Tru-Cut igłowa biopsja opłucnej i cytologia jako wstępna procedura oceny wysięku opłucnowego / Archivos de Bronconeumología

wprowadzenie

ocena pacjenta z wysiękiem opłucnowym (PE) obejmuje szereg procedur klinicznych i radiologicznych oraz analizę płynu opłucnowego (PF).1,2 określenie etiologii PE jest na ogół trudne tylko przy torakocentezie, zwłaszcza gdy istnieje podejrzenie choroby nowotworowej, ponieważ sama cytologia jest diagnostyczna w mniej niż 60% przypadków.1,2 biopsja opłucnej (pb) do oceny histologicznej jest kolejnym zabiegiem w algorytmie diagnostycznym PE.1-3 uzyskanie próbek tkanki opłucnej można uzyskać za pomocą ślepej PB, tomografii komputerowej (CT) lub ultradźwiękowej zamkniętej Pb lub torakoskopii.1-5 zamknięty PB jest uważany za pierwszy etap u pacjenta z podejrzeniem gruźlicy w regionie geograficznym o wysokiej częstości występowania choroby, a torakoskopia jest złotą techniką standardową, będącą techniką z wyboru w przypadku wysięku z ujemną cytologią i podejrzeniem choroby nowotworowej.1,2 pacjenci z przerzutami i wysiękami oraz pacjenci ze złośliwym PE (MPE) wykazują różne cechy kliniczne i radiologiczne w porównaniu z pacjentami z łagodnym PE lub gruźlicą PE (TBPE). W związku z tym, w szczególnych okolicznościach, w zależności od podejrzenia klinicznego poprzedzającego badanie, zamknięty PB może być wstępnym testem u pacjentów z PE.6

różne igły są dostępne dla zamkniętych PB. W 1989, McLeod et al.7 po raz pierwszy opisał igłę Tru-cut, cienki instrument z ostrym wycięciem próbki na dalszym końcu, do wykonywania biopsji opłucnej. Jedną z cech igły Tru-cut, w porównaniu do innych rodzajów igieł, jest jej mały kaliber, co może zmniejszyć ryzyko powikłań. Tru-cut needle PB (TCPB) jest szczególnie wskazany w PE z pogrubieniem opłucnej wykazanym na CT i podejrzeniem choroby nowotworowej.1,80-1,80-1,80-1,80-1,80-1,80-1,80-1,80-1,807,9,10

Torakocenteza jest pierwszą procedurą w algorytmie diagnostycznym PE.1,2 zamknięty PB wraz z pierwszą torakocentezą jako wstępną techniką może poprawić wydajność diagnostyczną PB przed wykonaniem innych, bardziej inwazyjnych technik, takich jak torakoskopia. Pierwszym celem pracy była analiza wydajności diagnostycznej TCPB w MPE i TBPE w kolejnych Nie wybranych seriach pacjentów z PE. Kolejnym celem była analiza wydajności diagnostycznej PB plus cytologii w ocenie PE o różnej etiologii oraz określenie czynników, które mogą wskazywać na jednoczesne działanie obu technik jako procedury wstępnej w algorytmie diagnostycznym PE.

Metodologia

obserwacyjne, retrospektywne badanie obejmujące wszystkie TCPB przeprowadzone w latach 2010-2012 w oddziale Technik oskrzelowo-opłucnowych szpitala Universitario y Politécnico La Fe w Walencji, Hiszpania. Dane zostały pobrane z rejestru zakładu patologii anatomicznej i Oddziału Technik Bronchopleuralnych. Kryterium włączenia byli pacjenci z PE, niezależnie od obecności pogrubienia opłucnej wykazanego na tomografii komputerowej. Wykluczono pacjentów z masami lub zmianami w jamie opłucnej bez obecności wolnego płynu.

kryteria diagnostyczne stosowane do klasyfikacji etiologii PE były zalecane przez hiszpańskie Towarzystwo Pulmonologii i Chirurgii Klatki Piersiowej2:

• –

  MPE: diagnostyka cytohistologiczna choroby nowotworowej w przestrzeni opłucnej.

