standardowe opcje zarządzania trądzikiem różowatym, część 2: opcje według podtypu
Zarządzanie trądzikiem różowatym według podtypu
zarządzanie trądzikiem różowatym powinno być dostosowane do indywidualnych objawów przedmiotowych i podmiotowych każdego pacjenta i często może być dopasowane do podtypów i poziomów ciężkości, jednocześnie zauważając, że pacjenci często doświadczają więcej niż jednego podtypu.1 przy użyciu standardowego systemu klasyfikacji podstawowe cechy każdego podtypu są klasyfikowane jako łagodne, umiarkowane lub ciężkie (odpowiednio stopnie 1-3), a większość drugorzędnych objawów przedmiotowych i podmiotowych jest klasyfikowana jako po prostu obecne lub nieobecne (tabele 1-4, patrz plik PDF, aby wyświetlić tabele). Wszyscy pacjenci powinni być poinformowani o prawidłowej pielęgnacji skóry, w tym o stosowaniu filtrów przeciwsłonecznych, a także o unikaniu czynników środowiskowych i stylu życia, które mogą mieć wpływ na ich indywidualne przypadki.
: Rumień naczynioruchowy różowaty
rumień naczynioruchowy różowaty charakteryzuje się przede wszystkim zaczerwienieniem i uporczywym rumieniem środkowej twarzy. Pojawienie się teleangiektaz jest powszechne, ale nie jest niezbędne do diagnozy, podczas pieczenia i pieczenia odczucia, obrzęk i szorstkość lub skalowanie są wspólne cechy wtórne. U pacjentów z tym podtypem często występuje samo zaczerwienienie twarzy w wywiadzie.
ponieważ ten podtyp trądziku różowatego może być trudny w leczeniu, identyfikacja i unikanie czynników środowiskowych i stylu życia, aby zminimalizować zaczerwienienie i podrażnienie skóry, może być szczególnie ważna.1
chociaż żadne leki zmniejszające zaczerwienienie nie zostały zatwierdzone przez Amerykańską Agencję ds. żywności i Leków (FDA), stosowanie niektórych leków poza etykietą może potencjalnie mieć działanie łagodzące w przypadku zaczerwienienia stopnia 2 i 3. Należy jednak zauważyć, że nie ma leków o szerokim spektrum działania i należy wybrać te specyficzne dla przyczyny zaczerwienienia.
zaczerwienienie twarzy jest zjawiskiem rozszerzania naczyń krwionośnych, które można uznać za zaburzenia kontroli mięśni gładkich naczyń krwionośnych skóry. Mięsień gładki naczyniowy jest kontrolowany przez krążące środki naczyniowo-czynne lub przez nerwy autonomiczne.
krążące środki wazoaktywne są związane z suchym uderzeniem gorąca i mogą być egzogenne (np. alkohol, leki blokujące kanały wapniowe i kwas nikotynowy) lub endogenne (np. histamina i prostaglandyny). Opcje zarządzania do mediacji zaczerwienienie spowodowane przez endogenne środki mogą obejmować aspirynę, indometacyna, lub inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, które również mogą zmniejszyć rumień. Leki przeciwhistaminowe mogą być przepisywane w celu zmniejszenia zaczerwienienia związanego z histaminami wytwarzanymi endogennie lub egzogennie przez niektóre pokarmy.2
gdy rozszerzenie naczyń jest kontrolowane przez nerwy autonomiczne, towarzyszy mu pocenie się.2 to płukanie zwykle wynika z ciepła w otoczeniu lub z ćwiczeń lub gorących napojów, na przykład. W takim przypadku płukanie można zmniejszyć poprzez chłodzenie szyi i twarzy zimnym mokrym ręcznikiem lub wentylatorem. Czipy lodu trzymane w ustach i połknięcie wody z lodem mogą być skuteczne.2 zaczerwienienie twarzy może być również zmniejszone, oczywiście, poprzez unikanie innych potencjalnych czynników środowiskowych i stylu życia.1
w ciężkich przypadkach klonidyna będąca agonistą receptora alfa 2 lub leki beta-adrenolityczne, takie jak nadolol, mogą czasami zmniejszać nagłe zaczerwienienie nerwowe.2 w przypadku kobiet z zaczerwienieniem po menopauzie można rozważyć hormonalną terapię zastępczą przepisaną przez ginekologa lub lekarza pierwszego kontaktu, ale należy ją stosować ostrożnie.
