Rozlany krwotok pęcherzykowy, zapalenie naczyń włosowatych płuc

opis problemu

rozlany krwotok pęcherzykowy (Dah) występuje w wielu zaburzeniach immunologicznych, ale może również wystąpić w Warunkach nieimmunologicznych. Ciężka DAH może prowadzić do ostrej niewydolności oddechowej i śmierci. Szybkie rozpoznanie ma kluczowe znaczenie, aby jak najszybciej rozpocząć skuteczną terapię.

klasyczną triadą DAH jest krwioplucie, obustronne nacieki pęcherzykowe na RTG klatki piersiowej i niedokrwistość.

krwioplucie różni się w ilości i może być nieobecne, nawet w przypadku zagrażającego życiu DAH. Masywne krwioplucie jest rzadkością. Ciężkie DAH z minimalnym (lub nie) krwioplucie tłumaczy się rozproszonym pochodzeniem kapilarnym krwawienia. Rentgenowskie najczęściej wykazują obustronne nacieki pęcherzykowe, ale asymetria nie jest niezwykła. Jednostronne DAH jest rzadkie. Wzór radiograficzny nie jest łatwo odróżnialny od innych procesów wypełniania pęcherzyków płucnych.

niedokrwistość wynika z utraty krwi do płuc. Zmniejszenie stężenia hemoglobiny o kilka gramów / dL w ciągu 24 godzin jest powszechne w przypadku ciężkiego DAH. Powtarzające się DAH może prowadzić do niedokrwistości z niedoboru żelaza.

immunologiczny DAH jest w zdecydowanej większości przypadków spowodowany pierwotnym zapaleniem naczyń włosowatych płuc, z naciekiem neutrofili i martwicą fibrynoidów ścian pęcherzykowych prowadzącą do powszechnego wynaczynienia erytrocytów do przestrzeni powietrznych. Rzadko obserwuje się zaangażowanie naczyń większych niż żyłki lub tętniczki. Podstawową patologią jest analagous do leukocytoklastycznego zapalenia naczyń skóry.

w większości przypadków immunologicznym DAH towarzyszą pozapłucne objawy choroby podstawowej. Zdecydowanie najczęstszą cechą pozapłucną jest ostre zapalenie kłębuszków nerkowych (GN), a obecność DAH z GN jest czasami określana jako zespół płucno-nerkowy.

trzy główne kategorie zespołu płucno-nerkowego (Dah z GN) to 1) antyneutrofilowe przeciwciało cytoplazmatyczne (Anca) związane z zapaleniem naczyń, 2) anty-kłębuszkowe przeciwciało błony podstawnej (AGBMA) choroba (zespół Goodpasture ’ a) i toczeń rumieniowaty układowy (SLE).

izolowany DAH (bez GN lub innych funkcji pozapłucnych) może wystąpić zarówno w zaburzeniach mediowanych przez ANCA, jak i AGBMA, ale jest rzadki i zwykle wkrótce następuje ewolucja choroby wielosystemowej. Zapalenie naczyń włosowatych płuc z DAH może również wystąpić w przypadku braku jakichkolwiek mierzalnych patologicznych przeciwciał w surowicy. Izolowane seronegatywne zapalenie naczyń włosowatych płuc jest uważane za ograniczone do płuc zapalenie naczyń małych naczyń, ale jego patogeneza nie jest znana. Izolowane DAH opisano również bez wyraźnego zapalenia naczyń włosowatych, w którym to przypadku często stosuje się termin „idiopatyczna hemosideroza płucna”.

chociaż DAH jest zwykle manifestacją podstawowego zaburzenia immunologicznego, ważne jest, aby rozpoznać, że istnieją przyczyny Dah nieimmunologiczne. Niektóre niewrażliwe przyczyny DAH obejmują znaczny wzrost ciśnienia naczyń włosowatych w płucach (np. zwężenie zastawki mitralnej, ostra niewydolność zastawki mitralnej), leki lub toksyny (np. kokaina), zapalenie płuc (np. Panton-Valentine wytwarzający leukocydynę
Staphylococcus aureus, inwazyjny aspergillus, leptospiroza), ciężkie koagulopatie i przeszczep szpiku kostnego lub komórek macierzystych.

ważne jest, aby nieimmunologiczne DAH nie były mylone z zaburzeniem immunologicznym, ponieważ te ostatnie zaburzenia są często leczone intensywną immunosupresją.

Postępowanie w nagłych wypadkach

ciężka DAH może szybko prowadzić do piorunującej hipoksemicznej niewydolności oddechowej i może być śmiertelna. Najważniejszym aspektem oceny wstępnej jest określenie potrzeby intubacji i mechanicznego wspomagania wentylacji z powodu stwierdzonej lub zbliżającej się niewydolności oddechowej. Jednocześnie należy rozpocząć leczenie empiryczne ukierunkowane na zatrzymanie trwającego krwotoku płucnego, jeszcze przed ustaleniem ostatecznej diagnozy.

