transfuzja wymiany krwi
transfuzja wymiany
transfuzja wymiany zajmuje wyjątkowe miejsce w historii żółtaczki noworodków, ponieważ była to pierwsza interwencja umożliwiająca skuteczną kontrolę ciężkiej hiperbilirubinemii i zapobieganie kernicterusowi. Oprócz natychmiastowej kontroli hiperbilirubinemii, transfuzja wymiany w immunologicznej chorobie hemolitycznej osiąga również (1) usunięcie czerwonych krwinek pokrytych przeciwciałami (źródło „potencjalnego” bilirubiny), (2) korekta niedokrwistości (jeśli występuje) i (3) usunięcie przeciwciała matki. Wymiana „podwójnej objętości” odnosi się do wymiany podwójnej objętości krwi noworodka, czyli około 170-200 mL/kg, i usuwa około 110% bilirubiny krążącej (bilirubina pozanaczyniowa dostaje się do krwi podczas wymiany), ale tylko 25% bilirubiny całego ciała. Transfuzja wymienna jest znacznie mniej skuteczna w usuwaniu bilirubiny całkowitej ciała, ponieważ większość bilirubiny niemowlęcia znajduje się w przedziale pozanaczyniowym (Valaes, 1963). Poziomy bilirubiny Postexchange wynoszą około 60% poziomów preexchange, ale szybka (~30 min) reekwilibracja bilirubiny między przedziałami naczyniowymi i pozanaczyniowymi powoduje odbicie poziomu bilirubiny w surowicy do 70% -80% poziomów preexchange (Brown i in., 1957).
transfuzje wymienne wykonuje się najczęściej przez żyłę pępowinową przy użyciu 5 – lub 8-francuskiego cewnika pępowinowego wprowadzonego na tyle daleko, aby uzyskać swobodny przepływ krwi (zwykle nie więcej niż odległość między procesem xiphoid a pępowiną). Metoda „push-pull” z pojedynczą strzykawką i specjalnym czterodrożnym zespołem zaworu odcinającego pozwala jednemu operatorowi na ukończenie procedury (rys. 84.12; (Wachko, 2000). Biorąc pod uwagę, że skuteczność podwójnej wymiany objętościowej jest bezpośrednią funkcją masy wymienianej albuminy (Valaes, 1963), idealny płyn zastępczy powinien mieć zarówno wysoką objętość osocza, jak i wysokie stężenie albumin, aby zoptymalizować ilość albumin wolnych od bilirubiny wprowadzanych do krążenia niemowlęcia. W związku z tym zaleca się odtworzoną krew pełną, tj. upakowane krwinki czerwone zmieszane ze świeżo mrożonym osoczem do hematokrytu około 40%. Dorosły świeżo mrożone osocze zapewnia wysokie stężenie albumin i hematokrytu 40% dużą objętość osocza. Odtworzona krew pełna powinna mieć mniej niż 72 godziny i pozbawiona szkodliwego antygenu w przypadku choroby hemolitycznej o podłożu immunologicznym.
chociaż ryzyko wystąpienia choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi po transfuzji wymiany jest niezwykle rzadkie, krew do transfuzji wymiany powinna być napromieniowana. Krew powinna być ogrzana do temperatury ciała przez cieplejszy krew / płyn. Rzeczywista wymiana powinna być przeprowadzana powoli w proporcjach 5-10 cm3 / kg masy ciała przy każdym cyklu odstawienia-infuzji trwającym około 3 minut (Aranda and Sweet, 1977). Stosując to podejście, Podwójna wymiana objętości powinna zająć około 1,5 ± 0,5 godziny i uniknąć szkodliwych zmian hemodynamicznych (Aranda and Sweet, 1977).
podczas wymiany należy ściśle monitorować parametry życiowe niemowlęcia, w tym elektrokardiogram, oddychanie, nasycenie tlenem, temperaturę i ciśnienie krwi. Uzupełniające podawanie glukonianu wapnia podczas transfuzji wymiany ma niewielki wpływ na zjonizowany wapń w surowicy (Maisels i wsp ., 1974; Ellis et al., 1979; Wieland et al., 1979), a zbyt szybki wlew wapnia może spowodować bradyarytmię lub zatrzymanie akcji serca. Jeśli wystąpi objawowa hipokalcemia, tymczasowe zaprzestanie procedury pozwoli na powrót do normalnego poziomu wapnia, ponieważ cytrynian (który wiąże wapń) jest metabolizowany przez wątrobę. Badania Postexchange powinny obejmować bilirubinę, hemoglobinę,liczbę płytek krwi, zjonizowany wapń, elektrolity w surowicy i glukozę w surowicy.
niezamierzone konsekwencje transfuzji wymiany obejmują między innymi zagrożenia sercowo-naczyniowe, hematologiczne, żołądkowo-jelitowe, biochemiczne i zakaźne (Watchko, 2000). Wcześniej zgłaszane wskaźniki śmiertelności ogólnej związane z transfuzją wymiany wynosiły od 0,3 do 0,95 na 100 procedur (Hovi i wsp ., 1985; Keenan et al., 1985), a znaczną zachorowalność (bezdech, bradykardia, sinica, skurcz naczyń, zakrzepica) obserwowano u 6,7% niemowląt, które otrzymały transfuzję wymiany w badaniu nichd collaborative phototherapy (Keenan et al., 1985). Wskaźniki te mogą jednak nie być uogólnione do obecnej epoki, jeśli, podobnie jak większość procedur, częstotliwość wykonania jest ważnym wyznacznikiem ryzyka, a doświadczenie z transfuzją wymiany maleje (Newman and Maisels, 1992). Jest całkiem możliwe, że śmiertelność (i zachorowalność) dla tej obecnie rzadko wykonywanej procedury może być wyższa niż wcześniej zgłaszane. Z drugiej strony, żaden z raportów sprzed 1986 r. nie zawierał współczesnych możliwości monitorowania, takich jak pulsoksymetria. Jackson (1997) odnotował 2% śmiertelność całkowitą (2/106) związaną z transfuzjami wymiany w latach 1980-1995. Ryzyko poważnych powikłań związanych z transfuzją wymiany było 12% u chorych niemowląt (Jackson, 1997). Ponadto, u niemowląt sklasyfikowanych jako chore z problemami medycznymi, oprócz hiperbilirubinemii, częstość występowania powikłań związanych z transfuzją wymiany prowadzących do śmierci wynosiła 8% (Jackson, 1997). Nie było zgonów związanych z procedurą U 81 zdrowych niemowląt (Jackson, 1997). Objawowa hipokalcemia, krwawienie związane z małopłytkowością, powikłania związane z cewnikiem i bradykardia bezdechowa wymagająca resuscytacji były częstymi poważnymi przypadkami obserwowanymi w tym badaniu, co sugeruje, że przetoczenie wymiany powinno być wykonywane przez doświadczone osoby na oddziale intensywnej terapii noworodków z ciągłym monitorowaniem (w tym pulsoksymetrią) przygotowanym do reakcji na te zdarzenia niepożądane. Wreszcie, chociaż ryzyko jest obecnie bardzo niskie, ryzyko na badaną jednostkę dla znanych wirusów przenoszonych przez transfuzję w Stanach Zjednoczonych jest następujące: dla ludzkiego wirusa niedoboru odporności, 1: 1,467,000; dla wirusa zapalenia wątroby typu C, 1: 1,149,000; i dla wirusa zapalenia wątroby typu B, 1: 282,000 (Carson i wsp., 2012).