• –

  TBPE: dodatnia hodowla LÖWENSTEINA PF lub PB i / lub biopsja wykazująca ziarniniaki, przy braku innych chorób ziarniniakowych opłucnej lub ustąpienie PE po zakończeniu empirycznego leczenia przeciwgruźliczego.

• –

  Parapneumonic PE (PPPE): obecność kaszlu, gorączki i zdjęcia rentgenowskiego wykazującego nacieki w płucach, które ustępują po leczeniu antybiotykiem. Z tej grupy wykluczono pacjentów z ropą frank.

• –

  różne: szczegółowe kryteria diagnostyczne w diagnostyce innych PE.

• –

  niezłośliwy ZP nieznanego pochodzenia: ZP nieznanego pochodzenia u pacjentów z którymkolwiek z poniższych kryteriów: a) nieswoiste zapalenie opłucnej zbadane za pomocą torakoskopii, torakotomii lub sekcji zwłok oraz b) brak objawów lub nawracający ZP w okresie obserwacji klinicznej lub radiologicznej trwającej ponad rok.11

kliniczne zmienne epidemiologiczne i radiologiczne

zarejestrowano charakterystykę epidemiologiczną pacjentów włączonych do badania. Analizowane objawy obejmowały zespół Konstytucyjny, obecność gorączki, ból w klatce piersiowej lub duszność. Objawy uznano za przewlekłe, jeśli utrzymywały się dłużej niż jeden miesiąc, ostre krócej niż 7 dni i podostre przez okres między tymi dwoma objawami.

ocena radiologiczna PE obejmowała objętość obserwowaną Na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej i została sklasyfikowana według następujących kryteriów: PE był masywny lub duży, gdy było zmętnienie całego hemithorax lub do łuku aorty (więcej niż dwie trzecie), PE był mały, jeśli było zmętnienie w podstawie płuc z typowym znakiem łąkotki (mniej niż jedna trzecia), i średni, jeśli zmętnienie było między dwiema trzecimi a jedną trzecią hemithorax.

odnotowano również obecność lub brak zgrubienia opłucnej na tomografii komputerowej klatki piersiowej. Uznano, że masy płucne lub opłucnowe, niedrożność płuc, limfadenopatie lub inne masy w narządach stałych mogą wskazywać na chorobę nowotworową.

procedury opłucnej

we wszystkich przypadkach procedura PB była podobna. Ultrasonografia z wypukłym przetwornikiem 3,5 MHz została wykorzystana do wyboru punktu wejścia, a PBs były wykonywane przez dwóch ekspertów pulmonologów lub nadzorowanych lekarzy stażystów z nagromadzonym doświadczeniem ponad 200 zamkniętych PBs. Pacjent został umieszczony w pozycji siedzącej z ramieniem po tej samej stronie, co PE podniósł się nad kontralateralnym ramieniem. Technikę przeprowadzono w sterylnych warunkach i zastosowano znieczulenie miejscowe 2% mepiwakainą. Igłę Tru-cut (patrz Rys. 1) był używany we wszystkich przypadkach. Pacjenci nie byli w żaden sposób randomizowani i wykonywano TCPB lub torakoskopię według wskazań lekarza prowadzącego. W odniesieniu do wyników zamkniętej PB analizowano pobranie reprezentatywnych próbek tkanki opłucnej oraz wydajność diagnostyczną pacjentów z MPE (histological diagnosis of malignancy in the opłucnej space) i tbpe (dodatnia hodowla LÖWENSTEINA PF lub PB i/lub ziarniniaków w PB, przy braku innych ziarniniaków opłucnej). Odnotowano wszelkie powikłania PB.

