próżniowe zamykanie jamy brzusznej jest bezpieczne i skuteczne: badanie kohortowe z udziałem 74 kolejnych pacjentów

Streszczenie

Tło. Zamykanie wspomagane próżniowo (VAC) w wielu przypadkach stało się leczeniem z wyboru u pacjentów z katastrofami w jamie brzusznej. Niniejsze badanie opisuje zastosowanie i wyniki stosowania produktu ABThera KCI® VAC w regionie Południowej Danii, obejmującym około 1.202 mieszkańców młynów. Metoda. Prospektywne wieloośrodkowe badanie obejmujące wszystkich pacjentów leczonych VAC w okresie jedenastomiesięcznym. Wyniki. Łącznie uwzględniono 74 kolejnych pacjentów. Mediana wieku wynosiła 64,4 (9-89) lat, 64% stanowili mężczyźni, a mediana wskaźnika masy ciała wynosiła 25 (17-42). Czas trwania leczenia VAC wynosił medianę 4,5 (0-39) dni z medianą 1 (0-16) zmian opatrunku. 70% pacjentów uczęszczało na oddział intensywnej terapii. 90-dniowa śmiertelność wynosiła 15%. Wtórne zamknięcie powięzi uzyskano u 84% pacjentów, którzy przeżyli. Tylko u jednego pacjenta rozwinęła się przetoka enteroatmosferyczna. U pacjentów z wtórnym zamknięciem ryzyko wystąpienia dużych przepuklin było mniejsze i lepiej oceniano samoocenę stanu zdrowia fizycznego (p < 0,05). Nie stwierdzono różnicy w zdrowiu psychicznym. Wniosek. Leczenie VAC w jamie brzusznej u pacjentów z katastrofami w jamie brzusznej jest bezpieczne i ze stosunkowo niskim wskaźnikiem powikłań. Czy może być lepszy od konwencjonalnego leczenia z pierwotnym zamknięciem, jeśli to możliwe, nie zostało jeszcze udowodnione w randomizowanym badaniu.

1. Wprowadzenie

pozostawienie otwartego brzucha po awaryjnej laparotomii zyskało rosnącą popularność w ostatnich dziesięcioleciach. Najczęstsze wskazania to operacja krwotoku brzucha (traumatyczne / nietraumatyczne), zapalenie otrzewnej (uogólnione lub miejscowe), ostre zapalenie trzustki, zespół przedziału brzusznego (ACS), rozluźnienie powięzi i warunki z planowanym drugim wyglądem . Metoda dziedziczy szereg problemów, takich jak zarządzanie otwartym brzuchu, wtórne zamknięcie powięzi, rozwój przepuklin brzusznych i przetok jelitowo-śluzowych. Kilka różnych metod i strategii zostały argumentowane w celu zminimalizowania powikłań i niższe wymagania pielęgniarskie. ABThera KCI została specjalnie opracowana dla VAC jamy brzusznej .

jednym z głównych wyników leczenia na otwartym brzuchu jest śmiertelność, która, jak donoszono, waha się od 18 do 65% w zależności od wyboru pacjenta. Innym ważnym wynikiem jest wtórne zamknięcie powięzi, aby zapobiec rozwojowi objawowej przepukliny brzusznej. Szybkość uzyskiwania wtórnego zamknięcia powięzi waha się od 48 do 100%, w zależności od wyboru pacjenta i wskazania do leczenia . Wreszcie, samoocena jakości życia jest ważna, ale rzadko zgłaszana.

celem niniejszego badania była prospektywna ocena stosowania otwartego brzucha z KCI ABThera Vac® w dobrze zdefiniowanym regionie geograficznym (Region Południowej Danii) ze szczególnym uwzględnieniem wskazań, przebiegu leczenia, szybkości wtórnego zamykania powięzi, tworzenia przetoki, tworzenia przepukliny incjalnej, samooceny jakości życia i śmiertelności.

