program bezpiecznej cholecystektomii mędrców

strategie minimalizacji urazów dróg żółciowych: przyjęcie uniwersalnej kultury bezpieczeństwa w cholecystektomii

Moduły dydaktyczne można uzyskać bezpłatnie na stronie .: http://fesdidactic.org/

rocznie w Stanach Zjednoczonych wykonuje się ponad 750 000 zabiegów cholecystektomii. Pacjenci korzystają z mniejszego bólu, szybszego powrotu do normalnej aktywności i zmniejszonego ryzyka zakażenia miejsca operacji przy zastosowaniu metody laparoskopowej w porównaniu z operacją otwartą.3

Problem

• częstość urazów dróg żółciowych wzrosła od czasu wprowadzenia cholecystektomii laparoskopowej, występującej w około 3 na 1000 wykonanych zabiegów.4
• urazy dróg żółciowych po cholecystektomii mogą być powikłaniami zmieniającymi życie, prowadzącymi do znacznej zachorowalności i kosztów.5, 6
• ponieważ urazy dróg żółciowych są stosunkowo rzadkie, ostateczne badania porównujące metody w celu zminimalizowania tych powikłań prawdopodobnie nigdy nie zostaną przeprowadzone.

poniżej przedstawiono 6 sugerowanych strategii, które chirurdzy mogą zastosować, aby przyjąć uniwersalną kulturę bezpieczeństwa cholecystektomii i zminimalizować ryzyko uszkodzenia dróg żółciowych.*

1. Zastosowanie metody Critical View of Safety (CVS) do identyfikacji przewodu torbielowego i tętnicy torbielowej podczas cholecystektomii laparoskopowej.7

• do osiągnięcia CVS wymagane są trzy kryteria:
  1. Trójkąt hepatocystic jest oczyszczony z tkanki tłuszczowej i włóknistej. Trójkąt hepatocystyczny jest zdefiniowany jako trójkąt utworzony przez przewód torbielowy, wspólny przewód wątrobowy i dolną krawędź wątroby. Wspólny przewód żółciowy i wspólny przewód wątrobowy nie muszą być narażone.
  2. dolna jedna trzecia pęcherzyka żółciowego jest oddzielona od wątroby, aby odsłonić płytkę torbielowatą. Płytka torbielowata jest również znana jako łóżko wątroby pęcherzyka żółciowego i leży w dole pęcherzyka żółciowego.
  3. dwie i tylko dwie struktury powinny być widoczne wchodząc do pęcherzyka żółciowego.

• Potwierdzanie CV – CV można potwierdzić za pomocą widoku Dubleta.8 widok Doublet składa się z dwóch elementów:

obrazy laparoskopowe z przedniego i tylnego widoku doublet view wizualnie przedstawiają trzy elementy krytycznego spojrzenia na bezpieczeństwo.

2. Zrozumieć potencjał aberrant anatomii we wszystkich przypadkach.

• Nieprawidłowa anatomia może obejmować krótki przewód torbielowy, nieprawidłowe przewody wątrobowe lub prawą tętnicę wątrobową, która przecina przedni przewód żółciowy wspólny.9 są to niektóre, ale nie wszystkie wspólne warianty.

3. Wykonaj liberalne wykorzystanie cholangiografii lub innych metod obrazowania drzewa żółciowego śródoperacyjnie.

• cholangiografia może być szczególnie ważna w trudnych przypadkach lub niejasnej anatomii.
• kilka badań wykazało, że cholangiografia zmniejsza częstość występowania i zakres uszkodzenia dróg żółciowych, ale kontrowersje pozostają na ten temat.10

4. Rozważ śródoperacyjną chwilową przerwę podczas cholecystektomii laparoskopowej przed przycięciem, cięciem lub przecięciem jakichkolwiek struktur przewodowych.

• śródoperacyjna chwilowa Pauza powinna składać się z punktu zatrzymania w operacji, aby potwierdzić, że CVs został osiągnięty za pomocą widoku Dubleta.

5. Rozpoznaj, kiedy rozwarstwienie zbliża się do strefy znacznego ryzyka i zatrzymaj rozwarstwienie przed wejściem do strefy. Zakończ operację bezpieczną metodą inną niż cholecystektomia, jeśli warunki wokół pęcherzyka żółciowego są zbyt niebezpieczne.

