-butylorezorcynol, krem Cysteaminowy, kwas traneksamowy i doustne przeciwutleniacze.

w badaniu sponsorowanym przez SkinMedica, badacze przeprowadzili randomizowane, podwójnie ślepe, badanie pół twarzy u kobiet z umiarkowaną do ciężkiej hiperpigmentacją twarzy w celu oceny skuteczności i tolerancji trzech nowych preparatów rozjaśniających skórę zawierających SMA-432, inhibitor prostaglandyny E2, w porównaniu z miejscowym 4% hydrochinonem (J Drugs Dermatol 2012 Dec;11:1478-82). Okazało się, że preparaty skórne niehydrochinonowe były lepiej tolerowane i były tak samo skuteczne jak 4% hydrochinonu.

w oddzielnym niepublikowanym badaniu z udziałem 22 kobiet, badacze oceniali skuteczność U.SK zaawansowany wzmacniacz obrony, który zawiera kwas ferulowy, Kwas masliniowy, peptydy i ekstrakt z liści oliwnych. Zaobserwowano, że u 98% pacjentów poprawa nastąpiła po 28 dniach leczenia.

jeśli chodzi o stosowanie laserów do leczenia melasma, urządzenia o niskim zużyciu energii zapewniają najlepsze wyniki. „Wolę używać czegoś takiego jak lasery diodowe frakcyjne 1927 nm przy 3.75% gęstości, naprawdę niskie gęstości, ponieważ istnieje mniejsze ryzyko odbicia”, powiedział dr Ortiz. „Zwiększają również przepuszczalność skóry w przypadku stosowania topicals.”

w badaniu obserwacyjnym z udziałem 27 kobiet z oporną na leczenie melasmą, Arielle Kauvar, MD, dyrektor New York Laser & Skin Care, w połączeniu z mikrodermabrazją z przełączaniem Q Nd:YAG (Lasers in Surgery and Medicine 2012; 44:117-24). „Ustawienia, których używała, były bardzo niskie, więc nie było klinicznego punktu końcowego ani wybielania”, powiedział dr Ortiz. Konkretnie, użyła lasera o 1.6-2 J/cm2 z plamką o wielkości 5 lub 6 mm bezpośrednio po mikrodermabrazji przez 4 tygodnie. „Dostała dobrą poprawę stosując schemat pielęgnacji skóry z filtrem przeciwsłonecznym, hydrochinonem i tretinoiną lub witaminą C”, powiedziała. „Remisja trwała co najmniej 6 miesięcy.”

w badaniu przedstawionym na dorocznym spotkaniu Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Laserowej i chirurgii w 2019 r.Dr Ortiz i lek. med. Tanya Greywal z Uniwersytetu Kalifornijskiego w San Diego wykorzystali trzy przejścia lasera Nd:YAG 10764-nm do leczenia 10 osób z typami skóry melasma 2-5. Urządzenie ma czas trwania impulsu 650 mikrosekund, rozmiar plamki 6 mm i tryb energetyczny 11-14 J / cm3. „Nie było przestojów u tych pacjentów, a oni zauważyli średnią poprawę o 26% -50% już w 3 tygodniach” – powiedziała. „Pacjenci wymagali wielu zabiegów, aby uzyskać odpowiednią rozdzielczość, ale nie było wymagane znieczulenie ani znieczulający krem. Jest to dobre rozwiązanie dla pacjentów, którzy potrzebują przewlekłego leczenia podtrzymującego.”

Topicals również odgrywają kluczową rolę po laserowym leczeniu melasmy. Dr Ortiz scharakteryzował clobetasol jako ” coś w rodzaju magicznej maści.”Stosuje jedną aplikację natychmiast po zabiegu”, gdy martwię się, że pacjent ma przebarwienia pozapalne lub jeśli nie chcę, aby pacjenci z melasmą powrócili do zdrowia. Może pomóc zmniejszyć obrzęk i stan zapalny, aby zmniejszyć ryzyko przebarwień pozapalnych.”

badacze odkryli, że do melasmy jest składnik naczyniowy. Paul M. Friedman, MD, Dermatology and Laser Surgery Center, Houston, i jego koledzy wykorzystali spektrokolorymetrię do wykrycia podstawowego wybitnego składnika naczyniowego u 11 pacjentów z melasma (Lasers Surg Med 2017 Jan;49:20-6). Ustalono, że zmiany melazmy wykazujące subtelny lub subkliniczny rumień teleangiektatyczny mogą być poprawione przez połączoną laseroterapię naczyniową wraz z frakcyjną laseroterapią diodową o niskiej mocy. „Równoległa poprawa rumienia teleangiektatycznego sugeruje związek między unaczynieniem podstawowym a przebarwieniami”, powiedział Dr. Ortiz, który nie był związany z badaniem. „Tak więc pacjenci, którzy mają składnik naczyniowy do melasmy, mogą uzyskać lepszą skuteczność.”