Postępowanie w przypadku niewydolności oddechowej

najpilniejszym zagrażającym życiu powikłaniem DAH jest ostra hipoksemiczna niewydolność oddechowa. Prawie wszyscy pacjenci będą potrzebować dodatkowego tlenu, a wielu będzie wymagało intubacji i wentylacji mechanicznej. Gdy ciężkie DAH powoduje zespół ostrej niewydolności oddechowej dorosłych (ARDS), często potrzebne są wysokie poziomy FI02 i dodatnie ciśnienie końcowe wydechowe (PEEP), aby osiągnąć akceptowalne natlenienie. Zaleca się wentylację o niskiej objętości pływów (~6 mL / kg / idealna masa ciała), utrzymując ciśnienie plateau poniżej 30 cm H2O, jeśli to możliwe.

dopuszczalna hiperkapnia może być konieczna w niektórych przypadkach, zwłaszcza gdy znacznie zmniejszona podatność płuc i potrzeba wysokiego poziomu PEEP nakazują dalsze zmniejszenie objętości pływów. U pacjentów z ostrą GN może wystąpić niewystarczająca kompensacja metaboliczna kwasicy oddechowej. W takich przypadkach korekcja mieszanej kwasicy oddechowej i metabolicznej jest z reguły bezpieczniejsza dzięki dializie niż przez zwiększenie objętości pływów do poziomów powodujących nadmierną aktywność płuc.

nie ma pewności, czy wysoki poziom PEEP (np. ≥15 cm H2O) bezpośrednio zmniejsza nasilenie krwawienia, ale niepotwierdzone dane dotyczące DAH w przypadku leptospirozy sugerują, że może to być prawdą w niektórych przypadkach.

dla pacjentów z oporną hipoksemią, opcje obejmują zastosowanie wziewnegotlenek azotu lub aerozolizowaną prostacyklinę, podatne pozycjonowanie lub wentylację oscylacyjną wysokiej częstotliwości. Jeśli środki te nie powiodą się, należy rozważyć zastosowanie pozaustrojowego podtrzymywania życia (ECLS). Biorąc pod uwagę, że podstawowym problemem jest masywne krwawienie do płuc, potencjalnym czynnikiem ograniczającym ECLS jest antykoagulacja, która jest zwykle podawana w celu zapobiegania zakrzepicy w układzie pozaustrojowym.

niemniej jednak, istnieją doniesienia o pomyślnym zastosowaniu ECLS z terapeutycznym antykoagulacją w ciężkim DAH. Co więcej, nowsze pompy obrotowe i membrany są znacznie mniej trombogenne, a ECLS mogą być czasami z powodzeniem stosowane bez antykoagulacji. Biorąc pod uwagę, że Dah pośredniczony przez układ odpornościowy jest często w pełni odwracalną przyczyną niewydolności oddechowej, a poprawa czasami występuje w ciągu kilku dni, badanie ECLS dla piorunującego Dah z oporną hipoksemią jest w pełni uzasadnione.

w tych nielicznych przypadkach, w których DAH towarzyszy duże ilości krwioplucia, to ostatnie może prowadzić do skrzepów śródoskrzelowych, które blokują drogi oddechowe. Należy to wziąć pod uwagę, jeśli osłuchiwanie płuc ujawnia zmniejszone dźwięki oddechu lub zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej wykazuje wybrzuszenie. Jeśli istnieją jakiekolwiek wątpliwości dotyczące skrzepów dooskrzelowych z niedrożnością dróg oddechowych, należy wykonać wczesną bronchoskopię fiberoptyczną.

ważne jest, aby uznać, że w rzadkich przypadkach skrzepy krwi mogą powstawać w rurce dotchawiczej, co prowadzi do nagłego wzrostu ciśnienia w drogach oddechowych i szybkiego pogorszenia stanu klinicznego. Jeśli skrzep nie może być natychmiast usunięty, usunięcie zatkanej rurki z reintubacją może uratować życie.

ponieważ większość przypadków niewyjaśnionych ciężkich DAH ostatecznie okaże się mieć etiologię immunologiczną, zaleca się empiryczne leczenie dużymi dawkami kortykosteroidów (metyloprednizolon pulsacyjny, 1 g dożylnie), podczas gdy trwają wysiłki w celu wyjaśnienia podstawowej diagnozy. Nawet jeśli późniejsze badania definiują nie-odpornościową przyczynę DAH, jest mało prawdopodobne, że krótkotrwałe stosowanie kortykosteroidów będzie szkodliwe.

niestety, leczenie kortykosteroidami jest czasami wstrzymywane u pacjentów z DAH do czasu postawienia ostatecznej diagnozy, co zwiększa prawdopodobieństwo progresji do punktu niewydolności oddechowej, a nawet śmierci.

