przedwczesna Ekstubacja

przypadek

73-letnia kobieta ze zwężeniem tętnicy szyjnej w wywiadzie została przyjęta do planowej endarterektomii szyjnej. Zabieg początkowo uważano za nieskomplikowany, a pacjent był ekstubowany na sali operacyjnej. Po ekstubacji pacjentka została bezpiecznie przywieziona z powrotem do strefy pooperacyjnej, ale w ciągu 30 minut rozwinęła się niewydolność oddechowa, wymagająca pilnej reintubacji. Reintubacja wymagała wielu prób, ale ostatecznie zakończyła się sukcesem. Pacjent został zabrany z powrotem na salę operacyjną i okazało się, że ma rozszerzający się krwiak szyi, który został bezpiecznie osuszony. Następnie została przeniesiona na oddział intensywnej terapii (OIOM).

stan pacjenta stopniowo się poprawiał i był czujny z nienaruszonym stanem psychicznym. Lekarz OIOM uznał, że należy odsunąć pacjenta od respiratora w celu ekstubacji później w ciągu dnia. Podczas oblotu intensivist planował poprosić terapeutę oddechowego o zbadanie wycieku mankietu przed ekstubacją. (Badanie szczelności mankietu polega na opróżnieniu mankietu rurki intubacyjnej. Po opróżnieniu mankietu pacjenci powinni mieć prawidłowy przepływ powietrza wokół rurki intubacyjnej. Jeśli nie ma wycieku mankietu, sugeruje to, że obrzęk krtani lub inny rodzaj urazu krtani zmniejszył przestrzeń między rurką intubacyjną a krtanią. Naraża to pacjenta na ryzyko trudności w oddychaniu po ekstubacji.) Nie złożono jednak formalnego zamówienia na badanie szczelności mankietu.

po półgodzinnym badaniu odsadzeniowym pacjent był gotowy do ekstubacji. Terapeuta oddechowy ekstubował pacjenta bez sprawdzania wycieku mankietu. W ciągu około 15 minut u pacjenta rozwinęła się ostra duszność i stridor, szybko postępując do hipoksemicznej niewydolności oddechowej. Wymagała pilnej reintubacji, co było technicznie trudne, ponieważ jej struny głosowe były obrzęknięte. Ostatecznie ustalono drogi oddechowe. Pacjent pozostał intubowany przez kolejne 2 dni i wymagał dożylnych sterydów w celu zmniejszenia obrzęku krtani. Ostatecznie została pomyślnie ekstubowana i wypisana do domu w dobrym stanie.

dyrektor medyczny OIOM przeanalizował przypadek i odkrył, że lekarz zapomniał złożyć zamówienie na wyciek mankietu i założył, że terapeuta oddechowy będzie wiedział, aby wykonać test, biorąc pod uwagę historię trudnej intubacji pacjenta. Terapeuta oddechowy tego dnia zajmował się dodatkowymi pacjentami z powodu kolejnej choroby personelu, co spowodowało, że nie musiał sprawdzać wycieku mankietu. Dyrektor medyczny zdał sobie również sprawę, że proces odsadzenia respiratora nie został znormalizowany.

OIOM postanowił wdrożyć znormalizowany protokół badań odsadzenia z dodatnim ciśnieniem, który wymagał również przeprowadzenia testu szczelności mankietu, udokumentowania, a wyniki przekazane lekarzowi przed ekstubacją. Rok później na OIOM odnotowano znaczny spadek nieplanowanych reintubacji po ekstubacji.

komentarz

komentarz Rommla Sagany, MD, i Roberta C. Hyzy, MD

proces niezawodnej identyfikacji, kiedy pacjent jest gotowy do ekstubacji po inwazyjnej wentylacji mechanicznej nadal jest klinicznie trudny. Wśród pacjentów, którzy są ekstubowani, około 10% -20% wymaga reintubacji (niepowodzenie ekstubacji) w ciągu 48-72 godzin.(1) pacjent w tym przypadku przeszedł pilną reintubację dwa razy w ciągu jednego dnia. Czynniki ryzyka związane z niepowodzeniem ekstubacji obejmują dodatni bilans płynów 24 godziny przed ekstubacją (1), wiek, ogólne nasilenie choroby, pierwotną przyczynę intubacji, skuteczność kaszlu i ilość wydzielin.(2,3) nieskuteczny kaszel (oceniany pod względem siły i skuteczności w usuwaniu wydzielin), czas wentylacji mechanicznej dłuższy niż 7 dni i ciężka dysfunkcja skurczowa lewej komory (frakcja wyrzutowa lewej komory ≤ 30%) okazały się silniejszymi czynnikami predyktorami niepowodzenia ekstubacji niż majaczenie lub osłabienie nabyte przez OIOM. Tylko jedna trzecia pacjentów, którzy wymagali intubacji, została uznana przez lekarzy za wysokie ryzyko niepowodzenia ekstubacji.(4)