2. Materiał i metody

badanie zostało zaprojektowane jako prospektywne badanie kohortowe, obejmujące wszystkie szpitale w regionie Południowej Danii z populacją około 1.202 mieszkańców. Pacjenci zostali objęci w okresie od 1 lutego do 31 grudnia 2013 r.w Szpitalu Uniwersyteckim w Odense oraz od 1 kwietnia do 31 grudnia 2013 r. w szpitalach okręgowych (Svendborg, Esbjerg i Aabenraa). Podczas leczenia VAC wszyscy pacjenci otrzymywali antybiotyki zgodnie z instrukcjami oddziału.

podstawowe dane (wiek, płeć, historia choroby i BMI) uzyskano z dokumentacji medycznej pacjenta. Podczas leczenia oceniano czynność przewodu pokarmowego (zachłyśnięcie żołądka i wypróżnienie) i codziennie mierzono płyn pobierany z układu VAC. Przy każdej zmianie opatrunku należy przeprowadzić wymianę bakterii z krawędzi powięzi i jamy otrzewnej w celu hodowli. Zarys wady powięzi został narysowany na półprzezroczystym opatrunku sterylnym umieszczonym nad brzuchem. Następnie opatrunek został usunięty w celu późniejszego obliczenia obszaru rany brzucha. Ponadto zdjęcie usterki zostało wykonane do dokumentacji przed zastosowaniem systemu VAC. Obszar ze sterylnego opatrunku przeniesiono później na karton o znanej gęstości papieru, zważono precyzyjną masą papierową (Skala Jennings JZ 560), a obszar defektu obliczono według następującego równania: zarejestrowano, czy możliwe jest całkowite zamknięcie twarzy i w którym dniu pooperacyjnym. Rodzaj zamknięcia został zarejestrowany wraz z wszelkimi powikłaniami występującymi podczas leczenia VAC. Odnotowano śmiertelność podczas leczenia VAC i w ciągu 30 dni. Zastosowane podciśnienie wahało się od 25 do 125 mmHg, W zależności od wyboru chirurga.

skuteczne leczenie zdefiniowano jako wtórny szew powięzi po leczeniu VAC, bez konieczności stosowania siatki. Przypadki, w których konieczne było zastosowanie drugiej linii leczenia VAC, uznano za nieskuteczne wraz z niepełnym wtórnym zamknięciem powięzi i zastosowaniem siatki w połączeniu z wtórnym zamknięciem.

trzy miesiące po zakończeniu leczenia VAC wszystkich pacjentów, którzy przeżyli, zaproszono do obserwacji. Obejmowały one badanie fizykalne pod kątem wszelkich wykrywalnych klinicznie defektów ściany jamy brzusznej, a pacjenci zostali poproszeni o wypełnienie kwestionariusza w celu oceny jakości życia związanej ze zdrowiem (SF-36v2®). Odpowiedzi zostały przeanalizowane przy użyciu autoryzowanego oprogramowania scoringowego (QualityMetric Health Outcomes TM Scoring Software). Analiza danych została przeprowadzona przy użyciu programu StataIC 12 i opierała się na-testach (dane numeryczne) i chi2-testach (dane kategoryczne). Wartość < 0,05 została uznana za statystycznie istotną.

3. Wyniki

3.1. Wskazania do otwartego brzucha

do badania włączono łącznie 74 kolejnych pacjentów. Pacjentów podzielono na 6 różnych grup zgodnie ze wskazaniami do leczenia na otwartym brzuchu(Tabela 1). Najczęstszą patologią podstawową było 19 pacjentów z perforacją jelit, 12 z zespoleniem, 10 z niedrożnością jelit i 6 z pękniętym tętniakiem aorty brzusznej. Zespół przedziału brzusznego (ang. Abdominal compartment syndrome, ACS) zdefiniowano jako pacjentów, którzy przeszli laparotomię z powodu nadciśnienia brzusznego z początkiem jawnej niewydolności wielonarządowej lub u których pierwotne zamknięcie nie było możliwe. U tych pacjentów podstawową patologią był pęknięty tętniak aorty brzusznej (5), ciężki obrzęk jelit po operacji brzucha (5), niedrożność jelit (3), niedokrwienie jelit (3) i krwotok Dootrzewnowy (1). Wskazaniami do drugiego spojrzenia były niedokrwienie jelit, operacja kontroli uszkodzeń i kontrola zespolenia. Jeśli pacjent miał jedną lub więcej sesji leczenia VAC po próbie wtórnego zamknięcia, uwzględniono tylko pierwszą. W grupie pozostałych znalazł się jeden pacjent z dużym defektem ściany brzusznej po martwicy powięzi i jeden pacjent z zakażoną przepukliną brzuszną. Ostatni z wymienionych był jedynym pacjentem, u którego rozwinęła się przetoka enteroatmosferyczna podczas leczenia VAC. Przetoka znajdowała się na jelicie krętym.

