Rothia Bacteremia: 10-letnie doświadczenie w Mayo Clinic, Rochester, Minnesota

dyskusja

przeprowadziliśmy retrospektywny przegląd wszystkich dorosłych pacjentów z posiewami krwi dodatnimi dla Rothia w jednej instytucji akademickiej w ciągu ostatniej dekady i opisaliśmy epidemiologię i kliniczną charakterystykę Rothia bacteremia. Ponadto przeprowadziliśmy analizę porównawczą wyników klinicznych pomiędzy pacjentami z neutropenią i nienieutropenią oraz między zakażeniami monomikrobialnymi i polimikrobialnymi. Zakażenia krwi Rothia występowały często u pacjentów z istotnymi chorobami współistniejącymi, najczęściej z nowotworami hematologicznymi. Większość pacjentów była narażona na co najmniej jeden środek przeciwbakteryjny (głównie fluorochinolon) w ciągu miesiąca poprzedzającego zakażenie. Większość z tych pacjentów miała w czasie bakteriemii cewnik żylny centralny, najprawdopodobniej związany z koniecznością dostępu żylnego centralnego do podawania chemioterapeutyków (u pacjentów z nowotworami hematologicznymi). W ostatnim dziesięcioleciu nie stwierdzono wyraźnej zmiany czasowej częstości występowania bakteremii, chociaż w 2011 r.odnotowano przejściowy wzrost; przyczyna tego przejściowego wzrostu nie jest jasna, ponieważ nie odnotowano znaczących zmian w postępowaniu z pacjentem ani towarzyszącego wzrostu zakażeń związanych z linią centralną w innych miejscach w naszej instytucji. W tym badaniu Rothia mucilaginosa wywołała wszystkie kliniczne infekcje krwiobiegu. Translokacja jelit była najczęściej zidentyfikowanym źródłem zakażenia krwi Rothia, chociaż często występowały również infekcje związane z przewodem centralnym i zapalenie błon śluzowych. Nie stwierdzono różnic w charakterystyce klinicznej lub wynikach klinicznych pomiędzy pacjentami z monomikrobialnym a pacjentami z zakażeniem krwi wywołanym przez Rothia.

w przypadku zetknięcia się z bakteriemią Rothia w praktyce klinicznej wielu klinicystów staje przed wyzwaniem podjęcia decyzji, czy reprezentuje ona zakażenie krwi lub zanieczyszczenie; 63% izolatów Rothia w naszym badaniu było potencjalnymi zanieczyszczeniami, ponieważ wyrosły z pojedynczej dodatniej hodowli krwi. W literaturze opisywano przemijającą bakteriemię Rothia, a jej znaczenie kliniczne pozostaje nieznane (10). W naszym badaniu u pacjentów z neutropenią prawdopodobieństwo uzyskania pozytywnego wyniku z pojedynczego zestawu posiewu krwi było mniejsze niż u pacjentów nienieutropenowych. Oznacza to, że w przypadku wykrycia bakteriemii Rothia u pacjentów z neutropenią może ona stanowić prawdziwą infekcję. Okazało się, że zdecydowana większość pacjentów z neutropenią miała podstawową diagnozę białaczki i miała długotrwałą i głęboką neutropenię w czasie, gdy zdiagnozowano bakteriemię Rothia. Potencjalne przyczyny tego upodobania u pacjentów z białaczką obejmują większą przewagę zapalenia błony śluzowej ze względu na chemioterapeutyki stosowane w leczeniu choroby podstawowej i przedłużony czas trwania neutropenii wywołanej chemioterapią. Ponadto zdecydowana większość pacjentów poddawanych chemioterapii z powodu białaczki w naszej placówce otrzymuje profilaktykę lewofloksacyny podczas neutropenii, więc może nastąpić przesunięcie flory jamy ustnej i przewodu pokarmowego z dala od tlenowych pałeczek Gram-ujemnych i w kierunku innych patogenów, takich jak Rothia. Obecność bakteriobójczego zakażenia krwi Rothia nie wydaje się wiązać z cechami klinicznymi wyższego ryzyka lub zwiastować mniej korzystnych wyników klinicznych niż w przypadku zakażenia monomikrobiologicznego. Nie zanotowaliśmy, czy inne organizmy zostały zidentyfikowane w więcej niż jednym zestawie do hodowli krwi, podnosząc możliwość, że były to zanieczyszczenia, ale gatunki Rothia zostały zidentyfikowane w więcej niż jednym zestawie do hodowli krwi, co dowodzi, że ich obecność jest wynikiem zanieczyszczenia.