potrzeba reintubacji jest ważnym wskaźnikiem śmiertelności, nawet po uwzględnieniu obecności współistniejących chorób i ciężkości choroby.(2) niepowodzenie Ekstubacji wiąże się ze słabymi wynikami, w tym śmiertelnością sięgającą 25% -50%.(4) śmiertelność jest najwyższa wśród tych, którzy nie ukończyli więcej niż 12 godzin po ekstubacji lub którzy wymagają reintubacji z powodów niezwiązanych z drogami oddechowymi (tj. niewydolność oddechowa, niewydolność serca lub encefalopatia zamiast stridor). Zaproponowano kilka hipotez na to odkrycie: i) sam akt reintubacji może prowadzić do powikłań zagrażających życiu. (ii) nieudana ekstubacja nie może bezpośrednio powodować słabego wyniku, ale może być niezależnym wskaźnikiem nasilenia choroby. iii) znaczące pogorszenie może wystąpić między czasem ekstubacji a ewentualną reintubacją.(5)

obrzęk krtani i stridor postekstubacyjny są potencjalnymi konsekwencjami intubacji dotchawiczej. Pacjenci ze stridorem po ekstubacji są prawdopodobnie narażeni na zwiększone ryzyko reintubacji. Częstotliwość publikacji tego wyniku wahała się od zera do 80%.(6) pacjenci, którzy są intubowani dłużej niż 36 godzin (7), mają częstość występowania stridor po ekstubacji 6% -37%.(8) dodatkowe czynniki ryzyka dla stridor postekstubacji obejmują traumatyczną intubację, dużą rurkę intubacyjną, płeć żeńską i reintubację po nieplanowanej ekstubacji.(6) wykazano, że jednoczesna ocena zarówno kaszlu, jak i wycieku mankietu poprawia przewidywanie stridora poekstubacji. Po opróżnieniu mankietu rurka dotchawicza jest zatkana, a pacjent jest poinstruowany o kaszlu. Brak zarówno słyszalnego kaszlu, jak i wycieku mankietu wskazuje, że pacjent jest 10 razy bardziej narażony na rozwój stridora poekstubacyjnego.(9)

aktualne wytyczne sugerują wykonanie testu szczelności mankietu u osób dorosłych z mechaniczną wentylacją, które spełniają kryteria ekstubacji i są uważane za wysokie ryzyko dla stridora poekstubacji. W podanym przypadku pacjentka była narażona na ryzyko reintubacji, ponieważ jest kobietą, która w przeszłości miała nieudaną próbę ekstubacji. Ocena kaszlu i wycieku mankietu byłaby zalecana przed drugą próbą ekstubacji. Brak skutecznego kaszlu lub brak wycieku mankietu skłoniłby zespół OIOM do rozpoczęcia leczenia przed ekstubacją. U pacjentów z nieudanym testem szczelności mankietu, u których stwierdzono wysokie ryzyko wystąpienia stridora po ekstubacji, zaleca się stosowanie glikokortykosteroidów co najmniej 4 godziny przed ekstubacją. Testowano metyloprednizolon (20 mg) podawany co 4 godziny w sumie 4 dawkach przed ekstubacją lub pojedynczą dawkę 40 mg metyloprednizolonu podawaną 4 godziny przed ekstubacją.(6,10) porównując Schematy steroidowe, oba były skuteczne, ale tylko wtedy, gdy podawano pacjentom, którzy zostali uznani za narażonych na wysokie ryzyko rozwoju obrzęku krtani. W jednym z badań określono, że odsetek wycieków mankietu był mniejszy niż 24% objętości pływów.(10) nie było korzyści, gdy sterydy były podawane pacjentom bez wysokiego ryzyka obrzęku krtani.(11)

decyzja o ekstubacji na OIOM powinna być poprzedzona codziennymi ocenami gotowości do odstawienia od piersi, a następnie udaną próbą spontanicznego oddychania (SBT). Omówiono optymalną długość czasu na SBT. Wcześniejsze badania w dużych heterogenicznych populacjach wymagających inwazyjnej wentylacji mechanicznej wykazały równoważność między 30-minutowymi a 120-minutowymi SBT.(12,13) badania te obejmowały kilku pacjentów poddawanych mechanicznej wentylacji przez ponad 10 dni. Nie wiadomo zatem, czy 30 minut jest odpowiednim testem dla pacjentów, którzy nie zaliczyli pierwszego SBT, lub dla tych, którzy są mechanicznie wentylowani przez dłuższy czas.