plazmaferezę zaleca się u wszystkich pacjentów z chorobą AGBMA i u pacjentów z zapaleniem naczyń związanym z ANCA, którzy mają ciężką postać DAH. Idealnie, potwierdzenie podstawowej diagnozy przez pomiar surowicy ANCA i AGBMA poprzedza zastosowanie plazmaferezy. Nie zawsze jednak możliwe jest szybkie uzyskanie wyników tych testów. Biorąc pod uwagę, że ANCA i AGBMA stanowią większość przypadków immunologicznego DAH, uzasadnione jest rozpoczęcie plazmaferezy przed zakończeniem serologii w ustawieniu zagrażającego życiu DAH.

jeśli badania serologiczne nie wykazują ani ANCA, Ani AGBMA, istnieją mniejsze przesłanki do kontynuowania codziennej wymiany osocza.

wstępne leczenie ciężkiego DAH: kluczowe punkty

wstępne leczenie pacjentów z potencjalnie zagrażającym życiu DAH powinno obejmować następujące czynności:

1) Pomiar nasycenia O2, gazów krwi tętniczej i kliniczna ocena pracy oddychania w celu oceny adekwatności wymiany gazowej i potrzeby mechanicznego wspomagania wentylacji

2) w przypadku intubacji, zastosowanie wentylacji o niskiej objętości pływowej (~6 ml/kg/idealna masa ciała) i PEEP w razie potrzeby, aby osiągnąć akceptowalne natlenienie

3) standardowe środki stosowane w opornej hipoksemii w ARDS (np. prostacyklina, pozycja podatna, wentylacja oscylacyjna wysokiej częstotliwości) są również odpowiednie dla ciężkich dah. Ponadto ECLS należy rozważyć u pacjentów, którzy nie reagują na powyższe podejścia.

4) podawanie pulsacyjnego metyloprednizonu (1G IV), chyba że nieoodporna przyczyna DAH jest natychmiast widoczna. Plazmafereza jest wskazana w przypadku udowodnionej choroby AGBMA i ciężkiego DAH związanego z ANCA, ale należy ją również rozważyć u pacjentów z zagrażającym życiu DAH do czasu serologicznego potwierdzenia choroby podstawowej.

diagnoza

istnieją trzy podstawowe kroki w podejściu do diagnozy DAH: 1) potwierdzając, że przyczyna klinicznego i radiograficznego obrazu duszności, hipoksemii i nacieków radiograficznych jest rzeczywiście spowodowana rozlanym mikronaczyniowym krwotokiem płucnym, 2) z wyłączeniem nieimmunologicznych przyczyn DAH, 3) ustalenie zaburzenia immunologicznego u pacjentów z Dah za pośrednictwem układu odpornościowego.

ustalenie obecności DAH i wykluczenie możliwej etiologii nieimmunologicznej

pierwszym krokiem w podejrzeniu wystąpienia Dah jest upewnienie się, że rozległy krwotok mikronaczyniowy jest odpowiedzialny za przedstawienie cech klinicznych i radiograficznych.

najważniejsze badania laboratoryjne i rentgenowskie wykorzystywane do oceny możliwego DAH to hemoglobina, kreatynina, badanie moczu i RTG klatki piersiowej. Hemoglobina prawie zawsze będzie zmniejszona i można zauważyć ciężką niedokrwistość. Ponieważ u większości pacjentów z immunologicznym DAH współistnieją GN, często występuje podwyższone stężenie kreatyniny i (lub) nieprawidłowe wyniki badań moczu wykazujące krwiomocz mikroskopowy. Chociaż odlewy krwinek czerwonych mogą nie być widoczne, jeśli są obecne, ustalają jednoznaczną diagnozę GN.

zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w DAH zwykle pokazuje chorobę powietrzno-kosmiczną, która jest prawie zawsze obustronna, ale może być nieco asymetryczna. W piorunujących przypadkach prześwietlenie rentgenowskie jest nie do odróżnienia od ciężkiego obrzęku płuc lub ARDS (ryc. 1). Bronchogramy powietrza mogą być widoczne na RTG klatki piersiowej i często są lepiej doceniane na CT. W mniej ciężkich przypadkach można zaobserwować bardziej niejednolity rozkład. W tym ostatnim przypadku, CT może być szczególnie pomocne w tym, że może ujawnić obustronne zmętnienia szkła ziemi, które nie są dobrze widoczne na rutynowych promieni rentgenowskich (Rysunek 2).

Rysunek 1.