bakteriemię Rothia (Stomatococcus mucilaginosa) u pacjentów z neutropenią opisano po raz pierwszy w latach 90. (8, 11, 12). Ascher i in. opisano 10 pacjentów z Rothia mucilaginosa bakteriemii, z których 5 miał więcej niż jeden dodatni Posiew krwi. Wśród tych 5 pacjentów, 3 z neutropenią i nowotworami złośliwymi; wszyscy z nich mieli zamieszkujące ich naczyniowe ciało obce. Większość pacjentów odzyskała wankomycynę (11). Henwick et al. scharakteryzowano 8 przypadków bakteriemii Rothia mucilaginosa u dzieci z rakiem; 6 z nich miało białaczkę, 7 miało głęboką neutropenię, 4 miało zapalenie błon śluzowych, a 5 miało cewniki żylne Centralne. Pomimo szybkiego rozpoczęcia antybiotyków, częstość powikłań w tej kohorcie była wysoka (np. wstrząs septyczny , zapalenie płuc, zmieniony stan psychiczny, zapalenie opon mózgowych i zespół ostrej niewydolności oddechowej). Wszystkie Izolaty były wrażliwe na wankomycynę, ale 50% było opornych na penicylinę, a 29% na metycylinę (12). Fanourgiakis et al. opisano 8 pacjentów z bakteriemią Rothia mucilaginosa, z których większość (7/8) miała nowotwory hematologiczne (6 białaczka); 1 miał raka piersi. U wszystkich tych pacjentów wystąpiła głęboka neutropenia i wywołane chemioterapią zaburzenia w barierze błony śluzowej jamy ustnej lub jelit. Wszyscy pacjenci stosowali profilaktykę chinolonową w czasie bakteriemii; 5 z 6 badanych izolatów było opornych na chinolony (13). Jeden pacjent w naszym badaniu wygasł potencjalnie w wyniku infekcji Rothia, pomimo identyfikacji organizmu, szybkiego rozpoczęcia odpowiedniego leczenia przeciwdrobnoustrojowego i intensywnego leczenia wspomagającego. Posiadał wiele wcześniej opisanych czynników ryzyka zakażenia Rothią, wykazując patogenność Rothii, mimo że zwykle jest uważana za łagodny i kolonizujący organizm. Jednak opis przypadku sugeruje, że pacjent mógł umrzeć z powodu katastrofalnego naruszenia ściany jelita z wynikowym zakażeniem bakteriobójczym krwi, a nie z powodu patogenności samego zakażenia krwi Rothia. Wskaźniki śmiertelności związane z zakażeniami Rothia różniły się w literaturze w zależności od wieku, stanu immunologicznego i miejsca zakażenia (14-16). Pacjenci z obniżoną odpornością są bardziej narażeni na ciężkie powikłania, w tym śmierć, spowodowane infekcjami Rothia. Według naszej wiedzy, nasza jest największą opublikowaną kohortą pacjentów z bakteriemią Rothia. We wcześniejszych publikacjach Izolaty Rothia mucilaginosa były na ogół podatne na większość beta-laktamowych środków przeciwbakteryjnych (penicylina, ampicylina, imipenem, cefotaksym), ryfampicyna i wankomycyna (17). Jednakże w przeszłości opisano Izolaty o częściowej oporności na penicylinę (17). W jednym badaniu częstość występowania oporności na penicylinę i metycylinę wśród izolatów wynosiła odpowiednio 50% i 29% (12). Test wrażliwości na środki przeciwdrobnoustrojowe nie został przeprowadzony na większości izolatów Rothia w naszym badaniu, ze względu na ich słaby wzrost in vitro, nawet gdy podłoże wzrostu zostało uzupełnione 5% lizowaną krwią końską. Gdy badanie było możliwe, wszystkie Izolaty z naszego badania były wrażliwe na penicylinę, ceftriakson, meropenem i wankomycynę; jednak cztery z sześciu izolatów były odporne na oksacylinę. Przyczyny tego wzoru podatności nie są jasne.

powodem przeważającej liczby przypadków w naszym badaniu otrzymujących wankomycynę w ramach podwójnej terapii jest prawdopodobne, ponieważ większość pacjentów miała zakażenie krwi Rothia w przebiegu neutropenii z gorączką. Wankomycyna jest zalecanym empirycznym środkiem przeciwdrobnoustrojowym (w połączeniu z antypseudomonalnym środkiem przeciwdrobnoustrojowym beta-laktamowym) w leczeniu gorączki neutropenicznej z zakażeniem krwi Gram-dodatnim (18). Po usunięciu zakażenia krwi i identyfikacji organizmu wywołującego zakażenie, lekarze mogli być skłonni do kontynuowania leczenia wankomycyną, zwłaszcza jeśli dane dotyczące wrażliwości nie były dostępne. Wyniki naszego badania sugerują, że dodanie wankomycyny do leczenia gorączki neutropenicznej, gdy zidentyfikowane zostanie zakażenie krwi Gram-dodatnie, zapewni odpowiednie pokrycie dla zakażeń Rothia i że ceftriakson może być skutecznym ostatecznym środkiem przeciwdrobnoustrojowym w warunkach klinicznych, gdy pacjenci mają klinicznie poprawę, ale wyniki wrażliwości przeciwdrobnoustrojowej nie są dostępne.

potrzebne są dalsze badania w celu opracowania technik mikrobiologicznych w celu poprawy naszej zdolności do dostarczania wyników wrażliwości na drobnoustroje w przypadkach zakażenia Rothia. Dodatkowo, potencjalna rola profilaktyki fluorochinolonu w przemieszczaniu się flory jamy ustnej i przewodu pokarmowego u pacjentów poddawanych chemioterapii z powodu nowotworów hematologicznych wymaga dalszych badań.

podsumowując, członkowie rodzaju Rothia, pomimo niskiej zjadliwości, stali się znaczącymi patogenami, zwłaszcza u pacjentów z nowotworami hematologicznymi i neutropenią. Zapalenie błony śluzowej i cewniki żylne Centralne są częstymi czynnikami predysponującymi, a oba te czynniki są związane z leczeniem nowotworów hematologicznych. Pacjenci z neutropenią są bardziej narażeni na zakażenie krwi, o czym świadczą liczne dodatnie zestawy posiewów krwi i zakażenie monomikrobiologiczne. Nie stwierdzono istotnej różnicy w wynikach klinicznych pomiędzy pacjentami z neutropenią a pacjentami z neutropenią. Obecnie dostępne są ograniczone dane dotyczące wrażliwości na środki przeciwdrobnoustrojowe produktu Rothia; jednakże Izolaty są na ogół wrażliwe na środki przeciwdrobnoustrojowe wankomycynę i beta-laktam, z wyjątkiem oksacyliny.