Succinylcholine vs. rokuronium: Battle of the RSI

przybywasz na miejsce w mieszkaniu, aby znaleźć 25-letnią kobietę, która nie reaguje i nie reaguje w łazience przez współlokatorkę, pokrytą wymiotami i otoczoną pustymi pojemnikami na leki i butelką tequili.

współlokator pacjentki zauważa, że pacjentka ma historię depresji i nadużywania narkotyków, bierze „jakieś leki co noc” i że pacjentka płakała cały dzień po tym, jak jej chłopak z nią zerwał.

nalokson został podany przez policję bez efektu, a pacjentka nie może samodzielnie oddychać, pomimo zmiany pozycji dróg oddechowych i odsysania.

szybko stwierdzasz, że ten pacjent wymaga intubacji w celu ochrony dróg oddechowych. Ty decydujesz, które leki podać pacjentowi. Decydujesz ketamina i sukcynylocholina … nie-czekaj-ketamina i rokuronium ¦ /

szybka intubacja Sekwencyjna

szybka intubacja Sekwencyjna (RSI) jest szczególnym rodzajem intubacji dotchawiczej, która ma na celu szybkie i skuteczne wywołanie sedacji i paraliżu u pacjenta z wysokim ryzykiem aspiracji lub zbliżającego się upośledzenia dróg oddechowych.

RSI został po raz pierwszy opisany przez Stepta i Safara w 1970 roku i początkowo nosił nazwę „rapid sequence induction and intubation.”RSI został stworzony jako odpowiedź na szkodliwe skutki aspiracji, które zostały po raz pierwszy opisane przez Mendelsona w 1946 roku. Celem tej techniki było skrócenie czasu, przez jaki drogi oddechowe pacjenta były niezabezpieczone podczas indukcji.1

RSI jest powszechnie uważana za najbezpieczniejszą i preferowaną metodę intubacji pacjenta w stanie krytycznym, u którego występuje zwiększone ryzyko aspiracji płucnej lub uszkodzenia dróg oddechowych w celu zwiększenia szansy na sukces pierwszego przejścia i wizualizacji strun głosowych.

ogólnie rzecz biorąc, RSl jest wykonywany przez podanie najpierw środka uspokajającego, a następnie szybko paralityka, przed próbą intubacji. Było wiele dyskusji na temat tego, który rodzaj blokady nerwowo-mięśniowej powinien być stosowany do sparaliżowania pacjentów podczas RSI, a wiele systemów EMS oferuje RSI tylko z jednym konkretnym lekiem nad drugim i były nauczane wyłącznie na jednym leku pierwszego rzutu. Wielu dostawców wybiera preferowane środki paralityczne na podstawie profilu efektów ubocznych, czasu działania i doświadczenia.

więc, bez zbędnych ceregieli, poznajmy naszych rywali!

Sukcynylocholina (Anektyna)

Sukcynylocholina została po raz pierwszy odkryta w 1906 roku przez Reida Hunta i René de M. Taveau. Podczas badania leku zwierzętom podawano kurarę–trujący ekstrakt roślinny, który paraliżuje nerwy ruchowe-i badano właściwości blokujące nerwowo-mięśniowe sukcynylocholiny. W 1949 roku włoska grupa kierowana przez Daniela Boveta po raz pierwszy opisała paraliż wywołany sukcynylocholiną. Kliniczne wprowadzenie sukcynylocholiny zostało opisane w 1951 roku przez kilka grup.2

farmakokinetyka sukcynylocholiny sprawia, że jest to klasyczny depolaryzujący środek zwiotczający mięśnie, ponieważ jest analogiem acetylocholiny (ACh), stymuluje wszystkie receptory cholinergiczne w przywspółczulnym i współczulnym układzie nerwowym. Sukcynylocholina wiąże się bezpośrednio z postsynaptycznymi receptorami ACh płyty końcowej silnika, powodując ciągłą stymulację tych receptorów. Prowadzi to do przemijających fascynacji, a następnie paraliżu mięśni.