Rysunek 2.

w niektórych przypadkach prezentacja jest tak charakterystyczna, że ma charakter diagnostyczny ze względów klinicznych. Przykładem może być pacjent, który przedstawia klasyczną triadę krwioplucia, obustronne zmętnienie przestrzeni powietrznej na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej, znaczącą niedokrwistość i jednoznaczne dowody na GN lub leukocytoklastyczne zapalenie naczyń skóry.

gdy diagnoza kliniczna DAH jest mniej pewna, bronchoskopia z płukaniem oskrzelowo-pęcherzykowym (bal) jest najbardziej użytecznym testem potwierdzającym. Z ciężkim DAH, świeża krew może być postrzegane obrzęk się z licznych segmentów płuc. W mniej piorunujących przypadkach diagnozę potwierdza powrót płynu płuczącego, który może stać się coraz bardziej krwawy z sekwencyjnymi aliquotami. W przypadku podostrego i przewlekłego DAH powrót BAL może nie wydawać się rażąco krwawy, ale preparaty cytologiczne ujawnią obfite makrofagi obciążone hemosyderyną.

płyn BAL należy wysłać do rutynowych hodowli, aby wykluczyć zakaźną etiologię krwotoku śródpłucnego.

kolejnym testem diagnostycznym DAH jest znacznie zwiększona zdolność dyfuzji tlenku węgla. Obfita świeża krew w pęcherzykach płucnych wiąże wziewny tlenek węgla, co odpowiada wyższym niż oczekiwano wartościom. Jednak to podejście diagnostyczne jest niepraktyczne u pacjentów z umiarkowanym do ciężkiego DAH i jest rzadko stosowane w praktyce.

po potwierdzeniu DAH ważne jest określenie zaburzenia podstawowego, ponieważ podejście do ostatecznej terapii będzie się różnić. W przypadku braku jednoznacznych cech pozapłucnych, które definiują zaburzenie immunologiczne (tj. wyraźne dowody GN, zapalenie naczyń skóry), ważne jest, aby wykluczyć nieimmunologiczne przyczyny DAH. Ustawienie kliniczne, w którym występuje DAH może być diagnostyczne, na przykład, przeszczep szpiku kostnego lub początek po głębokiej zniewagi neurologicznej (drgawki, uraz głowy, krwotok podpajęczynówkowy), który prowadzi do „blast uraz” do płuc.

gdy sytuacja kliniczna nie zapewnia jasnej etiologii, dodatkowe badania przesiewowe w celu oceny przyczyn nieimmunologicznych DAH powinny obejmować echokardiogram (ciężka choroba zastawki mitralnej), profil krzepnięcia i badanie moczu (kokaina). Chociaż niezbyt często, ciężkie DAH może wynikać z pewnych infekcji, w szczególności martwiczego zapalenia płuc wywołanego przez szczep s aureus wytwarzający Leukocydynę Panton-Valentine, inwazyjną aspergilozę lub leptosporozę (na obszarach endemicznych).

krwotoczne zapalenie płuc wywołane przez S aureus jest piorunującym (i często szybko śmiertelnym) zaburzeniem charakteryzującym się głębokim wstrząsem septycznym i niewydolnością wielonarządową. Inwazyjna aspergiloza prawie zawsze występuje w przebiegu znaczącej supresji immunologicznej (głęboka neutropenia, przeszczep narządów stałych lub szpiku kostnego, przedłużone leczenie kortykosteroidami). Kliniczne ustawienie i kultura krwi, plwociny i BAL są niezbędne do identyfikacji zakaźnej etiologii DAH.

ustalenie przyczyny DAH zależnego od układu odpornościowego

większość przypadków ciężkiego Dah ma podłoże immunologiczne, a identyfikacja podstawowego zaburzenia immunologicznego opiera się na połączeniu badania klinicznego, rutynowych badań laboratoryjnych w celu wykrycia leżącego u podstaw GN, a zwłaszcza oceny serologicznej Anca, AGBMA i ANA.

u większości pacjentów z immunologicznym DAH współistnieją GN. GN występuje w ANCA-związane zapalenie naczyń, choroba AGBMA, i SLE, ale jego obecność wyklucza ograniczone seronegatywne zapalenie naczyń włosowatych płuc i idiopatyczne hemosideroza płucna. Izolowany DAH może wystąpić w przypadku zapalenia naczyń związanego z ANCA i choroby anty-GBM, ale jest rzadkością.

choroba AGBMA jest ograniczona do płuc i nerek, podczas gdy związane z ANCA zapalenie naczyń i SLE mogą mieć udział w wielu układach. W związku z tym, wyniki kliniczne wyczuwalne plamica, zapalenie błony maziowej, mononeuritis multiplex, lub serozyt zdecydowanie faworyzują związane z ANCA zapalenie naczyń lub SLE nad chorobą AGBMA jako podstawowe zaburzenie immunologiczne.

serologia ma kluczowe znaczenie dla ustalenia swoistego zaburzenia immunologicznego odpowiedzialnego za DAH. Trzy badania serologiczne, które należy początkowo uzyskać, to ANCA, AGBMA i ANA. Wyniki tych badań, wraz z badaniem klinicznym i oceną laboratoryjną GN, pozwolą na prostą i wiarygodną diagnozę immunologicznego DAH w większości przypadków.