zaczerwienienie twarzy może również mieć podłoże emocjonalne u niektórych pacjentów, a osoby te mogą dodatkowo korzystać z poradnictwa psychologicznego lub biofeedbacku.
teleangiektazy i rumień tła są często leczone laseroterapią, w tym laserami barwnikowymi o długim impulsie, potasowo-tytanylo-fosforanowymi i diodowymi, które były związane z małą plamicą lub jej brakiem.4 mogą być również zmniejszone przez intensywną terapię światłem pulsacyjnym, 7, 9 i elektrokoagulacja jest dodatkową opcją dla teleangiektazji. Chociaż opublikowane dane kliniczne są ograniczone, lasery i intensywne światło pulsacyjne mogą być również stosowane w celu zmniejszenia zaczerwienienia.6
pojawienie się zaczerwienienia, rumienia i teleangiektaz może być również ukryte za pomocą kosmetyków.1 ponadto pieczenie, pieczenie, szorstkość i/lub skalowanie można zminimalizować, wybierając odpowiednie produkty dostępne bez recepty, w tym kosmetyki nieirytujące, środki czyszczące, nawilżające i odpowiednie techniki oczyszczania. Szczególnie ważne mogą być kremy z filtrem przeciwsłonecznym lub filtry przeciwsłoneczne.
Podtyp 2: Papulopustular Rosacea
ten podtyp charakteryzuje się uporczywym rumieniem centralnym twarzy z przejściowymi centralnymi grudkami lub krostkami na twarzy lub obiema (rysunek, patrz plik PDF, aby zobaczyć rysunek). U tych pacjentów, miejscowe terapie i doustne antybiotyki są przepisywane, choć sposoby działania nie zostały ostatecznie ustalone.
terapie miejscowe zatwierdzone przez FDA do leczenia trądziku różowatego, w tym metronidazolu i kwasu azelainowego, a także miejscowego sulfacetamidu sodu–siarki mogą być stosowane samodzielnie lub w połączeniu z terapią doustną podawaną początkowo lub w dowolnym momencie leczenia. Preparat doustnej doksycykliny o kontrolowanym uwalnianiu jest zatwierdzony przez FDA w przypadku trądziku różowatego o niskich stężeniach w osoczu, które nie wywierają działania przeciwbakteryjnego, zachowując jednocześnie działanie przeciwzapalne.Leczenie miejscowe i (lub) doustna terapia o kontrolowanym uwalnianiu w przypadku trądziku różowatego może być stosowana w przypadku choroby stopnia 1.i 2. W przypadku stopnia 3, antybiotyk doustny może być początkowo stosowany z terapią miejscową w celu natychmiastowego opanowania choroby. Po osiągnięciu remisji, często może być utrzymywana w sposób Długotrwały z miejscowym lub o kontrolowanym uwalnianiu przez czas nieokreślony.
w niektórych przypadkach doustna terapia lekowa dla stopnia 2 i 3i / lub u pacjentów z zajęciem oczu może składać się z ogólnoustrojowej tetracykliny (lub innych członków rodziny tetracyklin) podawanej w dawce 1 G/d w dawkach podzielonych przez 2 do 3 tygodni, a następnie 0, 5 g/d przez 2 do 3 tygodni.Niektórzy lekarze mogą przepisywać większe dawki, dłuższe kursy lub inne tetracykliny, takie jak doksycyklina lub minocyklina.
