Torbiel osierdziowa

torbiele osierdziowe są niezbyt łagodną wrodzoną anomalią w środkowym śródpiersiu. Stanowią one 6% masy śródpiersia i 33% torbieli śródpiersia. Inne torbiele w śródpiersiu są bronchogenne – 34%, jelitowe-12%, grasicy i inne-21%. W śródpiersiu środkowym 61% prezentowanych mas stanowią torbiele. Torbiele osierdziowe i oskrzelowe mają drugą najczęstszą etiologię po chłoniakach. Przedstawiony przypadek dotyczy objawowej torbieli osierdziowej.

Prezentacja przypadku

pacjentem jest 29-letnia kobieta, u której zdiagnozowano torbiel osierdzia w wieku 17 lat podczas badania astmy. Ostatnio u pacjenta wystąpił uporczywy kaszel, a Powtórna tomografia komputerowa wykazała wzrost wielkości torbieli do około 6x6cm (ryc. 1 i 2). Jej przeszłość medyczna była znacząca dla zespołu Wolffa-Parkinsona-White ’ a. Podczas badania nie stwierdzono nieprawidłowości. Ponieważ torbiel powiększała się, powodując znaczny niepokój i prawdopodobnie przyczyniając się do uporczywego kaszlu, zalecono resekcję. Jej kardiolodzy uznali, że jej zespół WPW nie jest przeciwwskazaniem do zabiegu.

Rysunek 1. Przedoperacyjne prześwietlenie klatki piersiowej.	Rysunek 2. Tomografia klatki piersiowej pokazująca torbiel prawej kardiofrenii osierdziowej.

na sali operacyjnej, w znieczuleniu ogólnym i jednej wentylacji płuc, wprowadzono torakoskop w prawej linii środkowej szczęki i 7. przestrzeni międzyżebrowej (wideo 1 poniżej). Torbiel była łatwo wizualizowana w przednio-bocznym aspekcie prawego osierdzia, mierząc w przybliżeniu 9x6cm (ryc. 3). Nerw przeponowy był widoczny z tyłu torbieli. Drugie nacięcie wykonano w przedniej linii pachowej w czwartej przestrzeni międzyżebrowej. Do uchwycenia torbieli użyto zacisku pierścieniowego (ryc. 4). Trzecie nacięcie wykonano w linii łopatki w 5. przestrzeni międzyżebrowej. Nożyczki torakoskopowe i kauteria (przy niskim ustawieniu, aby zminimalizować ryzyko arytmii serca) zostały użyte przez ten port do sekcji torbieli z osierdzia (ryc. 5). Zidentyfikowano związek między torbielą a przestrzenią osierdziową. Był mały i był podzielony nożyczkami. Rozwarstwienie tylnej części torbieli zakończyło usunięcie. Nerw przeponowy był wyraźnie widoczny przez cały czas. Raport patologiczny potwierdził diagnozę łagodnej torbieli międzybłonkowej (ryc. 6).

Rysunek 3.: Śródoperacyjny widok torbieli osierdziowej.	Rysunek 4. Zacisk pierścieniowy torbieli osierdziowej.
Rysunek 5. Resekcja torbieli z widokiem na nerw przeponowy.	Rysunek 6. Wycięty okaz

pacjent miał spokojny przebieg pooperacyjny i został wypisany do domu w dniu pooperacyjnym numer dwa.

