Rehabilitacja płuc i wskaźnik BODE ’ a w POChP

dyskusja

to obserwacyjne badanie pacjentów z POChP oferowało udział w PR ma kilka ważnych wyników. Po pierwsze, odpowiedź na PR może być obiektywnie mierzona za pomocą wskaźnika BODE. Po drugie, zmiana indeksu BODE ’ a dostarcza informacji dotyczących ostatecznego przetrwania. Po trzecie, udział w programie rehabilitacji wiąże się ze zmniejszeniem hospitalizacji.

chociaż PR ma minimalny wpływ na czynność płuc, poprawia duszność 18, 23, wydolność wysiłkową 24-26, stan zdrowia 22 i wykorzystanie zasobów opieki zdrowotnej 20, 21. Dwa z tych wyników, duszność i wydolność wysiłkowa, są składowymi wskaźnika BODE ’ a. Jako taki, indeks BODE może być użyty do oceny efektu PR. Obecni autorzy zdefiniowali jedną zmianę jednostkową w BODE jako istotną klinicznie, ponieważ implikuje zmianę dowolnego jej składnika o wielkości wystarczająco dużej, aby wpłynąć na wyniki kliniczne. Rzeczywiście, jedna zmiana jednostkowa w zmodyfikowanej skali Medical Research Council przewiduje śmiertelność 29. Podobnie, jedna zmiana jednostkowa w 6mwd w wyniku BODE znacznie przekracza 50 m uznane za klinicznie istotne zmiany dla tego testu 35. Podobnie, jedna jednostkowa zmiana składnika FEV1 wskaźnika BODE odzwierciedla progi, które zostały zaakceptowane przez ATS / European Respiratory Society and Global Initiative for Chronic Obtuctive Lung Disease (GOLD) jako podstawa fizjologicznej inscenizacji POChP 2, 3. Stosując ten konserwatywny próg, 71% pacjentów uczestniczących w PR poprawiło wskaźnik BODE ’ a, co potwierdza, że BODE jest ważnym narzędziem do oceny zintegrowanej odpowiedzi na interwencje.

chociaż pokazanie, że BODE może odzwierciedlać odpowiedź na terapię jest ważne, ważniejsze jest określenie prawdziwego znaczenia tej zmiany. W obecnym badaniu autorzy wykazują, że modyfikacja choroby mierzona wskaźnikiem BODE ’ a jest możliwa po PR, a zaobserwowana zmiana daje informacje predykcyjne dotychczas niedostępne. Obecni autorzy wykazali wcześniej, że pacjenci z indeksem BODE ’ a w trzecim i czwartym kwartylu mają bardzo wysoką śmiertelność w wieku 52 miesięcy 28. Odpowiednio, przewidywana 2-letnia śmiertelność dla pacjentów z indeksem BODE ’ a w kwartylach 3 i 4 wynosiła odpowiednio 20 i 30%, 28. W obecnym badaniu cała populacja pacjentów (PR i bez PR) miała indeks wejściowy BODE wynoszący 6,06, zgodny z kwartylem 3 BODE. Ich obserwowany wskaźnik śmiertelności 2-yr wynosił 33%, co było zbliżone do przewidywanej śmiertelności dla tego kwartylu. Uczestnicy PR jako grupa mieli początkowy indeks BODE wynoszący 5.07, co znacznie zmniejszyło się do 4,18 po PR. W porównaniu z obecnym oryginalnym raportem autorów, przesunęli się z kwartylu 3 do 2, a ich początkowo przewidywana śmiertelność 20 do 30% zmieniła się na obserwowaną śmiertelność 11,2%. Żaden z pacjentów z PR nie wykazywał indeksu wejściowego BODE 'a zbliżającego się do kwartylu 4 (6,94) i wykazywał blisko 20% pogorszenie nadgodzin BODE’ a. Ich śmiertelność była najwyższa (50%). Różnica w umieralności między dwiema grupami jest prawdopodobnie spowodowana selekcją własną, ponieważ pacjenci nie uczestniczący w rehabilitacji byli bardziej chorzy i nadal palili więcej niż pacjenci w grupie PR. Co ciekawe, wynik Charlsona w grupach no PR i PR był podobny, co wskazuje, że współwystępowanie mogło nie odegrać znaczącej roli w ich ogólnych wynikach. Łącznie dane te pokazują, że indeks BODE 'a można wykorzystać nie tylko do odzwierciedlenia globalnych zmian wywołanych przez PR, ale także, że zmiana indeksu BODE’ a może faktycznie oznaczać zmianę wyniku, więc w pewnym sensie BODE może być uważany za zastępczy wskaźnik śmiertelności.

jest prawdopodobne, że wyższe nasilenie choroby mierzone przez BODE ’ a wyjaśnia obserwowaną śmiertelność w grupie No PR. Istotnie, grupa ta miała wyższy odsetek pacjentów z indeksem BODE ’ a w czwartym kwartylu w porównaniu z uczestnikami PR oraz wyższy odsetek obecnych palaczy. Obecni autorzy wykazali, że na każdy wzrost punktowy wskaźnika BODE ’ a przypada odpowiadający wzrost śmiertelności 28. Ponadto, większa liczba pacjentów stosujących przewlekłe kortykosteroidy i uzupełniający tlen w grupie no PR potwierdza tę możliwość. Jednak, jak pokazano w tabeli 5♣, ci pacjenci w grupie PR z kwartylem BODE 4 wykazali największą przewagę przeżycia w porównaniu z ich odpowiednikami w grupie no PR. Wykorzystując analizę wielowymiarową ze śmiercią jako zmienną zależną, jedynymi zmiennymi wchodzącymi do modelu predykcyjnego były indeks BODE ’ a, udział w PR i stopień współwystępowania. Wreszcie, ponieważ niewielka liczba pacjentów, którzy nadal palili w grupie PR, mogła nie dopuścić do włączenia tej zmiennej do modelu predykcyjnego, możliwe jest, że różnica w utrzymującym się wyższym rozpowszechnieniu palenia u pacjentów, którzy nie brali udziału w rehabilitacji w porównaniu z pacjentami, którzy brali udział w PR, odegrała rolę w zwiększonej śmiertelności w pierwszej grupie.