Sukcynylocholinę często podaje się w dawce 1,0—1,5 mg / kg. Uważa się go za szybki początek, jeden czas krążenia, lek szybko kompensujący z początkiem 45-60 sekund i czasem działania 4-6 minut paraliżu. Jego metabolizm i okres półtrwania nie są znane.3

rokuronium (Zemuron)

rokuronium został po raz pierwszy wprowadzony w 1994 roku jako lepsza, mniej uwalniająca tachykardię i histaminę alternatywa dla pankuronium (Pavulon), leku, który był stosowany na całym świecie w anestezjologii jako nie depolaryzujący środek zwiotczający mięśnie w tym czasie, w połączeniu z propofolem (Diprivan) w celu wywołania znieczulenia ogólnego z dłużej działającym paraliżem mięśni. Rokuronium jest niedepolaryzującym środkiem paralitycznym, który indukuje paraliż mięśni poprzez konkurencyjny antagonizm wobec receptora Acetylo-cholinergicznego.

dawkowanie rokuronium może wynosić od 0, 6 do 1, 2 mg/kg mc. Początek działania zależy od dawki od 45-120 sekund, a czas działania 30-90 minut. Rokuronium jest metabolizowany w wątrobie z okresem półtrwania wynoszącym 1,4-2,4 godzin.4

efektywność kosztowa

obecnie rokuronium kosztuje około $40 za fiolkę 100mg i jest stabilny w półce przez około 12 tygodni, podczas gdy Sukcynylocholina jest mniej więcej taka sama dla fiolki 200mg. Jednak sukcynylocholina ma okres trwałości tylko 2 tygodnie, co może skutkować wyższymi kosztami działów w dłuższej perspektywie.

Zwycięzca: rokuronium, ze względu na bardziej stabilny okres przydatności do spożycia.

szybszy czas wystąpienia

65-letni mężczyzna z historią alkoholowej marskości wątroby i znanymi żylakami przełyku prezentuje krwawe wymioty. Rodzina twierdzi, że miał wiele epizodów wymiotów w ciągu ostatnich trzech godzin. Pacjent jest w oczywistej niewydolności oddechowej i zaczyna wymiotować ponownie.

podejmuje się decyzję o natychmiastowej intubacji pacjenta i przygotowaniu się do RSI. Pielęgniarka pyta: „chcesz użyć sukcynylocholiny lub rokuronium?”Odpowiadasz:” użyjmy sukcynylocholiny, ma szybszy początek.”Ale czy tak?

tradycyjnie podawano sukcynylocholinę w dawce 1-1, 5 mg/kg, a rokuronium w dawce 0, 6—1, 2 mg / kg. Sukcynylocholina zwykle trwa 45-60 sekund na wystąpienie paraliżu krtani. Gdy rokuronium jest dawkowane na dolnym końcu tego zakresu, jego początek działania jest dłuższy niż 45-60 sekund wymaganych dla sukcynylocholiny. Jednakże, jeśli jest podawany na wyższym końcu tego zakresu, co najmniej 1,2 mg/kg, początek działania rokuronium wynosi 45-60 sekund, podobnie jak sukcynylocholina.5

Zwycięzca: remis!

najmniej działań niepożądanych lub przeciwwskazań

45-letnia kobieta z niedawnymi oparzeniami kończyn dolnych po tym, jak została złapana w pożarze domu cztery dni temu, przedstawia ED ze względu na zmieniony stan psychiczny i senność. Rodzina twierdzi, że znaleźli ją w sypialni obok pustej butelki wódki. Pacjent ma tachykardię do 120-tki z normalnym ciśnieniem krwi, częstością oddechów 10 i nasyceniem tlenem 93%. Jej Skala Glasgow coma wynosi 7 i ma normalne, ale słabe źrenice. Biorąc pod uwagę, że nie chroni dróg oddechowych, decydujesz się na RSI pacjenta. Jaki jest Twój wybór dla tego pacjenta?