3.2. Dane dotyczące procedury

do zakończenia leczenia VAC przeżyło łącznie 70 pacjentów (94,6%). Udane leczenie, definiowane jako całkowite wtórne zamknięcie powięzi bez oczek bezpośrednio po leczeniu VAC, uzyskano u 84,3% (Tabela 2). Pięciu pacjentów wymagało drugiego leczenia VAC po początkowym zamknięciu, a ci zostali włączeni do grupy, która zakończyła się niepowodzeniem.

3.3. Przepuklina i jakość życia w okresie obserwacji

trzy miesiące po leczeniu 63 Z 74 pacjentów nadal żyło. 59 z nich zgodziło się wziąć udział w obserwacji i wypełniło kwestionariusz jakości życia SF-36®. Ocena kliniczna wykazała przepuklinę incisional u 10 z 59 pacjentów(Tabela 3).

3.4.

spośród 74 pacjentów włącznie, wyniki analizy wzrostu bakterii wewnątrz jamy brzusznej uzyskano u 63. 31 miało tylko jedną zamianę, z czego 20 wykazywało wzrost bakterii. Trzydziestu dwóch miało wiele kolejnych zamian w związku ze zmianami ubrań. Spośród nich 20 było dodatnich i pozostawało dodatnich w okresie leczenia, 4 było ujemnych i pozostawało ujemnych, 5 przechodziło od początkowego dodatniego do ujemnego, a 3 przechodziło od początkowego ujemnego do dodatniego. Najczęściej hodowane bakterie to Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis i E. coli (Tabela 4).

4. Dyskusja

u 84,3% pacjentów obserwowano pomyślne leczenie, definiowane jako całkowite wtórne zamknięcie powięzi, bez późniejszego powtórzenia leczenia VAC. Czynnikami ryzyka niepowodzenia leczenia były kobiety, u których wcześniej występowała przepuklina brzuszna, długotrwałe leczenie VAC i duża powierzchnia rany. U pacjentów z urazami wtórne zamknięcie uzyskano u wszystkich, podczas gdy pacjenci z ACS mieli najniższy wskaźnik zamknięcia wynoszący 78,6%. Podczas trzymiesięcznej obserwacji u 5 z 59 pacjentów wystąpiła objawowa przepuklina brzuszna, która wskazywała na naprawę. U kolejnych 10 pacjentów rozwinęła się niewielka przepuklina brzuszna. Nie jest zaskakujące, że rozwój przepukliny był znacznie wyższy w grupie pacjentów z nieskutecznym leczeniem, gdzie wszyscy wykazali przepuklinę brzuszną podczas obserwacji. U dwóch pacjentów z zakażoną siatką i martwicą powięzi celem leczenia VAC nie było uzyskanie wtórnego zamknięcia powięzi. Wskaźnik rozwoju przepukliny brzusznej był porównywalny do obserwowanego (2-20%) po laparotomii z pierwotnym zamknięciem powięzi . Niestety nie byliśmy w stanie uzyskać informacji na temat rozwoju przepukliny brzusznej u tych, którzy nie uczestniczyli w obserwacji. Możliwe, że po trzech miesiącach obserwacji mogą pojawić się dodatkowe przepukliny brzuszne.

szybkość wtórnego zamknięcia jest bardzo zróżnicowana w literaturze, w zależności od wskazań do VAC, zastosowanej techniki i choroby podstawowej. Ogólnie rzecz biorąc, najlepsze wyniki uzyskuje się u pacjentów urazowych poddawanych operacjom kontroli uszkodzeń z wtórnym współczynnikiem zamknięcia do 100%, uzyskanym w naszym badaniu. Zastosowanie VAC w leczeniu rozproszonego zapalenia otrzewnej/posocznicy brzusznej stało się bardziej powszechne w ostatnich latach. Wyniki są sprzeczne. W niektórych badaniach leczenie VAC znacząco zwiększa szybkość zamykania powięzi (73% w porównaniu do 53%) i zmniejsza śmiertelność w porównaniu z pierwotnym zamknięciem jamy brzusznej . Inni twierdzą, że relaparotomia na żądanie jest tak samo skuteczna jak otwarty brzuch z VAC . Nasze wskaźniki zamknięcia u pacjentów z zapaleniem otrzewnej są podobne do tych wcześniej zgłaszanych, ale nasza śmiertelność tylko 10% u tych pacjentów jest niższa niż zgłoszona śmiertelność 30%. Wybór pacjenta jest ważnym czynnikiem w tym zakresie. Inne ważne czynniki w uzyskaniu zamknięcia powięzi to czas trwania leczenia VAC i obszar otwartej rany. Ważna może być również technika stosowania VAC .