wyniki analizy statystycznej

wyrażono jako wartości procentowe i bezwzględne dla zmiennych jakościowych oraz jako średnie i odchylenie standardowe dla zmiennych numerycznych. Zmienne dyskretne porównano za pomocą testu Chi-kwadrat lub dokładnego testu Fischera. Aby określić czynniki, które mogą niezależnie wskazywać na wydajność jednoczesnego PB i torakocentezy jako wstępnej procedury w celu poprawy wydajności diagnostycznej PB, przeprowadzono analizę dwuskładnikową przy użyciu testu Chi-kwadrat. Nie przeprowadzono analizy wielowymiarowej, ponieważ tylko jeden czynnik spośród ocenianych był związany ze statystycznie istotnym wynikiem. Istotność statystyczna została ustalona na PStatistical Package for Social Sciences

wersja 15.0 (SPSS, Chicago, IL, US).Wyniki

w okresie badania u 127 pacjentów wykonano 127 TCPB. 65,4% (83/127) stanowili mężczyźni, a średni wiek wynosił 62,6±14 lat. U trzydziestu siedmiu (29,1%) pacjentów wystąpiła MPE, a u 66 (52,3%) łagodna PE. U 24 (18,9%) pacjentów nie uzyskano diagnozy za pomocą torakocentezy i technik PB, nie wykonano torakoskopii ani rocznej obserwacji klinicznej i radiologicznej, więc przypadki te uznano za nierozpoznane. Tabela 1 przedstawia ostateczną diagnozę wszystkich pacjentów włączonych do badania, a Tabela 2 opisuje charakterystykę kliniczną (dane te były niedostępne u 14 pacjentów).

odpowiednie próbki tkanki opłucnej uzyskano w 78% (109/127) przypadków.

wydajność diagnostyczna TCPB dla TBPE wynosiła 76.5% (13/17), a dla MPE 54% (20/37). W grupie pacjentów z MPE (n=37) pogrubienie opłucnej obserwowano w 12 przypadkach. W tej podgrupie pacjentów wydajność diagnostyczna PB wzrosła do 66,6%.

w grupie pacjentów z TBPE (n=17) tylko u 1 pacjenta stwierdzono pogrubienie opłucnej. U tego pacjenta TCPB był diagnostyczny (wydajność diagnostyczna 100%).

powikłania wystąpiły w 4,7% przypadków: 1 pacjent miał omdlenia wazowagalne, 2 pacjent miał odmę opłucnową i 2 krwiak opłucnowy; w 3 z tych przypadków wymagana była rurka drenażowa śródbłonkowa.

w 68.U 5% (87/127) pacjentów wykonano pierwszą torakocentezę z równoczesnym PB. Ostateczną przyczynę PE w tej podgrupie pacjentów określono w 72 przypadkach(patrz Tabela 3). Wydajność diagnostyczna w tej podgrupie z połączoną zamkniętą PB i cytologią jako techniką początkową wynosiła 43% (31/72) w porównaniu do 12,5% (9/72) dla samej cytologii dla wszystkich PEs o różnej etiologii (P=.01) i 75,8% (22/29) dla MPE i 81,8% (9/11) dla TBPE. Tabela 4 przedstawia wydajność diagnostyczną różnych zabiegów opłucnej w podgrupie pacjentów, którzy przeszli PB i cytologię jako zabieg początkowy. W tabeli 5 przedstawiono różnice w wydajności dla połączenia TCPB i cytologii jako procedury początkowej w zależności od różnych czynników klinicznych i radiologicznych. Nie przeprowadzono analizy wielowymiarowej, ponieważ tylko 1 z ocenianych czynników wiązał się ze statystycznie istotnym wynikiem. Jedyną zmienną prognostyczną dla wskazania TCPB z cytologią jako wstępną techniką oceny PE było stwierdzenie radiologiczne PE zajmujące ponad dwie trzecie hemitoraxu (P=.04). Zaobserwowano wyraźną tendencję do pogrubienia opłucnej na tomografii komputerowej klatki piersiowej jako predyktorze, ale nie osiągnięto istotności statystycznej (P=.08).