nie ma obecnie konsensusu co do optymalnych terapii zapobiegających niepowodzeniu ekstubacji. Ekstubacja do nieinwazyjnej wentylacji w celu zmniejszenia wskaźników reintubacji okazała się obiecująca. Najnowsze europejskie / amerykańskie wytyczne dotyczące praktyki klinicznej sugerują stosowanie nieinwazyjnej wentylacji w celu zapobiegania poekstubacyjnej niewydolności oddechowej u pacjentów z wysokim ryzykiem, zdefiniowanych jako osoby starsze niż 65 lat lub pacjentów z chorobami serca lub układu oddechowego.(13) kaniula nosowa o wysokim przepływie (HFNC) została również wprowadzona jako terapia w celu zmniejszenia niepowodzenia ekstubacji. Alternatywne urządzenie do natleniania, hfnc poprawia wymianę gazową i zmniejsza pracę oddychania. W randomizowanym, kontrolowanym badaniu na dużą skalę, HFNC był równoważny nieinwazyjnej wentylacji u pacjentów z wysokim ryzykiem niepowodzenia ekstubacji.(14) kluczowym elementem zapobiegania niepowodzeniu ekstubacji jest rozpoznawanie wrażliwych pacjentów przy użyciu wcześniej zidentyfikowanych czynników ryzyka, takich jak Płeć żeńska, brak skutecznego kaszlu lub brak wycieku mankietu. W naszej placówce prowadzimy multidyscyplinarny proces z udziałem techników oddechowych, pielęgniarek i lekarzy, aby ocenić, czy pacjent gotowy do ekstubacji jest narażony na wysokie ryzyko obrzęku krtani. Po zidentyfikowaniu tych pacjentów stosujemy kombinację leczenia steroidowego wraz z ekstubacją do nieinwazyjnej wentylacji lub HFNC w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa reintubacji. W opisanym przypadku, po otrzymaniu cyklu kortykosteroidów, zakładając brak wycieku mankietu, zostałaby ekstubowana do nieinwazyjnej wentylacji lub HFNC.

podsumowując, reintubacja po 48-72 godzinach od ekstubacji wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością. Różne warunki pomagają zidentyfikować pacjentów z większym ryzykiem reintubacji. Rozwiązywanie tych problemów przed ekstubacją może pomóc zmniejszyć wskaźniki reintubacji. Pacjenci zidentyfikowani jako narażeni na wysokie ryzyko postekstubacji stridor z nieudanym testem szczelności mankietu będą korzystać z podawania sterydów przed ekstubacją. Ekstubacja do wentylacji nieinwazyjnej i HFNC to dodatkowe techniki, które również okazały się pomóc skutecznie uwolnić pacjentów od wentylacji mechanicznej.

punkty odbioru

• w niektórych populacjach pacjentów wykazano, że samoistne badanie oddechowe trwające 30 minut jest równie skuteczne jak badanie 120 minutowe.
• pacjentów, którzy są ekstubowani po przejściu spontanicznego badania oddychania, 10% -20% wymaga reintubacji.
• test szczelności mankietu może pomóc zidentyfikować pacjentów, którzy są narażeni na rozwój obrzęku krtani i stridor poekstubacji. Dla tych, którzy nie powiedzą, zalecanym leczeniem jest metyloprednizolon co najmniej 4 godziny przed ekstubacją.
• pacjenci, u których nie doszło do ekstubacji, mają zwiększoną śmiertelność nawet w przypadku współistniejących chorób i ogólnego nasilenia choroby.
• wiarygodne określenie, kiedy pacjent jest gotowy do ekstubacji, pozostaje wyzwaniem klinicznym. Ekstubacja do nieinwazyjnej wentylacji i kaniuli nosowej o dużym przepływie okazała się obiecująca w zmniejszaniu tempa reintubacji.