najczęstszą przyczyną immunologicznego DAH jest związane z ANCA zapalenie naczyń. Anca-associated Dah występuje zarówno mikroskopowe zapalenie naczyń (MPA) i ziarniniakowe zapalenie naczyń (GPA) (Wegener ’ s). Pacjenci z zapaleniem naczyń związane z DAH może mieć albo c-ANCA (cytoplazmatyczny) lub P-ANCA (okołojądrzaste) immunofluorescencyjny wzór, ale nie oba. Wzór C-ANCA jest prawie zawsze spowodowany przeciwciałem antyproteinazy – 3 (metodą ELISA).

w związku z tym dodatni c-ANCA w celu uzyskania wyraźnego obrazu klinicznego DAH niekoniecznie wymaga dalszej oceny za pomocą testu ELISA.Istnieje silne powiązanie z c-ANCA i GPA (Wegener ’ s). Wzór p-ANCA jest spowodowany przeciwciałem przeciwmieloperoksydazy (anty-MPO)u pacjentów z podstawowym MPa, ale p-ANCA może być również spowodowany innymi przeciwciałami, które nie są związane z zapaleniem naczyń. Jako takie, p-ANCA należy rutynowo dalej badać poprzez uzyskanie testu ELISA dla anty-MPO.

specyficzność zarówno c-ANCA (antyproteinaza 3), jak i anty-MPO w przypadku zapalenia naczyń jest bardzo wysoka (>90%). W przypadku oceny w kontekście silnie sugestywnego obrazu klinicznego zapalenia naczyń (np. DAH, GN, leukocytoklastyczne zapalenie naczyń skóry), silnie dodatnia wartość dla c-ANCA lub anty-MPO ma bardzo wysoką dodatnią wartość prognostyczną dla określenia podstawowego zapalenia naczyń związanego z ANCA i do celów praktycznych można polegać na solidnym ustaleniu diagnozy.

jednak pozytywny wynik w warunkach klinicznych z niskim prawdopodobieństwem wstępnego badania zapalenia naczyń (np. proste krwioplucie, niespecyficzne nacieki w płucach)może również stanowić fałszywie dodatni. Tak przydatne, jak Anca w surowicy może być w ocenie pacjentów z podejrzeniem zapalenia naczyń, nie można zawyżać, że pozytywny wynik testu musi być zawsze interpretowany w świetle prezentacji klinicznej.

jak wspomniano powyżej, Dah związane z ANCA mogą być dalej klasyfikowane jako MPA lub GPA (Wegener ’ s). Rozróżnienie tych dwóch stanów opiera się zarówno na cechach klinicznych, jak i radiograficznych. Pacjenci z towarzyszącym ANCA DAH, którzy również mają patologię górnych dróg oddechowych (choroba zatok, zmiany w nosie, zapalenie ucha środkowego), zmiany w płucach kawitacyjnych lub choroba tchawiczo-oskrzelowa prawie na pewno mają GPA, a zdecydowana większość będzie miała wzór C-ANCA.

natomiast pacjenci z MPA są najczęściej dodatni p-ANCA (anty-MPO) i mają cechy kliniczne i radiograficzne, które wynikają wyłącznie z zapalenia naczyń małych naczyń (np. Nie jest pewne, czy pacjenci z C-Anca-dodatnim DAH bez wyraźnie określonych zmian w górnych drogach oddechowych lub w obrębie jamy mózgowej płuc powinni być klasyfikowani jako MPA lub GPA. Jednak z praktycznego punktu widzenia nie ma to większego znaczenia, ponieważ początkowe podejście do terapii jest podobne (patrz poniżej).

przy powszechnej dostępności testów Anca w surowicy, pacjenci z DAH związanym z zapaleniem naczyń rzadko przechodzą biopsję tkanek. Patologia płuc związanego z ANCA DAH to pauci-immunologiczne (kilka lub brak złogów odpornościowych) zapalenie naczyń włosowatych płuc, podczas gdy zmiana nerek to PAUCI-immunologiczne martwicze GN, czasami z tworzeniem półksiężyca. Histopatologia płuc i nerek W związanych z ANCA DAH i GN nie jest łatwo odróżnialna od obserwowanej w AGBMA i SLE, przy czym różnicowanie odbywa się na podstawie immunofluorescencji (patrz poniżej).

choroba AGBMA (Goodpasture ’ S) jest mniej częstą przyczyną Dah pośredniczonego przez układ odpornościowy niż związane z ANCA zapalenie naczyń. Pacjenci z DAH związanym z AGBMA mają jednocześnie GN w zdecydowanej większości przypadków, chociaż pojedyncze DAH jest sporadycznie obserwowane w początkowej postaci. Rozpoznanie stawia się najwygodniej poprzez wykrycie agbma w surowicy metodą ELISA. Zarówno czułość, jak i swoistość testu ELISA są doskonałe (> 90%). W związku z tym dodatni wynik AGBMA w surowicy u pacjenta z wyraźnymi dowodami klinicznymi na DAH jest diagnostyczny.