inna strategia dla pacjentów z melasma obejmuje doustne leczenie ekstraktem z Polypodium leucotomos (PLE), paproci z rodziny Polypodiaceae o właściwościach przeciwutleniających, które wykazano, że są fotoprotekcyjne przed promieniowaniem UVA i UVB. „Lubię myśleć o tym jak o wewnętrznym kremie przeciwsłonecznym” – powiedział dr Ortiz. „Nie zastępuje zewnętrznego kremu przeciwsłonecznego, ale dodaje dodatkowej ochrony. Wykazano, że znacznie zmniejsza nasilenie oparzeń słonecznych i zmniejsza ryzyko raka skóry wywołanego promieniowaniem UV, a także zapobiega starzeniu się skóry.”Domniemany mechanizm działania obejmuje zmniejszenie oksydacyjnego uszkodzenia DNA za pośrednictwem promieniowania UV, zwiększenie aktywności endogennych układów przeciwutleniających, zwiększenie minimalnej dawki rumienia, blokowanie ekspresji cyklooksygenazy–2 wywołanej promieniowaniem UV, zmniejszenie supresji immunologicznej wywołanej promieniowaniem UV i promowanie ekspresji genu tłumiącego p53.

w pilotażowym badaniu kontrolowanym placebo pacjentów z melasma na ich normalnym schemacie hydrochinonu i ochrony przeciwsłonecznej, 40 azjatyckich pacjentów z melasma losowo przydzielono do grupy otrzymującej doustną suplementację PLE lub placebo przez 12 tygodni (J Clin Aesthet Dermatol 2018 Mar;11:14-9). Okazało się, że PLE znacznie poprawił i przyspieszył wynik osiągnięty z hydrochinonem i filtrem przeciwsłonecznym od pierwszego miesiąca leczenia, w porównaniu z placebo.

Dr Ortiz następnie omówił rolę doustnego kwasu traneksamowego, środka przeciwfibrynolitycznego, prokoagulującego, który jest zatwierdzony przez Food and Drug Administration do leczenia krwotoku miesiączkowego i zapobiegania krwotokom u pacjentów z hemofilią poddawanych ekstrakcji zęba. „Jest to syntetyczna pochodna lizyny, która hamuje aktywację plazminogenu poprzez blokowanie miejsc wiązania lizyny w cząsteczce plazminogenu i jest to przełom w leczeniu melasmy” -powiedziała. „Jednym ze skutków ubocznych jest to, że hamuje melanogenezę i neowaskularyzację. Jest skuteczny w przypadku melasmy, ale jego stosowanie jest ograniczone ze względu na ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej. To niewielkie podwyższone ryzyko, coś, o czym pacjenci powinni wiedzieć, ale nie coś, co powinno odstraszyć nas od przepisywania tego.”

w badaniu z udziałem 561 pacjentów z melasma, 90% poprawiło się po medianie czasu trwania leczenia wynoszącej 4 miesiące, a tylko 7% miało działania niepożądane (J Am Acad Dermatol 2016;75:385-92). Najczęstszymi działaniami niepożądanymi były wzdęcia i ból brzucha. U jednego pacjenta wystąpiła zakrzepica żył głębokich podczas leczenia, ale u tej osoby stwierdzono niedobór białka S.

dobowe dawkowanie kwasu traneksamowego w przypadku krwotoku miesiączkowego wynosi 3900 mg na dobę, podczas gdy dawka leku melasma wynosi od 500 mg do 1500 mg na dobę, powiedział dr Ortiz. Jest dostępny jako pigułka 650 mg w Stanach Zjednoczonych. „Przepisuję 325 mg dwa razy na dobę, ale badania wykazały, że 650 mg raz na dobę jest tak samo skuteczne” – powiedziała.

przed przepisaniem kwasu traneksamowego Dr Ortiz nie zamawia laboratoriów, ale wykonuje obszerną historię obecnej choroby. Nie przepisuje go pacjentom ze zwiększonym ryzykiem krzepnięcia, w tym osobom palącym i przyjmującym doustne środki antykoncepcyjne lub stosującym suplementację hormonalną. Stosowanie jest również przeciwwskazane u osób z aktualnym nowotworem złośliwym, u osób z udarem lub zakrzepicą żył głębokich w wywiadzie oraz u osób z zaburzeniami krzepnięcia.

zakończyła swoją prezentację, zauważając, że opowiada się za połączonym podejściem do leczenia pacjentów z melasmą, które zaczyna się od szerokiego spektrum ochrony przeciwsłonecznej i PLE. „Do wybielania lubię używać 12% hydrochinonu z 6% kwasem kojowym w VersaBase” „Kiedy uzyskam lepszą kontrolę nad nimi, zamieniam je na 4% hydrochinonu w celu konserwacji. Używam peelingów glikolowych, laserów niskoenergetycznych i kwasu traneksamowego, jeśli melasma jest ciężka i nie mają przeciwwskazań. Połączenie podejścia naprawdę osiąga najlepsze wyniki, a doradztwo jest kluczem.”

Dr Ortiz ujawnił, że ma relacje finansowe z wieloma firmami farmaceutycznymi i produkującymi urządzenia. Jest również cochair z MOA.