Sukcynylocholina jest tradycyjnie stosowana jako paralityk pierwszego rzutu ze względu na szybki początek działania i krótki okres półtrwania. Czas działania sukcynylocholiny wynosi 10-15 minut, podczas gdy okres półtrwania rokuronium wynosi od 30-90 minut, w zależności od dawki. Jednak sukcynylocholina ma poważne skutki uboczne, w tym hiperkaliemię, hipertermię złośliwą, fascynacje i bradykardię. Działania te są obserwowane najistotniej u pacjentów z przebytym udarem mózgu, początkową chorobą nerwowo-mięśniową i niedawnymi ofiarami poparzeń. Rokuronium ma znacznie bardziej ograniczony profil działań niepożądanych i ogranicza się do hepatotoksyczności.5

Zwycięzca: Rokuronium

względy bezpieczeństwa

45-letni mężczyzna z nieznaną historią medyczną zostaje znaleziony na chodniku pokrytym kałużą wymiotów i otoczony przez swoje rzeczy. Pacjent wydaje się Rozczochrany z zaniedbaną brodą, powolnymi źrenicami około 4 mm, tętnem w wieku 120 lat i ciśnieniem krwi 100/60 mmHg. Oddycha sześć razy na minutę z nasyceniem tlenem 92% w powietrzu.

szybko decydujesz, że trzeba go intubować, ale chcesz mieć pewność, że jest w pełni uśpiony i sparaliżowany w nadziei na zmniejszenie ryzyka dalszego aspiracji. Którego paraliżu chcesz użyć?

warunki intubacji: w przeglądzie Cochrane z 2015 r. oceniono, czy rokuronium może zapewnić podobne warunki intubacji do sukcynylocholiny dla RSI. Przegląd obejmował wyniki 50 badań klinicznych, w sumie > 4000 pacjentów. Ogólnie stwierdzono, że sukcynylocholina jest lepsza od rokuronium, gdy podawano sukcynylocholinę w dawce 1 mg / kg, a rokuronium w dawce 0,6 mg/lg.

w przypadku większych dawek rokuronium (1.2 mg/kg mc.) porównywano z sukcynylocholiną, nie było różnicy między tymi dwoma lekami w zapewnianiu odpowiednich warunków intubacyjnych i wskaźnikach sukcesu pierwszego przejścia.

ten przegląd pokazuje, że rokuronium może być skutecznie stosowany w celu zapewnienia odpowiednich warunków intubacyjnych u pacjentów, u których sukcynylocholina jest przeciwwskazana. Ponadto rokuronium ma znacznie mniejszy profil działań niepożądanych i może być bezpieczniejszym lekiem dla RSI i indukcji w populacji ogólnej.

czas bezdechu: rokuronium ma 40 sekund dłuższy Bezpieczny czas bezdechu w porównaniu do sukcynylocholiny. Bezpieczny czas bezdechu jest zdefiniowany jako czas potrzebny pacjentowi do klinicznie desaturate, z SpO2 < 88% po paraliżu.

proponowane mechanizmy zmniejszonego bezpiecznego czasu bezdechu sukcynylocholiny są spowodowane zwiększonym zużyciem tlenu w mięśniach z powodu związanych z nimi fascynacji sukcynylocholiną. Liczne badania oceniają ten temat i ustalają wyniki faszykulacji po wstrzyknięciu sukcynylocholiny i rokuronium. Sukcynylocholina miała znacznie wyższe wyniki faszykulacji niż rokuronium. Ponadto sukcynylocholina miała wyższe poziomy dwutlenku węgla trzy minuty po wstrzyknięciu, co dodatkowo potwierdza hipotezę, że sukcynylocholina powoduje zwiększone zapotrzebowanie na tlen w mięśniach. Dodatkowe badanie wykazało, że sukcynylocholina miała również statystycznie istotny wzrost średniego czasu regeneracji po niedotlenieniu bezdechowym w porównaniu z rokuronium.7,8

czas działania: ludzie mówią, że największą zaletą sukcynylocholiny jest krótszy czas działania. Wszyscy wiemy, że sukcynylocholina ma krótszy czas działania niż rokuronium; ale czy to naprawdę jest zaletą?