zgodnie z aktualną wiedzą autorów, to badanie jest pierwszym, które próbuje zidentyfikować czynniki, które prowadzą pacjentów do spadku lub rezygnacji z udziału w PR. Wysoki wskaźnik BODE ’ a, wskazujący na poważniejsze wielowymiarowe schorzenie POChP, obecne palenie tytoniu i wcześniejsze uczestnictwo w programie rzucania palenia były jedynymi czynnikami, które zidentyfikowały takich pacjentów. Świadczy to o wielkiej potrzebie lepszego scharakteryzowania i badania tej populacji, ponieważ jej naturalny przebieg jest bardzo słaby. Śmiertelność w tej grupie (która nadal otrzymywała regularną optymalną opiekę w klinice POChP) była wyższa niż oczekiwana śmiertelność w pierwotnej kohorcie BODE. Niezwykle pilne jest opracowanie alternatywnych strategii terapeutycznych skierowanych do tych osób. Ponadto należy rozwinąć zdolność do leczenia uzależnienia od palenia jako choroby podstawowej, ponieważ z pewnością było to ważną przyczyną dalszego pogarszania się liczby tych pacjentów. Problem jest bardzo duży, rzeczywiście, to niepokojące, że w niedawnej pracy Bourbeau et al. 20, blisko 60% pacjentów zmniejszyło udział w programie proaktywnego leczenia POChP. W badaniu tym nie wspomniano o żadnym czynniku prowadzącym do braku udziału w badaniu terapeutycznym. Niezwykle podobna liczba spadków udziału w obecnym badaniu i borbeau et al. 20 sugeruje obecność innych, jeszcze nieokreślonych, elementów związanych z aktywnym udziałem pacjentów we własnej opiece.

to badanie udokumentowało również poprawę wykorzystania zasobów opieki zdrowotnej wśród uczestników PR. Potwierdza to wyniki poprzednich badań 20, 21, które wykazały znaczną poprawę wskaźnika hospitalizacji i pobytu w szpitalu po rehabilitacji płuc. Wcześniejsze badania oceniające długoterminowe skutki PR wykazały, że poprawa jakości życia i HCRU związana ze zdrowiem utrzymuje się do 2 lat po PR, a inne wyniki, takie jak poprawa duszności i wydolności czynnościowej, są tracone, jeśli pacjenci nie pozostają aktywni 26, 27, 36. W obecnym badaniu 29% absolwentów PR przystąpiło do nadzorowanego programu ćwiczeń konserwacyjnych i kontynuowało ćwiczenia (trzy razy w tygodniu) przez cały okres obserwacji, a aż 49% absolwentów zgłosiło, że nadal ćwiczyło regularnie przez co najmniej 1 rok po PR. Być może ten czynnik przyczynił się do ich poprawy wyników.

to badanie miało pewne ograniczenia. Po pierwsze, nie było to badanie randomizowane. Jednak obecni autorzy uznali, że dowody na korzystny wpływ rehabilitacji płuc były takie, że randomizowane badanie, które skazało pacjentów chętnych do udziału w rehabilitacji do biernej grupy kontrolnej z 2-letnim przeżyciem, jako wynik nie było etycznie uzasadnione. Ponadto, kilka przeglądów sugeruje, że dobrze zaplanowane badania obserwacyjne dostarczają informacji, które bardzo przypominają informacje dostarczone przez randomizowane badania 37, 38. Po drugie, uwzględniono kilka samic. W związku z tym wyniki obecnego badania mogą nie mieć zastosowania do obu płci, a podobne badania z dużą grupą kobiet mogą być potrzebne, zanim wnioski mogą zostać rozszerzone na obie płcie. Po trzecie, badana populacja jest ograniczona do pacjentów uczęszczających do kliniki płucnej z kwartylami BODE 2-4, zatem wyniki obecnego badania mogą mieć zastosowanie tylko do tej grupy pacjentów. Ponieważ jednak PR jest zalecany u pacjentów z objawową chorobą płuc, większość pacjentów biorących udział w rehabilitacji będzie miała wskaźnik BODE podobny do tego w obecnym badaniu.

podsumowując, obecne badanie wykazało, że indeks BODE rejestruje korzystne efekty wywołane rehabilitacją płuc. Co ważniejsze, odpowiedź po rehabilitacji w BODE może odgrywać rolę w ich długoterminowym przetrwaniu. U pacjentów, którzy odmówili udziału w rehabilitacji płuc lub którzy zrezygnowali z programu, stwierdzono wyższe wartości wskaźnika BODE ’ a i gorszą progresję choroby. Pacjenci ci mają złe rokowania i badania muszą być poświęcone scharakteryzowaniu przyczyn i możliwych interwencji w celu zmiany ich wyników. Na koniec, obecni autorzy potwierdzają, że rehabilitacja płuc wiąże się również ze zmniejszonym wykorzystaniem zasobów opieki zdrowotnej, co czyni tę terapię opłacalną i niezbędną w leczeniu pacjentów z objawami przewlekłej obturacyjnej choroby płuc.