w przypadkach opornych na leczenie można przepisać doustny trimetoprim-sulfametoksazol, sam trimetoprim, metronidazol, erytromycynę, ampicylinę, klindamycynę lub dapson. Poza oznakowaniem izotretynoina podobno może być skuteczna, zwłaszcza w przypadkach opornych na leczenie lub gdy obecne są pęcherzyki jajnikowe początkowego rhinophyma. Stosowanie izotretynoiny wymaga starannego monitorowania, a długotrwała remisja nie jest powszechna.
dodatkowe alternatywy dla opornego na leczenie trądziku różowatego mogą obejmować inne środki przeciwbakteryjne, łagodne miejscowe retinoidy lub adapalen.13,14 sugerowano również w pojedynczych doniesieniach, że leki zwalczające Demodex folliculorum mogą odgrywać rolę w leczeniu niektórych przypadków grudkowo-rdzeniowego trądziku różowatego, w tym miejscowego permetryny; ogólnoustrojowej iwermektyny; i miejscowego crotamitonu, siarki i lindanu.Stosowanie Na twarz u pacjentów z trądzikiem różowatym jest niezgodne z etykietą, a jeśli jest przepisane, należy ostrzec pacjentów o potencjalnym podrażnieniu tych środków.
chociaż istnieją historyczne spekulacje na temat leczenia Helicobacter pylori w celu leczenia trądziku różowatego, badania nie wykazały istotnej różnicy w zmniejszeniu nasilenia trądziku różowatego po leczeniu H pylori w porównaniu z pacjentami w grupach kontrolnych otrzymujących placebo.16, 17
w niektórych wyjątkowych przypadkach można rozważyć krótkotrwałe zastosowanie miejscowego steroidu o niskiej mocy w celu szybkiego ustąpienia stanu zapalnego. Jednak długotrwałe stosowanie tych środków często wywołuje objawy trądziku różowatego, powszechnie nazywane trądzikiem różowatym wywołanym steroidem, dlatego należy ich unikać. Miejscowe inhibitory kalcyneuryny, takie jak takrolimus i pimekrolimus, również mogą mieć znaczenie w leczeniu rumienia z czynnego zapalenia, 12 chociaż donoszono, że wywołują one erupcję róży.18-21 miejscowe retinoidy zostały zalecane przez niektórych do naprawy skóry właściwej poprzez zmniejszenie nieprawidłowej elastyny, zwiększenie kolagenu, zwiększenie glikozaminoglikanu i zmniejszenie teleangiektaz.
możliwe uczucie pieczenia i kłucia można leczyć zgodnie z opisem dotyczącym rumieniowatotelangiektatycznego trądziku różowatego.
: Phymatous Rosacea
oprócz podstawowej cechy trądziku różowatego (zaczerwienienie, rumień, teleangiektazy, grudki lub krosty), phymatous rosacea może obejmować pogrubienie skóry, nieregularne guzki powierzchni i pęcherzyki patulous. Powiększenie często występuje na nosie (rhinophyma), choć inne dotknięte lokalizacje mogą obejmować brodę, czoło, policzki i uszy.
opcje postępowania w przypadku trądziku różowatego phymatous stopnia 1, z patulous pęcherzykami, ale bez zmian konturu, obejmują antybiotyki miejscowe i ogólnoustrojowe, jeśli występują zmiany zapalne. Wykazano, że izotretynoina zmniejsza objętość nosa u rhinophyma, zwłaszcza u młodszych pacjentów z mniej zaawansowaną chorobą, chociaż objętość może ponownie wzrosnąć po przerwaniu leczenia.22,23 podczas leczenia izotretynoiną odnotowano zmniejszenie wielkości i liczby licznych dużych gruczołów łojowych.Istnieją również dowody na to, że miejscowe retinoidy mogą zmniejszać zwłóknienie, elastozę i przerost gruczołów łojowych.24-26
stopnie 2-zmiana konturu bez elementu guzkowego – i 3-zmiana konturu ze składnikiem guzkowym-phymatous rosacea może wymagać leczenia chirurgicznego, takiego jak kriochirurgia, ablacja o częstotliwości radiowej, elektrochirurgia, podgrzewany skalpel, elektrokoauteria, wycięcie styczne połączone z rzeźbą nożycową, przeszczep skóry i dermabrazja. Lasery CO2 lub erbium: YAG mogą być używane jako bezkrwawy skalpel do usuwania nadmiaru tkanki i rekontour nosa. Ułamkowy resurfacing może być wartość w łagodnych przypadkach.
