The Case Against Coronary Artery Calcium Scoring for Cardiovascular Disease Risk Assessment

the 2018 American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) guidelines on the management of blood cholesterol aprobated the coronary artery calcium scoring as a tiebreaker in the decision to hold, delivered, or started statin therapy for adults at intermediate or borderline risk of atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD).1 nie zgadzamy się i przedstawimy sprawę przeciwko stosowaniu punktacji wapnia w tętnicy wieńcowej z jakiegokolwiek powodu.

rozważmy typowy scenariusz 55-letniego białego mężczyzny, który nie bierze leków i nie pali. Jego ciśnienie skurczowe wynosi 140 mmHg, A całkowity cholesterol wynosi 220 mg na dL (5,70 mmol / l), cholesterol lipoprotein o niskiej gęstości (LDL) wynosi 140 mg na dL (3,63 mmol / l), a cholesterol lipoprotein o wysokiej gęstości wynosi 40 mg / dL (1,04 mmol / l), co daje początkowe 10-letnie ryzyko ASCVD pomiędzy 5.6%, Jeśli korzystasz z wieloetnicznego kalkulatora ryzyka miażdżycy (Mesa) (https://www.mesa-nhlbi.org/CAC-Tools.aspx) i 8,8% z kalkulatora ryzyka ACC/AHA (https://www.mdcalc.com/ascvd-atherosclerotic-cardiovascular-disease-2013-risk-calculator-aha-acc). Wynik Mesa jest jedynym kalkulatorem ryzyka sercowo-naczyniowego, który zapewnia wynik z wartościami wapnia w tętnicach wieńcowych i bez nich, który został zatwierdzony w dużej próbce prospektywnej.

oprócz poradnictwa pacjenta w sprawie zmian stylu życia, klinicysta angażuje go we wspólne podejmowanie decyzji o rozpoczęciu terapii statynowej. Korzystając z kalkulatora ryzyka MESA, klinicysta wyjaśnia, że ryzyko wystąpienia zdarzenia wynosi około 6% w ciągu najbliższych 10 lat, ale można je obniżyć do około 4%, Jeśli zażyje statynę w umiarkowanej dawce (liczba potrzebna do leczenia = 50). Pacjent pozostaje niezdecydowany o rozpoczęciu statyny z powodu obaw związanych z przyjmowaniem leków w ogóle oraz niedogodności i kosztów przyjmowania codziennej pigułki do końca życia.2 wytyczne amerykańskiej grupy zadaniowej ds. prewencji zalecają stosowanie statyny u pacjentów z jednym czynnikiem ryzyka i wskaźnikiem ryzyka 10%3; w związku z tym klinicysta sugeruje wykonanie testu wapniowego tętnicy wieńcowej dla pacjenta jako dodatkowego narzędzia decyzyjnego.

na podstawie danych z badania kohortowego MESA 4, bez znajomości skali wapnia w tętnicach wieńcowych ryzyko pacjenta może zmienić się z około 6% do Między 3% a 11% z uwzględnieniem skali wapnia w tętnicach wieńcowych, a przewidywany NNT leczenia statynami może zmienić się z około 50 do Między 30 a 100. Najbardziej prawdopodobnym wynikiem badania stężenia wapnia w tętnicy wieńcowej u tego pacjenta jest wynik stężenia wapnia w tętnicy wieńcowej większy niż 0, a jego bezwzględne ryzyko wystąpienia zdarzenia ASCVD nie uległoby znaczącej zmianie. Istnieje 44% szansa, że jego wynik w skali wapnia w tętnicy wieńcowej wyniesie 0, a jego szacowane ryzyko wystąpienia zdarzenia ASCVD spadnie do około 3%. Jednak ten pacjent może nadal korzystać z leczenia statynami z przybliżonym NNT 100. Dlatego nie jest jasne, czy znajomość skali wapnia w tętnicy wieńcowej poprawi jakość decyzji lub przestrzeganie terapii statynowej. Założenia psychologii behawioralnej sugerowałyby brak poprawy.5 pojęcie, że wynik tętnicy wieńcowej wapnia sprawia, że decyzja łatwiejsze lub „czarno-białe” jest brutto uproszczone z wielu zastrzeżeń, które są poza granicami tego artykułu.