inną metodą rozpoznania jest biopsja nerki, z patognomonicznym liniowym odkładaniem IgG w kłębuszkach nerkowych. Biopsja płuc jest rzadko wskazane, ale jeśli wykonywane może ujawnić zapalenie naczyń włosowatych płuc i ten sam liniowy immunofluorescencyjny wzór widoczne w nerkach.

inną przyczyną immunologicznego DAH jest SLE. DAH Zwykle oocurs u pacjentów z ustalonym SLE, aw kilku przypadkach, w których jest to cecha prezentująca zwykle występuje z równoczesnym GN, a czasem z dodatkowym pozapłucnym / pozarzeniowym objawem (np. zapalenie błony maziowej, serozitis, zmiana skórna itp.). Serologia ujawni pozytywną Anę. Ponadto u pacjentów z DAH i GN związanym z SLE zwykle występuje niski Poziom dopełniacza w surowicy, czego nie oczekuje się w badaniach laboratoryjnych w przypadku zapalenia naczyń związanego z ANCA lub choroby AGBMA.

jeśli biopsja nerki jest wykonywana u pacjentów z SLE, histopatologia może być podobna do obserwowanej w przypadku ANCA i AGBMA, ale jest oddalona od obecności immunofluorescencji ziarnistej („lumpy-bumpy”) w wyniku złogów kompleksu immunologicznego w kłębuszkach. Chociaż rzadko wykonywane, biopsja płuc w SLE-związane DAH można oczekiwać, aby ujawnić zapalenie naczyń włosowatych z podobnym immunofluorescencyjnym wzorem jak w nerkach.

chociaż niezbyt często, DAH może również wystąpić w zespole pierwotnych przeciwciał antyfosfolipidowych. Jeżeli badania kliniczne i serologiczne (ANCA, AGBMA, ANA) nie dają jasnego rozpoznania choroby odpowiedzialnej za DAH, należy zmierzyć stężenie przeciwciał antyfosfolipidowych w surowicy.

w niektórych przypadkach DAH występuje bez klinicznych objawów choroby pozapłucnej i całkowicie negatywnego badania serologicznego. Gdy pacjenci z izolowanym seronegatywnym DAH przechodzą biopsję płuc, u niektórych stwierdzono paucimmunologiczne zapalenie naczyń włosowatych płuc. Inne mogą mieć tylko mdły krwotok, w którym to przypadku zwykle stosuje się termin „idiopatyczna hemosideroza płucna”.

jak rozpoznać, że pacjent ma DAH

jak wspomniano wcześniej, klinicysta często może postawić pewną diagnozę DAH na podstawie podstaw klinicznych, gdy prezentacja jest klasyczna: krwioplucie, obustronne zmętnienie przestrzeni powietrznej, niedokrwistość i wyraźne dowody na GN lub skórne leukocytoklastyczne zapalenie naczyń (wyczuwalna plamica). Gdy diagnoza jest mniej pewna, bronchoskopia z BAL jest najbardziej pomocną metodą diagnostyczną.

diagnostyka różnicowa

niektóre choroby, które mogą być mylone z immunologicznym DAH, obejmują krwotoczny obrzęk płuc spowodowany znacznie podwyższonym ciśnieniem żylnym płucnym (zwężenie zastawki mitralnej lub ostra niewydolność zastawki mitralnej), martwicze pneumonie (s aureus, aspergiloza, leptopspiroza), ogniskowe masywne krwawienie z wtórnym aspiracją (nowotwór złośliwy, gruźlica, rozstrzenie oskrzeli) i krwotok płucny wywołany kokainą.

DAH występuje również jako powikłanie przeszczepu szpiku kostnego lub komórek macierzystych, w którym to przypadku kliniczne ustawienie ma kluczowe znaczenie dla rozpoznania. Przydatne testy wykluczające przyczyny nieimmunologiczne DAH obejmują staranny wywiad i badanie kliniczne, echokardiografię, bronchoskopię z oględzinami dróg oddechowych i hodowli BAL, badania koagulacji i badanie moczu.

testy potwierdzające

potwierdzenie immunologicznego DAH najłatwiej uzyskać poprzez połączenie oceny klinicznej i serologicznej (ANCA, AGBMA, ANA); biopsja nerki może być również pomocna u pacjentów z GN. Otwarta biopsja płuca jest zwykle zarezerwowana dla pacjentów z wyizolowanym DAH, którzy mają ujemny wynik serologiczny i nie mają przekonujących dowodów na alternatywny, nieimmunologiczny mechanizm Dah.

