rola cystoskopii i hydrodystencji w diagnostyce śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego/zespołu bólu pęcherza moczowego

wprowadzenie

być może „dezorientacja” jest jednym z najczęściej powtarzanych słów w literaturze medycznej związanych z śródmiąższowym zapaleniem pęcherza moczowego/zespołem bólu pęcherza moczowego (IC/BPS). Istnieje zamieszanie co do jego definicji, niepewność co do jego etiologii, brak konsensusu w sprawie diagnozy i wiele pytań dotyczących jego leczenia. Jaka jest w tej sytuacji ciągłej debaty rola hydrodystencji pęcherza moczowego (HD)? Jakie elementy prowadzą nas do postawienia diagnozy? Dlaczego czasami jesteśmy tym zdezorientowani? Co należy wziąć pod uwagę przy ocenie wyników? Jaka jest jego wartość terapeutyczna? Czy to bezpieczne?

na podstawie wskazań

National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease (NIDDK) ustalił wyniki kłębuszków lub owrzodzeń Hunnera w cystoskopii z HD jako kryteria diagnostyczne śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego (IC) (1).

od 2008 r. Europejskie Towarzystwo Badań nad śródmiąższowym zapaleniem pęcherza moczowego (ESSIC) ustanawia diagnozę na podstawie przewlekłego (>6 miesięcy) bólu miednicy, ciśnienia lub dyskomfortu postrzeganego jako związane z pęcherzem moczowym, któremu towarzyszy co najmniej jeden inny objaw moczu, taki jak uporczywe parcie na pęcherz lub częstość oddawania moczu, oraz ustanawia listę chorób, które należy wykluczyć. Wskazuje to, że praktyka cystoskopii w znieczuleniu z HD z ewentualną biopsją jest warunkiem diagnostycznym. Sugeruje również klasyfikację z ich ustaleń (2). Europejskie Stowarzyszenie Urologii w swoich wytycznych dotyczących przewlekłego bólu miednicy zgadza się z tymi kryteriami diagnostycznymi i ze wskazaniem HD (3). Towarzystwo śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego w Japonii, zatwierdzone przez Japońskie Stowarzyszenie urologiczne w swoich wytycznych dotyczących diagnostyki i leczenia IC, określa, że oprócz obecności objawów dolnych dróg moczowych i wykluczenia chorób zakłócających, należy udowodnić obecność owrzodzenia Hunnera i/lub krwawienia z błony śluzowej pęcherza moczowego po nadmiernym rozdęciu (4). Podobnie, te kryteria diagnostyczne, które obejmują te same wyniki cystoskopowe, są zalecane przez grupę ekspertów z Azji Wschodniej (5). Ponadto Komitet ds. zespołu bólu pęcherza moczowego międzynarodowej konsultacji ds. nietrzymania moczu popiera definicję ESSIC i zaleca ich klasyfikację wyników za pomocą cystoskopii, ale stwierdza, że bardziej owocne jest ustalenie szerokiej diagnozy klinicznej, na podstawie objawów i wykluczenia innych chorób, a następnie rozwarstwianie pacjentów za pomocą testów urodynamicznych, cystoskopowych, histologicznych i innych na podstawie znaczenia tych wyników dla wyników leczenia i rokowania choroby, chociaż obecne wysiłki na rzecz fenotypowania zaburzenia przez obecność lub brak choroby z towarzyszących zespołów i chorób mogą również okazać się przydatne w ten sam sposób (6). Niedawno wytyczne Amerykańskiego Stowarzyszenia Urologicznego (AUA) dotyczące diagnozowania i leczenia IC/BPS wzmacniają znaczenie dokładnego klinicznego podejścia do diagnostyki i obniżają cystoskopię w przypadku podejrzanych lub złożonych przypadków i nie zalecają HD jako rutynowej diagnostyki IC/BPS (7).

o technice

zgodnie z kryteriami NIDDK, HD musi odbywać się w znieczuleniu, pod ciśnieniem od 80 do 100 cmH2O, trwającym od 1 do 2 minut i maksymalnie 2 razy. Aby uznać je za pozytywne, należy zidentyfikować owrzodzenia lub kłębuszki Hunnera, które powinny być rozproszone w co najmniej trzech ćwiartkach, z dziesięcioma kłębuszkami na kwadrant, a zmiany te nie powinny znajdować się w ścieżce cystoskopu (1).