Podtyp 4: Trądzik różowaty oczny
najczęstszymi objawami trądziku różowatego ocznego są wodnisty lub przekrwiony wygląd, uczucie obcego ciała, pieczenie lub pieczenie, suchość, swędzenie, wrażliwość na światło i niewyraźne widzenie. Historia styes (chalazion, hordeolum) jest silnym wskazaniem, a także suche oko, nawracające zapalenie spojówek lub zapalenie powiek. Mogą również występować teleangiektazy brzegów powiek lub powiek i rumień okołoziemski.
gruczoły meibomiczne zwykle są zablokowane i często mogą być zablokowane. Powszechne jest tworzenie się kołnierzyków, wąskich obręczy rozluźnionej keratyny wokół podstawy rzęs. Ziarnisty objaw świadczy o uszkodzeniu powierzchni oka. Niezdiagnozowany trądzik różowaty oczny może wykazywać nawracające stany zapalne, takie jak zapalenie nadsklerzy, zapalenie tęczówki,
i zapalenie rogówki.
trądzik różowaty oczny może pojawić się przed postacią skórną, a ponad 60% pacjentów z trądzikiem różowatym również może mieć udział w oku. Samo leczenie skórnego trądziku różowatego może być niewystarczające w zmniejszaniu ryzyka utraty wzroku spowodowanej trądzikiem różowatym ocznym i może być konieczne skierowanie do okulisty.
leczenie trądziku różowatego stopnia 1 i 2 może początkowo obejmować sztuczne łzy, a w dłuższej perspektywie pacjent powinien nakładać ciepły kompres i oczyszczać rzęsy dwa razy dziennie szamponem dla dzieci na mokrej ściereczce wcieranej w górną i dolną rzęsę zamkniętych oczu. Maść antybiotykowa może być odpowiednia, aby zmniejszyć obecność Propionibacterium acnes, Staphylococcus epidermidis i Staphylococcus aureus oraz zmiękczyć wszelkie kołnierze, umożliwiając łatwe usunięcie przez pacjenta podczas higieny rzęs. Doustna tetracyklina, taka jak doksycyklina w małej dawce, może być konieczna, a w przypadku trądziku różowatego ocznego stopnia 3.okulista może przepisać miejscowo steroid, cyklosporynę w emulsji do oczu lub alternatywne leki doustne. Wszelkie owrzodzenia rogówki wymaga natychmiastowej uwagi przez okulistę, ponieważ może to wiązać się z utratą ostrości wzroku.
wnioski
zarządzanie różnymi potencjalnymi objawami trądziku różowatego wymaga rozważenia szerokiego spektrum opieki, a bardziej precyzyjny wybór opcji terapeutycznych może stać się coraz bardziej możliwy, ponieważ ich mechanizmy działania są bardziej definitywnie znane, a etiologia i patogeneza trądziku różowatego są bardziej zrozumiałe. Tymczasem jednak klasyfikacja trądziku różowatego według jego cech morfologicznych i klasyfikacji według nasilenia może służyć jako właściwy przewodnik dla skutecznego postępowania z trądzikiem różowatym.
podobnie jak w przypadku standardowych systemów klasyfikacji i klasyfikacji, opisane tutaj opcje są tymczasowe i podlegają modyfikacji wraz z rozwojem nowych terapii, wzrostem wiedzy naukowej oraz testowaniem ich znaczenia i możliwości zastosowania przez badaczy i klinicystów. Ponadto, podobnie jak w przypadku każdego dokumentu konsensusu, warianty te niekoniecznie odzwierciedlają poglądy jakiejkolwiek pojedynczej osoby i nie wszystkie uwagi zostały uwzględnione.