• w sytuacjach, w których występuje ciężkie zapalenie Porta hepatis i szyi pęcherzyka żółciowego, CVS może być trudne do osiągnięcia. Sam fakt, że uzyskanie CVS wydaje się niewykonalne, jest kluczową zaletą metody, ponieważ ostrzega chirurga o możliwym niebezpieczeństwie urazu.
• orzeczenie chirurgiczne, że strefa znacznego ryzyka jest zbliżona, może być wykonane, gdy nie jest w stanie uzyskać odpowiedniej ekspozycji anatomii trójkąta hepatocystic lub gdy rozwarstwienie nie postępuje z powodu krwawienia, zapalenia lub zwłóknienia.
• rozważ laparoskopową cholecystektomię subtotalną lub umieszczenie rurki cholecystostomijnej i / lub konwersję na otwartą procedurę opartą na ocenie chirurga prowadzącego.

6. Uzyskaj pomoc od innego chirurga, gdy rozwarstwienie lub warunki są trudne.

• kiedy jest to praktyczne, porady drugiego chirurga są często bardzo pomocne w warunkach, w których rozwarstwienie jest opóźnione, anatomia jest niejasna lub w innych warunkach uznanych przez chirurga za „trudne”.

*Uwaga: strategie te opierają się na najlepszych dostępnych dowodach. Mają one na celu uczynienie bezpiecznej pracy bezpieczniejszą. Nie zastępują chirurgicznego osądu u indywidualnego pacjenta. Ostateczną decyzję o sposobie postępowania powinien podjąć chirurg operacyjny, zgodnie z jego doświadczeniem i osądem.

1. Hurley V, Brownlee S. Cholecystectomy in California: a Close-Up of Geographic Variation. California Healthcare Foundation 2011.

2. MacFadyen BV, Jr., Vecchio R, Ricardo AE, Mathis CR. Uszkodzenie dróg żółciowych po laparoskopowej cholecystektomii. Doświadczenia Stanów Zjednoczonych. Endoskopia Chirurgiczna 1998; 12: 315-21.

3. Keus F, de Jong JAF, Gooszen HG, van Laarhoven CJHM. Laparoskopowa a Otwarta cholecystektomia u chorych z objawową kamicą żółciową. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006: CD006231.

4. Buddingh KT, Weersma RK, Savenije RA, van Dam GM, Nieuwenhuijs VB. Niższy wskaźnik poważnych uszkodzeń dróg żółciowych i zwiększone śródoperacyjne Postępowanie w kamicy dróg żółciowych zwyczajnych po wdrożeniu rutynowej cholangiografii śródoperacyjnej. 2011-01-21 13: 26:74

5. Kern KA. Błąd w sztuce, polegający na laparoskopowej cholecystektomii. Koszt, przyczyna i konsekwencje. Archiwum chirurgii 1997; 132: 392-7; dyskusja 7-8.

6. Flum DR, Flowers C, Veenstra DL. Analiza opłacalności cholangiografii śródoperacyjnej w zapobieganiu uszkodzeniom dróg żółciowych podczas cholecystektomii laparoskopowej. Journal of the American College of Surgeons 2003; 196: 385-93.

7. Strasberg SM, Brunt LM. Uzasadnienie i zastosowanie krytycznego punktu widzenia bezpieczeństwa w cholecystektomii laparoskopowej. 211:132-8.

8. Sanford DE, Strasberg SM. Prosta skuteczna metoda generowania stałego zapisu krytycznego spojrzenia na bezpieczeństwo podczas cholecystektomii laparoskopowej za pomocą śródoperacyjnej fotografii „doublet”. 218:170-8.

9. Strasberg SM. Program dydaktyczny „kultura bezpieczeństwa w cholecystektomii” i unikanie uszkodzeń dróg żółciowych. 2013; 217: 751.

10. Traverso LW. Śródoperacyjna cholangiografia zmniejsza uszkodzenia dróg żółciowych podczas cholecystektomii. Surg Endosc 2006;20:1659-1661.