Przewodnik po dozwolonych kwotach

roszczenia z ubezpieczenia zdrowotnego mogą być mylące. Wiele osób jest zaskoczonych, gdy dowiadują się, że ich ubezpieczenie zdrowotne nie spłaca ich w oparciu o kwotę, którą płacą za opiekę, ale kwotę, którą ich ubezpieczenie zdrowotne uważa, że opieka powinna kosztować. W przypadku roszczeń złożonych za pośrednictwem Better zapewniamy, że matematyka jest wykonana prawidłowo dla każdego roszczenia.

Jakie Są Dozwolone Kwoty?

kiedy wybierasz się do lekarza, który nie akceptuje Twojego ubezpieczenia, wychodzisz poza sieć. Wiele polis ubezpieczeniowych zwróci ci za opiekę poza siecią. Jednak ubezpieczenie zdrowotne oblicza zwrot na podstawie ich dozwolonej kwoty lub zwyczajowej i rozsądnej stawki za opiekę, którą otrzymałeś, zamiast kwoty, którą faktycznie zapłaciłeś lekarzowi. Oznacza to, że twój zwrot może być znacznie niższy niż można się spodziewać.

Amerykańskie zakłady ubezpieczeń zdrowotnych używają systemu kodowania o nazwie Current Procesual Terminology (CPT) do opisu opieki medycznej. Za każdym razem, gdy składasz roszczenie, kody CPT są używane przez dostawcę opieki zdrowotnej do opisania ubezpieczenia leczenia, które ci dali. Na przykład, jeśli widzisz terapeutę przez 60 minut, Twój rachunek powinien podać kod CPT 90837.

Twoja firma ubezpieczeniowa ustala cenę, którą zapłaci za każdy kod CPT o nazwie dozwolona kwota. Jest to maksymalna cena, jaką zapłaci twoje ubezpieczenie za ten konkretny kod. Cena jest specyficzna dla konkretnej polisy ubezpieczeniowej. Inna polisa z tą samą firmą ubezpieczeniową może ustalić zupełnie inną cenę. Dozwolone kwoty mogą się różnić nie tylko w zależności od polityki, ale także od lokalizacji świadczeniodawcy, rodzaju licencji i innych czynników.

jak działa dozwolona kwota

kiedy składasz roszczenie w swoim ubezpieczeniu, najpierw ustalają, czy opieka jest objęta Twoją polisą. Jeśli tak, roszczenie jest wyceniane. Twoje ubezpieczenie będzie sprawdzać kwotę, na którą pozwolą dla każdego kodu CPT na rachunku w oparciu o świadczeniodawcę, którego widziałeś i inne zmienne. Ta cena jest następnie używana do obliczenia kwoty zastosowanej do odliczenia lub kwoty pieniędzy zostanie zwrócona na podstawie koasekuracji. Jeśli koasekuracja wynosi 50 procent i kwota podlegająca odliczeniu została spełniona, otrzymasz zwrot 50 procent dozwolonej kwoty ustalonej przez ubezpieczenie, a nie 50 procent kwoty faktycznie zapłaconej.

jako przykład, załóżmy, że złożyłeś wniosek o 60-minutową psychoterapię i zapłaciłeś swojemu terapeucie 180 dolarów. W San Francisco Bay Area dozwolona kwota tej opieki może wynosić od 62 do ponad 300 USD w zależności od polityki. Jeśli twój plan pozwala tylko na 62, a koasekuracja wynosi 50 procent,otrzymasz zwrot 31 USD za wizytę po spełnieniu odliczenia. Ktoś z planem ubezpieczeniowym, który pozwala $180 lub więcej na tę samą opiekę otrzyma $90.

ogólnie rzecz biorąc, polisy dla osób fizycznych, takie jak te sprzedawane na giełdach opieki zdrowotnej i te dla małych przedsiębiorstw, mają niższe dozwolone kwoty. Najwyższe dopuszczalne kwoty znajdują się na ogół w planach oferowanych przez głównych pracodawców lub inne duże podmioty, które są w stanie negocjować w imieniu osób, które ubezpieczają.

Czarna Skrzynka

dopuszczalne kwoty są trudne do uzyskania z góry. Przy zakupie polisy ubezpieczeniowej, plan jest zobowiązany do jasnego wyjaśnienia:

• odliczenia
• Kopays
• koasekuracja (część, za którą jesteś odpowiedzialny poza siecią)

zazwyczaj jednak nie ujawniają one dozwolonych kwot ani sposobu wyceniania roszczeń. Oznacza to, że gdy kwoty te są znacznie niższe niż kwota, którą faktycznie zapłaciłeś, możesz zostać zaskoczony.

przesyłając swoje roszczenia poza siecią za pośrednictwem aplikacji Better, informujemy Cię, ile twoje ubezpieczenie pozwoliło na otrzymaną opiekę i możemy pomóc ci zrozumieć, w jaki sposób porównuje się to z innymi planami. Często wyłapujemy błędy w wycenie roszczeń i pracujemy, aby upewnić się, że prawidłowa dozwolona kwota zostanie wykorzystana do obliczenia zwrotu kosztów.

dozwolone kwoty i odliczenia

dozwolone kwoty mają również wpływ na to, jak szybko spełniasz swoje odliczenie. Kiedy wychodzisz poza swoją sieć, Twoja firma ubezpieczeniowa stosuje dozwoloną kwotę do odliczenia, a nie kwotę, którą faktycznie zapłaciłeś. Oznacza to, że spełnienie odliczenia zajmie ci więcej czasu, niż sobie wyobrażałeś. Jeśli zapłacisz $180 za 60-minutową sesję terapeutyczną, a twoje ubezpieczenie pozwala tylko na $ 66 za każdą wizytę, zajmie ci to znacznie więcej czasu, niż możesz się spodziewać. Tylko $ 66 dozwolone będą stosowane do odliczenia za każdą wizytę. Jeśli odliczenie wynosi $1,000 zajmie 15 sesji, aby spełnić odliczenie, a nie sesje 5.5, jeśli zastosowano pełne $180.

jeśli nie zgłaszałeś reklamacji poza siecią, nadal możesz mieć szczęście! Możesz być w stanie złożyć wszystkie swoje roszczenia o zwrot kosztów w ciągu dwóch lat po wizycie, w zależności od terminowego zgłoszenia planu.

zasoby cennika

oto kilka zasobów, które mogą Ci pomóc. Medicare publikuje swoje stawki online. To narzędzie pozwala dowiedzieć się, czy Twoja polisa płaci ci po, powyżej lub poniżej stawki Medicare. Jeśli jesteś powyżej stawki Medicare, to jesteś w całkiem dobrej formie.