Rommel Sagana, MD
profesor nadzwyczajny
Oddział płucnej/Critical Care
Wydział Chorób Wewnętrznych
Uniwersytet Michigan
Ann Arbor, MI

Robert C. Hyzy, MD
profesor
Oddział płucnej/Critical Care
Wydział Chorób Wewnętrznych
University of Michigan
Ann Arbor, MI

1.Frutos-Vivar F, Ferguson ND, Esteban A, et al. Czynniki ryzyka niepowodzenia ekstubacji u pacjentów po udanym badaniu samoistnego oddychania. Klatka piersiowa. 2006;130:1664-1671.

2.Epstein SK, Ciubotaru RL, Wong JB. Wpływ nieudanej ekstubacji na wynik wentylacji mechanicznej. Klatka piersiowa. 1997;112:186-192.

3.Khamiees M, Raju P, DeGirolamo a, Amoateng-Adjepong Y, Manthous CA. Czynniki predykcyjne wyników ekstubacji u pacjentów, którzy pomyślnie ukończyli badanie samoistnego oddychania. Klatka piersiowa. 2001;120:1262-1270.

4.Thille AW, Boissier F, Ben Ghezala H, Razazi K, Mekontso-Dessap a, Brun-Buisson C. czynniki ryzyka i Przewidywanie przez opiekunów niepowodzenia ekstubacji u pacjentów z intensywnej terapii: badanie prospektywne. Crit Care Med. 2015;43:613-620.

5.Epstein SK, Ciubotaru RL. Niezależny wpływ etiologii niepowodzenia i czasu do reintubacji na wynik u pacjentów z niepowodzeniem ekstubacji. Am J Respir Crit Care Med. 1998;158:489-493.

6.Girard TD, Alhazzani W, Kress JP, et al; ATS / CHEST Ad Hoc Committee on Liberation from Mechanical Ventilation in Adults. An official American Thoracic Society / American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline: liberation from mechanical ventilation in critically ill adults. Protokoły rehabilitacji, protokoły wyzwolenia respiratora i testy szczelności mankietu. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195:120-133.

7.Darmon JY, Rauss a, Dreyfuss D, et al. Ocena czynników ryzyka obrzęku krtani po ekstubacji tchawicy u dorosłych i jego zapobiegania przez deksametazon: kontrolowane placebo, podwójnie zaślepione, wieloośrodkowe badanie. Anestezjologia. 1992;77:242-254.

8.Zhou T, Zhang HP, Chen WW, et al. Test szczelności mankietu do przewidywania powikłań poekstubacji dróg oddechowych: przegląd systematyczny. J Evid Based Med. 2011;4:242-254.

9.Maury E, Guglielminotti J, Alzieu M, Qureshi T, Guidet B, Offenstadt G. Jak zidentyfikować pacjentów bez ryzyka postekstubacji stridor? J Crit Care. 2004;19:23-28.

10.Cheng KC, Chen CM, Tan CK, Chen HM, Lu CL, Zhang H. metyloprednizolon zmniejsza szybkość postekstubacji stridor i reintubacji związanej z atenuowaną odpowiedzią cytokin u pacjentów w stanie krytycznym. Minerva Anestezjol. 2011;77:503-509.

11.Khemani RG, Randolph a, Markovitz B. kortykosteroidy do zapobiegania i leczenia po ekstubacji stridor u noworodków, dzieci i dorosłych. Cochrane Database Syst Rev. 2009; 3: CD001000.

12.Perren a, Domenighetti G, Mauri S, Genini F, Vizzardi N. Protocol directed weaning from mechanical ventilation: clinical outcome in patients randomized for a 30-min or 120-min trial with pressure support ventilation. Intensive Care Med. 2002;28:1058-1063.

13.Esteban a, Alia I, Gordo F, et al. Wynik ekstubacji po spontanicznych próbach oddychania za pomocą rurki T lub wentylacji wspomagającej ciśnienie. Hiszpańska Grupa Ds. Niewydolności Płuc. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156(2 pkt 1): 459-465.

14.Rochberg B, Brochard L, Elliott MW, et al. Oficjalne wytyczne praktyki klinicznej ERS / ATS: nieinwazyjna wentylacja w ostrej niewydolności oddechowej. Eur Respir J. 2017; 50: 1602426.

15.Hernández G, Vaquero C, Colinas L, et al. Wpływ kaniuli nosowej o wysokim przepływie po ekstubacji vs wentylacja nieinwazyjna na reintubację i niewydolność oddechową po ekstubacji u pacjentów wysokiego ryzyka: randomizowane badanie kliniczne. JAMA. 2016;316:1565-1574.