przerażającym powikłaniem otwartego brzucha jest tworzenie przetok enteroatmosferycznych, a głównymi przyczynami są jatrogenne rany sercowe, mechaniczne podrażnienie materiału klejącego i rozszczepienie adhezji . Częstość powstawania przetok waha się od 3 do 17% . U jednego pacjenta w naszym badaniu (1,4%) wystąpiła przetoka w wyniku leczenia VAC. Jest to niski wskaźnik w porównaniu do wskaźnika podanego w literaturze, ale pokazuje, że tworzenie się przetoki jest nadal powikłaniem do rozważenia .

leczenie VAC w modelach zwierzęcych zmniejsza obciążenie bakteryjne, pomagając w usuwaniu zakażeń . Jednak tego samego efektu nie zaobserwowano w warunkach klinicznych , w których rozwój nadkażeń może być istotny . W naszym badaniu tylko 5 pacjentów z 25 początkowo dodatnim wzrostem bakterii usunęło bakterie dootrzewnowe podczas leczenia VAC, niezależnie od obecnego leczenia antybiotykami. Trzech pacjentów z początkową sterylną hodowlą zostało zakażonych. Obecność Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis i E. coli wskazuje na zanieczyszczenie z przewodu pokarmowego, podczas gdy obecność, na przykład, Pseudomonas aeruginosa wskazuje na zakażenie szpitalne. Dostosowane leczenie antybiotykami zgodnie z wynikami hodowli z płynu brzusznego może mieć potencjał do poprawy leczenia pacjenta. W celu rozwiązania problemu potrzebne są dalsze badania perspektywiczne.

kolejnym ważnym rezultatem jest samoocena jakości życia. Pacjenci, u których leczenie nie powiodło się, oceniali swój stan fizyczny na znacznie niższy niż pacjenci w grupie, która odniosła sukces, czego można było się spodziewać. Oprócz tego, że różnica była istotna statystycznie, miała również znaczenie kliniczne. Badania wykazały, że pacjenci leczeni z otwartym brzuchem, którzy mogli osiągnąć zamknięcie powięzi , mieli taką samą jakość życia jak inni pacjenci poddawani podobnym zabiegom chirurgicznym lub w populacji ogólnej, podczas gdy pacjenci z przepukliną iniekcyjną mieli niższy wynik . Ten ostatni wynik został potwierdzony w tym badaniu. Jednak te odkrycia są poddawane czynników zakłócających, takich jak współistniejące i obecność stomii, które będą miały wpływ na fizyczną jakość życia. Względna niska liczba pacjentów w niniejszym badaniu nie pozwoliła na wystarczającą analizę statystyczną tego problemu. Różnica w zdrowiu fizycznym nie miała wpływu na zdrowie psychiczne. Można to wytłumaczyć faktem, że pacjent pomimo swojej niepełnosprawności fizycznej był wdzięczny za to, że przeżył poważną i zagrażającą życiu chorobę lub stan. Śmiertelność po trzech miesiącach wynosiła 15%, najwyższa w grupie ACS. W żadnym z przypadków śmiertelności nie obserwowano powikłań związanych z leczeniem VAC.

projekt wieloośrodkowy z udziałem kilku różnych lekarzy w różnych centrach medycznych jest ograniczeniem w naszym badaniu, ponieważ właściwa technika przy użyciu materiałów VAC otwartego brzucha jest niezbędna do powodzenia leczenia . Wydaje się, że wskazanie do leczenia na otwartym brzuchu ma decydujące znaczenie dla wyniku. Jednak wyniki naszego badania wykazały, że leczenie VAC w jamie brzusznej, w leczeniu pacjentów z katastrofami w jamie brzusznej, jest bezpieczne ze stosunkowo niskim wskaźnikiem powikłań. Czy może być lepszy od konwencjonalnego leczenia z pierwotnym zamknięciem, jeśli to możliwe, nie zostało jeszcze udowodnione w randomizowanym badaniu.

konflikty interesów

autorzy oświadczają, że nie ma konfliktów interesów.

podziękowania

autorzy byli wspierani przez Region Południowej Danii, pokrywając fundusze płacowe.