w 2004 r. przeprowadzono szczegółowe wyjaśnienie techniki HD pęcherza moczowego. Autorzy sugerują zastosowanie sztywnego cystoskopu z użyciem roztworu glicyny w celu umożliwienia krzepnięcia po biopsji. Wysokość wlewu powinna być 80 cm powyżej spojenia łonowego i należy unikać utraty cewki moczowej, jeśli to konieczne, poprzez zamek cyfrowy. Pęcherz jest wypełniony, dopóki wlew nie przestanie kapać, a następnie rozdęcie utrzymuje się przez 3 minuty z maksymalną pojemnością, aby następnie rozpocząć opróżnianie. Podczas infuzji i opróżniania przeszukuje się charakterystyczne patologiczne zmiany w ścianie pęcherza moczowego. Następnie wykonuje się drugie napełnianie. Podczas drugiego napełniania Maksymalna pojemność nie jest osiągana w celu optymalizacji widzenia zmian i biopsji. Wyniki są podzielone na pięć klas: prawidłowe (0), wybroczyny w co najmniej dwóch ćwiartkach (I), duże krwawienie podśluzówkowe (II), rozproszone globalne krwawienie podśluzówkowe (III) lub zaburzenia śluzówki z krwawieniem lub bez krwawienia (IV), przeprowadzanie kontroli pięciu obszarów pęcherza moczowego (przedniego, tylnego, bocznego lewego i prawego oraz dolnego) (8) (ryc. 1).

ryc. 1 typowe krwawienie podśluzówkowe po hydrodystencji pęcherza moczowego (stopień II według Nordlinga i wsp. klasyfikacja).

w tych latach Turner i Stewart dokonali przeglądu na podstawie kwestionariusza wypełnionego przez 244 urologów w Wielkiej Brytanii i doszli do wniosku, że istnieje duża zmienność pod względem czasu rozdęcia (od 1 do 20 minut), liczby razy, że HD jest wykonywane, ciśnienia używane do napełniania i trybu pomiaru pojemności pęcherza. Proponują protokół HD sugerujący umieszczenie worka z płynem na 100 cm nad spojeniem łonowym i rozdęcie pęcherza przez 1 minutę, powtarzając procedurę maksymalnie 5 razy bez przekraczania 1000 mL infuzji, mierząc pojemność pęcherza przy początkowym i ostatnim rozdęciu (9).

jednak, mimo upływu lat, nie ma standardowego protokołu technicznego. Zaobserwowano, że HDs, zarówno do celów diagnostycznych, jak i terapeutycznych, nadal jest zmienna (10,11). Wytyczne ESSIC i EAU (2,3) nie wspominały o tej technice, a wytyczne AUA sugerują, że w przypadku stosowania w celach terapeutycznych należy ją wykonywać w znieczuleniu, pod niskim ciśnieniem (60 do 80 cmH2O) i przez mniej niż 10 minut (7).

Japońskie wytyczne sugerują, że HD należy wykonywać przy znieczuleniu lędźwiowym na poziomie T6 (unikać znieczulenia powyżej poziomu T4) przy ciśnieniu 80 cmH2O i jeśli objętość podana we wlewie osiągnęła 800 do 1000 mL przed osiągnięciem 80 cmH2O, należy przerwać napełnianie. Po napełnieniu ciśnienie musi być utrzymywane „kilka minut”, a następnie opróżnić pęcherz, obserwując zmiany w błonie śluzowej. Sugerują również powtórzenie procedury, chociaż jej znaczenie terapeutyczne nie jest znane, i pozostawienie cewnika Foleya przez noc (4).

w odniesieniu do znieczulenia, w większości przypadków uzgodniono, że może to być znieczulenie ogólne lub rdzeniowe, ale donoszono o zastosowaniu znieczulenia zewnątrzoponowego w celu przeprowadzenia adiuwantu HD następnego dnia (12). Istnieją również doniesienia o stosowaniu znieczulenia miejscowego jako bezpiecznego i skutecznego sposobu na HD, poprzez zakroplenie 10 mL lidokainy 4% plus 40 mL roztworu soli fizjologicznej 10 minut przed napełnieniem i przerwanie infuzji, gdy uczucie moczu lub objawy bólu były nie do zniesienia (13).