bezpieczeństwo wykonywania RSI polega na osiągnięciu szybkiego wywołania stanu paralitycznego w celu zmniejszenia ruchu strun głosowych i zapobieżenia stymulowaniu odruchu wymiotnego u pacjentów, którzy otrzymali nieznane ostatnio Podanie doustne, aby zapobiec aspiracji. Jako dostawcy EMS i medycyny ratunkowej nie mamy luksusu zapewnienia stanu postu, aby zapobiec aspiracji, jak pacjenci intubowani w dobrze kontrolowanych Ustawieniach sali operacyjnej.

pacjent, który aktywnie atakuje lub uderza w plecy karetki z powodu niedotlenienia mózgu, zwiększa szansę na dalsze obrażenia i zmniejsza wskaźnik sukcesu pierwszego przejścia.

czy nie chcemy, aby nasi pacjenci byli sparaliżowani? Przedłużający się paraliż uzyskany za pomocą rokuronium jest w rzeczywistości zaletą, która zapewnia nam więcej czasu na bezpieczne ustanowienie dróg oddechowych, zmniejszając jednocześnie szanse na aspirację i powstrzymując ludzi przed przebudzeniem podczas przedłużonej intubacji. Dzięki odpowiedniemu przygotowaniu i podstawowym umiejętnościom w zakresie dróg oddechowych i wentylacji, nawet jeśli intubacja pierwszego przejścia nie powiedzie się pomyślnie, powinieneś być w stanie podciągnąć pacjenta przez długotrwały paraliż lub skutecznie umieścić supraglottyczne drogi oddechowe bez ryzyka, że pacjent może aspirować lub obudzić się w trakcie procedury i sam się ekstubować.

Zwycięzca: Rokuronium.

Chance of First-Pass Success

niedawno w Annals of Emergency Medicine opublikowano nowe badanie serii National Emergency Airway Registry (NEAR), aby ostatecznie rozstrzygnąć trwającą debatę na temat tego, który lek prowadzi do największej liczby sukcesów w pierwszym przejściu (FPS)-naszego punktu odniesienia dla udanych dróg oddechowych–przy najmniejszej liczbie zdarzeń niepożądanych. Przeprowadzono Duże wieloośrodkowe prospektywne badanie w ramach 22 EDs w celu określenia skuteczności pierwszego przejścia między sukcynylocholiną a rokuronium u pacjentów w wieku > 14 lat w okresie jednego roku. Porównano również zdarzenia niepożądane w obu grupach, A analizy podgrup przeprowadzono w oparciu o dawki zależne od masy ciała w grupie.

porównując 4075 intubacji w ciągu jednego roku, nie stwierdzono istotnej różnicy (87,0% FPS dla sukcynylocholiny vs 87,5% FPS dla rokuronium). Częstość występowania zdarzeń niepożądanych była jeszcze bardziej podobna-14,7% w grupie otrzymującej sukcynylocholinę vs 14,8% w grupie otrzymującej rokuronium. Ogólnie rzecz biorąc, w tym dużym badaniu nie stwierdzono różnic w sukcesie RSI w pierwszym przejściu lub zdarzeniach niepożądanych związanych z intubacją.

Zwycięzca: remis!