chociaż zwolennicy stosowania wskaźnika wapnia w tętnicach wieńcowych zakładają, że znajomość podwyższonego poziomu wapnia w tętnicach wieńcowych lub wynik 0 ułatwiłaby rozpoczęcie i długotrwałe przestrzeganie statyn, jeśli pacjent jest w grupie wysokiego ryzyka lub odroczenie, jeśli jest w grupie niskiego ryzyka, wytyczne dotyczące włączenia badania wapnia w tętnicach wieńcowych nie opierają się na żadnych danych o twardych wynikach klinicznych.1 przestrzeganie leczenia statynami, nawet w obecności znanej choroby wieńcowej, jest słabe.Zalecenie wstrzymania podawania statyn, jeśli wskaźnik wapnia w tętnicy wieńcowej wynosi 0, opiera się na badaniach obserwacyjnych, w których stwierdzono związki o niskim wskaźniku zdarzeń z wynikiem 0, ale związki te nigdy nie były badane w randomizowanym badaniu kontrolnym.Brak tego typu danych do badania wapnia w tętnicach wieńcowych stoi w przeciwieństwie do licznych badań statyn wykazujących zmniejszenie częstości występowania poważnych zdarzeń sercowych u tych pacjentów.7

zwolennicy twierdzą również, że wskaźnik wapnia w tętnicach wieńcowych pomaga przeklasyfikować pacjentów w górę lub w dół ryzyka chorób sercowo-naczyniowych w stosunku do połączonego równania kohortowego (np. ASCVD Risk Estimator). Dane z kohorty MESA 5185 osób zostały wykorzystane do wniosku, że dodanie wskaźnika wapnia w tętnicy wieńcowej do estymatora ryzyka spowodowało lepsze przewidywanie zdarzeń ASCVD.8. wyniki w badaniu tętnic wieńcowych prawidłowo przeklasyfikowały 18% osób ze zdarzeniami i nieprawidłowo zaklasyfikowały 6% osób bez zdarzeń. Problem w tym, że o wiele więcej osób nie ma wydarzeń. W wartościach bezwzględnych liczba osób przeklasyfikowanych nieprawidłowo jest znacznie wyższa niż liczba przeklasyfikowanych poprawnie. Na przykład 58 (18%) z 320 osób ze zdarzeniami zostało prawidłowo przeklasyfikowanych na podstawie wskaźnika wapnia w tętnicach wieńcowych; jednak 292 (6%) z 4865 osób bez zdarzeń zostało błędnie przeklasyfikowanych. W związku z tym, jeśli osoba jest przeklasyfikowana do grupy wyższego ryzyka z wapniem tętnicy wieńcowej vs.zbiorcze równanie kohortowe samo, istnieje około jedna na sześć szans, że przeklasyfikowanie jest prawidłowe, a pięć na sześć szans, że jest nieprawidłowe.

potencjalne szkody wynikające z badań wapniowych w tętnicach wieńcowych obejmują narażenie na promieniowanie (około 1 mSv; wyższe dla pacjentów z wskaźnikiem masy ciała większym niż 30 kg na m2), przypadkowe wyniki do 40% skanów, 9, 10 błędnych diagnoz,11 i dalsze badania. Chociaż eksperci nie zalecają, że badania wapnia w tętnicach wieńcowych powinny rozpocząć kaskadę dalszych badań, rutynowo widzimy bezobjawowe osoby kierowane do testów stresowych, co często prowadzi do angiografii wieńcowej i interwencji. Przezskórna rewaskularyzacja nie poprawia wyników nad optymalną terapią medyczną 12; W związku z tym jest prawdopodobne, że większość interwencji, które wynikają z badania wapnia w tętnicach wieńcowych, reprezentuje nadmierne leczenie i ponoszą potencjalne szkody. Coronary artery calcium testing for cardiovascular disease risk assessment również idzie znacznie dalej niż test cholesterolu LDL lub kalkulator ryzyka. U niektórych pacjentów, wiedząc, że mają wapń w tętnicach wieńcowych sprawia, że wierzą, że mają choroby serca, które mogą zmienić życie.

wróćmy do 55-letniego białego mężczyzny poddawanego testowi wapnia w tętnicy wieńcowej, który ma nadzieję na wynik 0, aby uniknąć przyjmowania statyny. Zamiast tego, wskaźnik wapnia w tętnicy wieńcowej był mniejszy niż 100, ale wykazał ogniskowy obszar wapnia w proksymalnej tętnicy wieńcowej. Pacjent rozpoczął statyny, aby zmniejszyć ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, ale teraz każdy kołatanie serca lub okres duszności podczas ćwiczeń budzi myśli o dusznicy bolesnej i śmierci.

chociaż badanie wapnia w tętnicach wieńcowych może nieznacznie poprawić przewidywanie przyszłego ryzyka, ta teoretyczna korzyść jest przeważona przez potencjalne szkody. Miażdżyca jest chorobą złożoną przez całe życie i niesłusznie upraszczając ją badaniem tętnic wieńcowych pomaga testerom bardziej niż testowanym.