uważamy, że do analizy porównawczej wyników cystoskopii po HD, należy osiągnąć konsensus co do sposobu jej wykonania, aby określić, czy istniejące zmienne techniczne mogą mieć wpływ na wyniki.

na znaleziskach

zmiana Hunnera jest najbardziej charakterystycznym stwierdzeniem tej patologii (1), ale na pewno nie jest najczęściej spotykana. Zmiana ta nie jest już nazywana „wrzodem”, ponieważ sugeruje, że można ją zobaczyć bez HD. Zmiana hunnera jest charakterystyczną zmianą zapalną o charakterystycznej kruchości Środkowej, przedstawiającą Głębokie pęknięcie przez błonę śluzową i podśluzówkową, gdy wywołuje się rozdęcie pęcherza moczowego (2). Określa się go jako okrężny, zaczerwieniony obszar błony śluzowej z małymi naczyniami promieniującymi w kierunku centralnej blizny, z osadzeniem fibryny lub koagulum dołączonym do tego obszaru (2,14). Jednak zmiana ta jest stwierdzana u mniej niż 10% pacjentów z klinicznym rozpoznaniem IC/BPS (11,13,15). Zastanawiamy się, czy tak niski procent wynika z trudnych urologów w ich identyfikacji, czy po prostu ich nie ma. Zmiany te byłyby łatwiej rozpoznawane za pomocą wąskopasmowego systemu obrazowania, który opiera się na modyfikacji cech spektralnych za pomocą optycznego filtra separacji kolorów. Ten typ cystoskopii wykorzystywał światło o wąskiej długości fali, które identyfikowało obszary z aktywnym rozwojem angiogenezy (16). Zastosowanie biomarkerów może być również użyteczne jako określenie odparowania dopęcherzowego tlenku azotu (NO) do wykrywania pacjentów z wrzodziejącym IC (17). Niestety praktyki te nie są dostępne na całym świecie i wiążą się z wysokimi kosztami.

inne rodzaje urazów, takie jak kłębuszki, wybroczyny, krwawienie i obrzęk, są rozpoznawane przez większość urologów i zostały sklasyfikowane na różne sposoby, biorąc pod uwagę rodzaj urazu i odsetek uszkodzonej błony śluzowej pęcherza moczowego (8,15). Wyniki te są tak łatwo widoczne, jak kontrowersyjne, a analiza tego typu urazów mogła wywołać dyskusję na temat przydatności HD w diagnostyce IC/BPS. Wiemy, że nie są one specyficzne i zaobserwowano je jako fałszywie dodatnie w innych patologiach, które sugerują przewlekłe zapalenie błony śluzowej, takie jak kamica, łagodny rozrost prostaty, wysiłkowe nietrzymanie moczu (18,19), a nawet u pacjentów bezobjawowych (20).

natomiast u pacjentów z klinicznym rozpoznaniem IC/BPS, sytuacji mogącej odpowiadać wczesnym stadiom choroby (21), często stwierdza się fałszywie ujemne wyniki, o których mowa w przypadku braku kłębuszków lub krwawień.

porównując wyniki HD u pacjentów z opornymi na leczenie bólami miednicy i (lub) dolegliwościami dolnych dróg moczowych, wyniki nie wykazały żadnych statystycznie istotnych różnic w obiektywnych wynikach po rozdęcie (pojemność znieczulenia, kłębuszki) lub korzyści terapeutycznych (11). Chociaż później zasugerowano, że brak korelacji może być również spowodowany możliwymi skutkami wcześniejszych zabiegów (15).

nie ma również konsensusu co do korelacji (16), a nie korelacji (22) między wynikami histologicznymi a nieprawidłowościami stwierdzonymi w cystoskopii. Zastosowanie immunohistochemii do określenia obecności czynników angiogennych może być użyteczne (23). Można wziąć pod uwagę inne wyniki, takie jak wzrost odpowiedzi autonomicznej w HD, oznaczany zwiększoną częstością akcji serca i ciśnieniem krwi (24).