łączny Zwycięzca: rokuronium

obaj rywale byli równo dopasowani i stoczyli silną walkę w ringu, ale rokuronium zdecydowanie eliminuje sukcynylocholinę. Po odpowiednim dawkowaniu rokuronium oba leki wykonają zadanie, ale rokuronium działa z większym stylem, mając mniej skutków ubocznych i przeciwwskazań do rozważenia przy wyborze środka paralitycznego. Rokuronium zapewnia również bezpieczniejszy czas bezdechu i dłuższy czas trwania paraliżu, co jest ogromną zaletą w zmniejszaniu możliwości aspiracji.

poza bitwą Paralityczną

co ważniejsze, możemy szukać w niewłaściwym miejscu odpowiedzi na pytanie, co naprawdę ma znaczenie dla udanego i bezpieczniejszego RSI. Ważniejszym pytaniem może nie być wybór paralityka, ale zamiast tego, czy całkowicie optymalizujemy naszych pacjentów pod kątem sukcesu, stosując wstępne dotlenienie, odpowiednie pozycjonowanie pacjentów i zawory peep dla BVM?

ale spójrzmy Wstecz i podsumujmy nasze ustalenia:

1. rokuronium jest odpowiednikiem sukcynylocholiny w osiąganiu Stanów intubacyjnych i początku działania po odpowiednim podaniu. Podczas stosowania rokuronium należy podawać duże dawki co najmniej 1,2 mg/kg;
2. Sukcynylocholina ma o wiele więcej przeciwwskazań i ma bardziej rozległy profil działań niepożądanych niż rokuronium, w tym znaczną hiperkaliemię, która może prowadzić do śmiertelnych zaburzeń rytmu serca;
3. rokuronium ma znacznie dłuższy czas działania niż sukcynylocholina, około 90 minut, więc upewnij się, że odpowiednio usypiasz pacjentów, dopóki paralityka nie ustąpi; i
4. o sukcesie pierwszego przejazdu nie decyduje znacząco wybór. Zamiast tego, należy skupić się na optymalizacji pacjenta przed intubacją i konieczności wielokrotnego uzupełniania dróg oddechowych, różnych metod laryngoskopii i wielokrotnych kopii zapasowych w celu uzyskania dróg oddechowych, jeśli pierwsze przejście nie powiedzie się.

1. Wallace C, McGuire B. Rapid Sequence induction: its place in modern anaesthesia. Kształcenie ustawiczne w zakresie krytycznej opieki anestezjologicznej & ból. 2014;14(3):130—135.

2. Raghavendra T. leki blokujące nerwowo-mięśniowe: Odkrycie i rozwój. J R Soc Med. 2002;95(7):363—367.

3. Szlak sukcynylocholiny, farmakokinetyka/farmakodynamika. (Listopad 17, 2015.) PharmGKB. 13.05.10, 13: 00 www.pharmgkb.org/pathway/PA166122732/overview.

4. Wicks TC. Farmakologia bromku rokuronium (ORG 9426). AANA J. 1994; 62(1): 33-38.

5. Nickson C. (17 Marca 2019. Czy Roc rządzi? Sux jest do bani? Życie w szybkim tempie. 13.05.10, 13: 00 www.litfl.com/does-roc-rock-does-sux-suck/.

6. Tran DTT, Newton EK, Mount VAH i in. Rokuronium vs. succinylcholine for rapid sequence intubation: a Cochrane systematic review. Znieczulenie. 2014;72(6):765—777.

7. Tang L, Li s, Huang S i in. Desaturacja po szybkiej indukcji sekwencji przy użyciu sukcynylocholiny w porównaniu z rokuronium u pacjentów z nadwagą. Acta Anestezjol Scand. 2011;55(2):203-208.

8. Taha SK, El-Khatib MF, Baraka AS i in. Wpływ suksametonium w porównaniu z rokuronium na początek desaturacji tlenu podczas bezdechu po szybkiej indukcji sekwencji. Znieczulenie. 2010;65(4):358—361

9. April MD, Arana a, PALLIN DJ, et al. Sukces intubacji oddziału ratunkowego sukcynylocholiną a rokuronium: Badanie Krajowego Rejestru dróg oddechowych. Ann Emerg Med. 2018;72(6):645—653.