torbiele osierdziowe występują z częstością 1 osoby na 100 000. Uważa się, że są one wynikiem niepowodzenia fuzji jednej z luk mezenchymalnych tworzących worek osierdziowy. Siedemdziesiąt pięć procent z nich nie ma towarzyszących objawów, i są zwykle przypadkowo podczas rutynowego RTG klatki piersiowej lub echokardiografii. Odnotowano około dwudziestu zgłoszonych przypadków torbieli osierdziowych, które pojawiły się przed ukończeniem osiemnastego roku życia. Siedemdziesiąt procent z nich znajduje się pod prawym kątem kardiofrenicznym, 22% po lewej stronie, a reszta znajduje się w tylnym lub przednim śródpiersiu górnym. Wielkość waha się od 2 do 28cm2. Nie wiadomo, czy konkretna wielkość lub położenie torbieli odpowiada wyższemu wskaźnikowi powikłań. Jeśli występują, objawy są zwykle spowodowane kompresją sąsiednich narządów i obejmują nietypowy ból w klatce piersiowej, duszność i uporczywy kaszel. Tamponada serca, niedrożność oskrzeli prawego głównego pnia i nagła śmierć to zagrożenia życia, które zostały zgłoszone. Tamponada serca jest zwykle spowodowana wewnątrz osierdziowym pęknięciem torbieli, chociaż donoszono również o tamponadzie spowodowanej samoistnym krwotokiem do torbieli. Inne zgłaszane powikłania obejmują niedrożność odpływu prawej komory, zapalenie i zakażenie, zwężenie płuc, częściową erozję do sąsiednich struktur, migotanie przedsionków i zastoinową niewydolność serca. Kilka torbieli osierdziowych ustępuje samoistnie, prawdopodobnie w wyniku pęknięcia do przestrzeni opłucnej. Nie zgłaszano częstości samoistnego ustąpienia lub powikłań.

kontrastowy tomograf komputerowy był metodą wyboru do diagnozowania i śledzenia torbieli osierdziowych. Nie przeprowadzono jednak badań mających na celu stwierdzenie wyższości kontrastowej tomografii komputerowej nad rezonansem magnetycznym i echokardiografią w diagnostyce lub obserwacji. Na tomografii komputerowej torbiele osierdziowe są cienkościenne, ostro zdefiniowane, owalne masy jednorodne . Ich tłumienie jest nieco większe niż gęstość wody-30 do 40 HU. Nie poprawiają się z kontrastem dożylnym. Częstość obrazowania obserwacyjnego nie została ustalona.

leczenie torbieli osierdziowych obejmuje obserwację, drenaż przezskórny i resekcję. Obserwacja jest możliwa przy wielokrotnym tomografii komputerowej. Niewiele jest jednak informacji dotyczących bezpieczeństwa i odpowiedniej długości obserwacji. W przypadku pacjentów wysokiego ryzyka można zastosować strategię nieoperacyjną. Najdłuższa obserwacja trwała dwadzieścia pięć lat i przyniosła 2,5 l torbieli w czasie resekcji . Aspiracja jest inną opcją terapeutyczną. W jednym z przeglądów literatury stwierdzono, że u jednej trzeciej pacjentów wystąpił nawrót po drenażu przezskórnym po trzech latach . Wstrzyknięcie środka stwardniającego, takiego jak alkohol, zmniejsza prawdopodobieństwo nawrotu torbieli.

wskazania do resekcji torbieli osierdziowych obejmują duże rozmiary, objawy, niepokój pacjenta, niepewność potencjału złośliwego i zapobieganie nagłym zagrożeniom życia. Przed rozwojem torakoskopii torakotomia była podejściem z wyboru. Obecnie najczęściej stosowanym podejściem jest VATS. Podejście VATS ma wiele akceptowanych zalet w porównaniu z procedurami otwartymi, w tym kosmetologią, ulepszoną wizualizacją śródoperacyjną, krótszym odzyskiwaniem pooperacyjnym, zmniejszonym bólem i preferencjami pacjenta.

technika śródpiersia jest alternatywnym, małoinwazyjnym podejściem i może być stosowana w przypadku torbieli przednich. Zaletami tego podejścia są lepsza kosmetologia, minimalny ból i unikanie pojedynczej wentylacji płuc. Technika zrobotyzowana przy użyciu systemu chirurgicznego daVinci™ może oferować lepszą precyzję chirurgiczną i krótszy czas operacyjny, pobyt pooperacyjny i okres rekonwalescencji w przypadku operacji torakoskopowych.

chociaż zachorowalność i śmiertelność torbieli osierdziowych nie są znane, operacja została wykazana jako jedyne ostateczne lekarstwo. Ponieważ ryzyko operacyjne technik małoinwazyjnych jest bardzo niskie, rozsądne wydaje się oferowanie resekcji wszystkich torbieli osierdziowych u zdrowych pacjentów, u których ryzyko operacji jest niskie.