essic klasyfikuje IC / BPS łącząc wyniki cystoskopowe i histologiczne. Akceptacja jako pozytywna glomerulations grade 2-3, hunner ’ s lesions or both and including jako pozytywny wynik biopsji infiltration i/lub granulation tissue i/lub detrusor mastocytosis i/lub intrafascicular fibrosis. Podtypy IC / BPS są klasyfikowane przez połączenie liczby dla wyników cystoskopowych (1, 2 i 3 dla wyników prawidłowych, kłębuszków lub urazu Hunnera) i litery dla wyników histopatologicznych (a dla wyników prawidłowej biopsji, B dla wyników niejednoznacznych i C dla wyników dodatnich). Jeśli cystoskopia lub biopsja nie są wykonywane, litera X jest przypisana (2).

zatem cystoskopia z HD odgrywa zasadniczą rolę w klasyfikacji pacjentów z BPS / IC (Podtyp 3C vs.inne podtypy), ponieważ wyniki kliniczne i charakterystyka bólu nie są w stanie przewidzieć tej różnicy (25). Rozróżnienie to może być ważne pod względem wieku wystąpienia, powikłań i odpowiedzi terapeutycznej, co rodzi pytanie, czy jest to ta sama choroba (17,26,27).

w wynikach leczenia

sama HD wykazała niespójne wyniki terapeutyczne z poprawą objawową w zakresie od 54% do >90% przypadków, w zmiennym czasie, nieprzekraczającym 6 do 9 miesięcy (11, 13, 28). Wytyczne AUA uważają HD za terapię trzeciego rzutu (7). Pomimo tego, że jest powszechnie stosowaną praktyką, brak badań jakościowych uzasadniających jej przydatność czyni z niej ograniczone narzędzie terapeutyczne (3). Leczenie zmian Hunnera poprzez resekcję lub elektrolizę jest bardzo skuteczne, z poprawą w 90% przypadków. Sugerowano, że całkowita resekcja minimalizująca koagulację zmniejsza ryzyko przykurczu pęcherza moczowego (27,29). AUA zaleca leczenie poprzez fulguration (laser, kautery) i/lub wstrzyknięcie triamcinolonu (7). Czas trwania tego leczenia jest zmienny, od miesięcy do lat i istnieje konsensus, że leczenie urazu byłoby jednym z niewielu skutecznych sposobów leczenia (29-31). W tym momencie różnicowanie fenotypów wydaje się być fundamentalne, a cystoskopia spełniałaby istotną rolę (27,32).

o powikłaniach

wreszcie, niewiele publikacji mówi o powikłaniach HD, można wywnioskować, że są one rzadkie, chociaż uważa się, że jest ich zbyt mało. W literaturze znaleziono doniesienia o pęknięciu pęcherza moczowego, ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek (33) i jednym przypadku martwicy pęcherza (34).

wnioski

uważamy, że cystoskopia w znieczuleniu z HD w podejściu diagnostycznym IC/BPS zapewnia zdolność do obiektywnej klasyfikacji pacjentów, często klinicznie nie do odróżnienia. Mimo to potrzebne są prospektywne badania, które wyjaśniają punkty kontrowersji dotyczące kliniki i wyników cystoskopowych. Rozumiejąc to, konieczne jest uzgodnienie standardu technicznego. Wszystko to wskazywałoby, że identyfikacja różnych fenotypów byłaby podstawą do próby zdefiniowania bardziej specyficznych metod leczenia dla każdego przypadku. W tym kontekście cystoskopia z HD jawi się jako niezbędne, a jednak niezastąpione narzędzie diagnostyczne i terapeutyczne.

Brak

przypis

konflikty interesów: autorzy nie mają konfliktu interesów do zadeklarowania.