specyficzne leczenie

Kortiokosteroidy są niezbędnym składnikiem leczenia immunologicznego DAH, niezależnie od choroby podstawowej. Niestety, nie ma dobrych danych, które wyjaśniają optymalną dawkę kortykosteroidów. Pulse metyloprednizolon (1 g / dzień przez 3 dni) jest ogólnie zalecany dla wszystkich pacjentów ze znanym lub podejrzewanym immunologicznym DAH, po czym dawka 2 mg/kg/dzień przez 1 tydzień i prednizon 60 mg/dzień przez dodatkowe 1 do 2 tygodni wydaje się rozsądnym podejściem.

późniejsze zmniejszanie będzie podyktowane równowagą między ryzykiem nawrotu choroby a ryzykiem powikłań związanych z kortykosteroidami. Nie ma jednoznacznych dowodów na to, że konieczne jest długotrwałe stosowanie dużych dawek prednizonu długo po ustąpieniu DAH, a to drugie podejście zwiększa ryzyko zakażenia oportunistycznego, zwłaszcza w przypadku zastosowania innej immunosupresji.

wydaje się właściwe ukierunkowanie dawki prednizonu 20 mg/dobę przez 4 tygodnie po ustąpieniu objawów klinicznych i radiologicznych DAH, a następnie zmniejszenie dawki do 10 mg na dobę. Profilaktykę przeciwko Pneumocystis należy stosować w przypadku dodatkowej immunosupresji lub gdy dawka prednizonu pozostaje w dawce 20 mg / dobę przez okres dłuższy niż 1 miesiąc.

codzienna wymiana osocza jest kluczową interwencją w przypadku DAH związanego z AGBMA i powinna być również stosowana w przypadku ciężkiego DAH związanego z ANCA. Zarówno w przypadku zapalenia naczyń związanego z ANCA, jak i choroby AGBMA, uzasadnieniem stosowania wymiany osocza jest szybkie usunięcie patogennych przeciwciał. Rola wymiany osocza dla innych przyczyn immunologicznego DAH jest mniej pewna.

zalecana terapia dla pacjentów z AGBMA obejmuje również codzienne stosowanie cyklofosfamidu (2 mg / kg / dzień) w celu zapobiegania resyntezie przeciwciała patogennego po jego usunięciu. Dlatego choroba AGBMA jest leczona kombinacją kortykosteroidów, cyklofosfamidu i wymiany osocza.

cyklofosfamid był również standardowym leczeniem zapalenia naczyń związanego z ANCA. Najnowsze dane wykazały, że wyniki mogą być podobne, jeśli rytuksymab jest zastępowany cyklofosfamidem i mogą być związane z mniejszą liczbą działań niepożądanych. Rytuksymab może być szczególnie atrakcyjny dla pacjentów w wieku rozrodczym ze względu na możliwość bezpłodności cyklofosfamidu.

gdy rytuksymab jest stosowany w celu wywołania remisji zapalenia naczyń związanego z ANCA, podaje się go raz w tygodniu w dawce 375 mg na metr kwadratowy powierzchni ciała na tydzień przez 4 tygodnie. Następnie pacjent jest obserwowany co 2 do 3 miesięcy w celu oceny odzysku limfocytów B i ANCA. Czas trwania remisji nie jest łatwo przewidzieć, ale gdy to nastąpi, 2 cykle tygodniowego rytuksymabu są powtarzane w celu przywrócenia remisji.

rytuksymab był również anegdotycznie stosowany w leczeniu DAH w chorobie AGBMA oraz w leczeniu Dah związanego z APL, który okazał się oporny na inne interwencje.

pacjenci z DAH związanym z SLE powinni otrzymywać kortykosteroidy, a jeśli mają aktywny GN, jak to zwykle ma miejsce, należy również podać cyklofosfamid. Opublikowano raporty opisujące stosowanie wymiany osocza i rytuksymabu w zagrażających życiu, opornych na leczenie SLE.

pacjentom z wyizolowanym seronegatywnym DAH należy początkowo podawać kortykosteroidy (zgodnie z zaleceniami dawkowania wymienionymi powyżej), ale jeśli DAH nie reaguje dobrze lub nawraca leczenie kortykosteroidami, należy dodać cyklofosfamid.

monitorowanie choroby, obserwacja i dyspozycja

pacjenci z immunologicznym DAH muszą być uważnie obserwowani w celu oceny aktywności podstawowego zaburzenia immunologicznego i monitorowania objawów działań niepożądanych związanych z leczeniem immunosupresyjnym.

pacjenci z AGBMA, u których dochodzi do całkowitej remisji i u których po 6 do 12 miesiącach obserwacji utrzymuje się ujemny wynik serologiczny AGBMA, mają doskonałe rokowanie, ponieważ nawrót jest rzadki.