1. Wein AJ, Hanno PM, Gillenwater JY. Śródmiąższowe zapalenie pęcherza: wprowadzenie do problemu. W: Hanno PM, Staskin DR, Krane RJ, et al, editors. Śródmiąższowe zapalenie pęcherza. London: Springer-Verlag,1990: 3-15.
2. van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P, et al. Kryteria diagnostyczne, klasyfikacja i nomenklatura zespołu bolesnego pęcherza moczowego / śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego: propozycja ESSIC. Eur Urol 2008;53:60-7.
3. Engeler D, Baranowski AP, Borovicka J, et al. Wytyczne dotyczące przewlekłego bólu miednicy. Coroczny Kongres EAU. Spainsh, 2015. Dostępne online: http://uroweb.org/guideline/chronic-pelvic-pain/
4. Homma Y, Ueda t, Ito T, et al. Japońskie wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego. Int J Urol 2009;16: 4-16.
5. Homma Y, Ueda T, Tomoe h, et al. Wytyczne kliniczne dotyczące śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego i zespołu nadwrażliwego pęcherza moczowego. Int J Urol 2009;16:597-615.
6. Hanno P, Lin a, Nordling J, et al. Komitet ds. zespołu bólowego pęcherza moczowego międzynarodowej konsultacji w sprawie nietrzymania moczu. Neurorol Urodyn 2010;29: 191-8.
7. Hanno PM, Burks DA, Clemens JQ, et al. Wytyczne Amerykańskiego Stowarzyszenia Urologicznego (AUA). Diagnostyka i leczenie śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego / zespołu bólowego pęcherza moczowego. 2014. Dostępne online: https://www.auanet.org/education/guidelines/ic-bladder-pain-syndrome.cfm
8. Nordling J, Anjum FH, Bade JJ, et al. Pierwotna ocena pacjentów, u których podejrzewa się śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego (ang. interstitial cystitis, IC). Eur Urol 2004;45:662-9.
9. Turner KJ, Stewart LH. Jak rozciągnąć pęcherz? Badanie praktyki brytyjskiej, przegląd literatury i zalecenie standardowego podejścia. Neurorol Urodyn 2005;24: 74-6.
10. El-Hefnawy AS, Makharita MY, Abed A, et al. Anestezjologiczna Hydrodystencja pęcherza moczowego jest lepsza od Superior Neurolysis splotu Hipogastrycznego w leczeniu śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego-zespół bólu pęcherza moczowego: prospektywne randomizowane badanie. Urologia 2015; 85: 1039-44.
11. Cole EE, Scarpero HM, Dmochowski RR. Czy objawy pacjenta są predykcyjne dla wartości diagnostycznej i / lub terapeutycznej hydrodystencji? Neurorol Urodyn 2005;24: 638-42.
12. Yamada T, Murayama T, Andoh M. adiuwantowa hydrodystension pod znieczuleniem zewnątrzoponowym w przypadku śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego. Int J Urol 2003;10: 463-8; dyskusja 469.
13. Aihara K, Hirayama a, Tanaka N, et al. Hydrodystension w znieczuleniu miejscowym dla pacjentów z podejrzeniem zespołu bolesnego pęcherza moczowego / śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego: bezpieczeństwo, potencjał diagnostyczny i skuteczność terapeutyczna. Int J Urol 2009;16: 947-52.
14. Fall M, Johansson SL, Aldenborg F. przewlekłe śródmiąższowe zapalenie pęcherza: zespół heterogeniczny. J Urol 1987; 137: 35-8.
15. Lamale LM, Lutgendorf SK, Hoffman AN, et al. Objawy i wyniki cystoskopii u pacjentów z nieleczonym śródmiąższowym zapaleniem pęcherza moczowego. Urologia 2006;67: 242-5.
16. Ueda T, Nakagawa m, Okamura m, et al. Nowa diagnostyka cystoskopowa śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego / zespołu bolesnego pęcherza moczowego z wykorzystaniem wąskopasmowego systemu obrazowania. Int J Urol 2008;15: 1039-43.