rokowanie dla długotrwałego zachowania czynności nerek w zespole Goodpasture ’ a jest w dużym stopniu zależne od stopnia niewydolności nerek w momencie wystąpienia. Jeśli pacjent ma nieoliguriczne ostre uszkodzenie nerek i nie wymaga dializy, długoterminowy wynik jest doskonały. Z drugiej strony, zaawansowana oliguriczna niewydolność nerek wymagająca dializy rzadko się odwraca.

przebieg zapalenia naczyń związanego z ANCA różni się od zespołu Goodpasture pod kilkoma kluczowymi względami. Po pierwsze, pacjenci wymagający początkowo dializy mogą odzyskać czynność nerek za pomocą leczenia immunosupresyjnego. Po drugie, późny nawrót jest powszechny po indukcji całkowitej remisji i może wymagać ponownego leczenia. Podobnie, SLE jest zazwyczaj przewlekłą chorobą z tendencją do nawrotów. Przebieg seronegatywnego izolowanego DAH nie jest dobrze zdefiniowany, ale doświadczenie anegdotyczne sugerowałoby, że nawrót jest powszechny i w niektórych przypadkach między nawrotami mogą występować miesiące lub lata.

w skrócie, tylko zespół Goodpasture ’ a ma ograniczony czas trwania aktywności choroby, a pacjenci z innymi przyczynami immunologicznego DAH są narażeni na opóźniony nawrót choroby.

Patofizjologia

patogeneza większości przyczyn DAH immunologicznego jest niekompletna. Przyjmuje się jednak, że AGBMA odgrywa rolę sprawczą w DAH i GN. Co ciekawe, około jedna trzecia pacjentów z krążącym AGBMA będzie miała tylko GN. Postuluje się, że DAH występuje, gdy jakiś dodatkowy czynnik zwiększa przepuszczalność naczyń włosowatych płuc, umożliwiając przeciwciałom osadzanie się na pęcherzykowej błonie podstawnej. Jako możliwe czynniki wyzwalające zaproponowano zarówno palenie papierosów, jak i infekcję wirusową.

patogenetyczna rola ANCA jest nieco mniej pewna, ale większość badaczy uważa teraz, że ANCA jest rzeczywiście ważna w powodowaniu mikronaczyniowych obrażeń. Patogenna rola ANCA stanowi kluczowe uzasadnienie dla wymiany osocza u pacjentów z ciężkim DAH związanym z ANCA. Ponadto zdolność do wywołania całkowitej remisji klinicznej z indukowaną rytuksymabem eliminacją Anca w surowicy zapewnia dalsze wsparcie dla znaczenia przeciwciała w powodowaniu uszkodzenia narządów.

uwagi specjalne dla pielęgniarek i pokrewnych pracowników służby zdrowia.

N/A

jakie są dowody?

Lara, AR, Schwarz, MI. Diffuse alveolar hemorrhage (ang.). Klatka piersiowa. 2010. 1164-1171 (Niedawny zwięzły przegląd DAH.)

Stone, JH, Merkel, PA, Spiera, R. „Rituximab versus cyclofosfamide for Anca-associated vasculitis”. N Engl J Med. vol. 363. 2010. 221-232 (Wieloośrodkowe randomizowane badanie wykazujące nieinferiorność rytuksymabu w leczeniu zapalenia naczyń związanego z ANCA.)

Khan, SA, Subla, MR, Behl, D. „Outcome of patients with small vessel vasculitis admitted to the medical ICU”. Klatka piersiowa. vol. 131. 2007. pp. 972-6. (Doświadczenie jednego centrum (Mayo Clinic); DAH jest najczęstszym powodem przyjęcia na OIOM.)

Levy, JB, Turner, AN, Rees, AJ, Pusey, CD. „Long-term outcome of antiglomerular basement membrane antibody disease treated with plasma exchange and immunosupression”. Ann Intern Med. vol. 134. 2001. 1033-1042 (Duże doświadczenie z zespołem Goodpasture z centrum referencyjnego w Wielkiej Brytanii.)

Zamora, MR, Warner, ML, Yuder, R, Schwarz, MI. „Rozlany krwotok pęcherzykowy i toczeń rumieniowaty układowy. Prezentacja kliniczna, histologia, przeżycie i wyniki”. Medycyna. vol. 76. 192-202 (Doświadczenie z single center z DAH związanym z SLE.

Gomez-Puerta, ja, Hernandez-Rodriquez, J, Lopez-Soto, A. „Respiratory disease and antineutrophil cytoplasmic antibody associated vasculitides”. Klatka piersiowa. 2009. 1101-11 (Przegląd objawów oddechowych zapalenia naczyń związanych z ANCA.)

Jennings, CA, King, TE, Tuder, R. „Diffuse alveolar hemorrhage with based isolated, pauciimmune pulmonary capillaritis”. Medycyna. vol. 76. 1997. 192-202 (Opis izolowanego DAH z negatywną serologią.)