17. Logadottir YR, Ehren I, Fall M, et al. Dopęcherzowe wytwarzanie tlenku azotu rozróżnia klasyczne i nierównomierne śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego. J Urol 2004; 171:1148-50; dyskusja 50-1.
18. Rozwój kłębuszków pęcherza moczowego po Hydrodystensie u chorych z kamicą górnych dróg moczowych sugerującą wystąpienie mowy krzyżowej i zapalenia pęcherza moczowego pomiędzy górnymi i dolnymi drogami moczowymi. Int J Urol 2014; 21: A14; Abstr. PO-07.
19. Kuo YC, Kuo HC. Czy kłębuszki po Cystoskopowej Hydrodystencji są znakiem patognomonicznym śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego? Int J Urol 2014; 21: A15; Abstr. PO-09.
20. Waxman JA, Sulak PJ, Kuehl TJ. Wyniki cystoskopowe zgodne z śródmiąższowym zapaleniem pęcherza moczowego u zdrowych kobiet poddanych podwiązaniu jajowodów. J Urol 1998;160: 1663-7.
21. Shear S, Mayer R. rozwój kłębuszków u młodszych kobiet z śródmiąższowym zapaleniem pęcherza moczowego. Urologia 2006;68: 253-6.
22. Denson MA, Griebling TL, Cohen MB, et al. Porównanie wyników cystoskopowych i histologicznych u pacjentów z podejrzeniem śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego. J Urol 2000;164: 1908-11.
23. Tamaki M, Saito R, Ogawa O i in. Możliwe mechanizmy indukowania kłębuszków w śródmiąższowym zapaleniu pęcherza moczowego: związek między wynikami endoskopowymi a ekspresją angiogennych czynników wzrostu. J Urol 2004;172: 945-8.
24. Stav K, Lang E, Fanus Z, et al. Odpowiedź autonomiczna podczas hydrodystencji pęcherza moczowego u pacjentów z zespołem bólowym pęcherza moczowego. J Urol 2012;188:117-21.
25. Killinger KA, Boura JA, Peters KM. Ból w śródmiąższowym zapaleniu pęcherza moczowego / zespół bólowy pęcherza moczowego: czy cechy różnią się podtypami wrzodziejącymi i nie wrzodziejącymi? Int Uroginecol J 2013;24: 1295-301.
26. Peters KM, Killinger KA, Mounayer MH, et al. Czy wrzodziejące i nieuleczalne śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego / zespół bolesnego pęcherza moczowego są 2 różnymi chorobami? Badanie warunków współistnienia. Urologia 2011; 78: 301-8.
27. Fall M, Peeker R. Klasyczne Śródmiąższowe Zapalenie Pęcherza Moczowego: Niezwiązane z BPS. Curr Bladder Dysfunct Rep 2015;10:95-102.
28. Hsieh CH, Chang WC, Huang MC, et al. Hydrodystencja plus trening pęcherza moczowego a hydrodystencja w leczeniu śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego. Taiwan J Obstet Gynecol 2012; 51: 591-5.
29. Peeker R, Aldenborg F, Fall M. całkowita przezcewkowa elektroresekcja wrzodów w klasycznym śródmiąższowym zapaleniu pęcherza moczowego. Int Uroginecol J Dysfunkcja Dna Miednicy 2000;11: 290-5.
30. Hillelsohn JH, Rais-Bahrami S, Friedlander JI, et al. Fulguration dla Hunner wrzody: długoterminowe wyniki kliniczne. J Urol 2012;188: 2238-41.
31. Payne RA, O ’ Connor RC, Kressin m, et al. Endoskopowa ablacja zmian Hunnera u pacjentów z śródmiąższowym zapaleniem pęcherza moczowego. Can Urol Assoc J 2009; 3: 473-7.
32. Malykhina a, Hanno P. Jak zrobić postępy w leczeniu zespołu bólowego pęcherza moczowego? ICI-RS 2013. Neurorol Urodyn 2014; 33: 625-9.
33. Inoue R, Takahashi S, Sunaoshi K, et al. Hydrodystencja pęcherza moczowego u pacjentów z śródmiąższowym zapaleniem pęcherza moczowego-skuteczność kliniczna i jej związek z wynikami immunohistochemicznymi w tkankach pęcherza moczowego. Hinyokika Kiyo 2006; 52: 765-8.
34. Grossklaus DJ, Franke JJ. Martwica pęcherzykowa po hydrodystencji pęcherza moczowego u pacjenta z śródmiąższowym zapaleniem pęcherza moczowego. BJU Int 2000; 86:140-1.