dyskusja

rola zamkniętego PB w diagnostyce podejrzenia MPE została zakwestionowana, ponieważ wydajność diagnostyczna może być niższa niż w przypadku cytologii, a torakoskopia okazała się bardziej przydatna.1,8,12 jednak wydajność może wzrosnąć z 40% dla samej cytologii do 74%, gdy cytologia jest połączona z PB.12 w tym badaniu, wykonanie TCPB wraz z pierwszą torakocentezą znacząco poprawiło wydajność diagnostyczną w porównaniu z samą cytologią w ocenie PE o różnej etiologii. W przeciwieństwie do wyników wcześniej opisanych dla cytologii, 1-3 wydajność diagnostyczna w tej analizie była bardzo niska. Wydajność z cytologii zależy od czynników, takich jak przygotowanie próbki, doświadczenie cytologa i rodzaj guza, co może wyjaśnić zmienność tych wyników.1

pacjenci z MPE mogą wykazywać różnice kliniczne i radiologiczne w porównaniu z pacjentami z łagodnym PE. W badaniu opublikowanym przez Ferrer et al., 13 przeprowadzono analizę wielowymiarową w celu określenia, które zmienne mogą przewidywać MPE. Połączenie braku gorączki, utrzymywania się objawów dłużej niż jeden miesiąc, krwawego PF i wyników tomografii komputerowej wskazujących na chorobę nowotworową doprowadziło do prawidłowej klasyfikacji PEs jako złośliwej w 95% przypadków.13

w naszym badaniu objawy, czas trwania objawów lub choroba złośliwa w wywiadzie nie przewidywały korzystnych wyników dla PB jako wstępnej procedury. W opinii autorów wyniki te prawdopodobnie odzwierciedlają brak swoistości w historii przypadków pacjentów z PE i że większość danych uznawanych za wskazujące na chorobę nowotworową w praktyce klinicznej nie ma wysokiej wartości prognostycznej.1,2,8 ponadto, czynnik „historia choroby nowotworowej” nie bierze pod uwagę typ guza, stopień różnicowania lub początkowej inscenizacji.

Badania radiologiczne i analiza PF są wstępnymi procedurami podejmowanymi w ocenie pacjentów z PE, a PB jest drugim etapem w przypadku niezdiagnozowanych przypadków. Według naszych wyników większe wysięki opłucnowe z większą ilością płynów są związane ze złośliwą etiologią. W tych przypadkach wykonanie PB wraz z torakocentezą wydaje się być najbardziej odpowiednim podejściem, zwłaszcza jeśli wydajność cytologii jest niska. W ośrodkach, w których wydajność cytologii jest bardzo niska, PB plus cytologia może być wskazana jako wstępna technika u pacjentów z PE zajmujących dwie trzecie hemithorax na RTG klatki piersiowej.

pogrubienie opłucnej w tomografii komputerowej zwiększało wydajność diagnostyczną TCPB u pacjentów z MPE i TBPE; jednakże, chociaż zaobserwowano pewną tendencję, w analizie dwuskładnikowej nie było to związane ze statystycznie istotnymi różnicami ani z istnieniem zmian sugerujących nowotwór złośliwy w tomografii komputerowej. Retrospektywny projekt badania może być ograniczeniem i możliwe jest, że to odkrycie było niedodiagnozowane. Ponieważ nie było to badanie randomizowane, PB nie było wykonywane systematycznie jako wstępna procedura u wszystkich pacjentów, u których wykonano tomografię komputerową, co może wyjaśniać te wyniki.

dostępne są różne modele igieł do wykonywania zamkniętych PB. Igła Abramsa jest najczęściej stosowana i wykazuje wysoką wydajność diagnostyczną, szczególnie w przypadkach, w których wykonuje się badanie obrazowe PB i podejrzewa się gruźlicę.14,15 jednak w niewielu badaniach przeanalizowano wydajność TCPB w kolejnych seriach Nie wybranych pacjentów.7,9,10

w prospektywnym badaniu analizującym wydajność PB sterowanego ultradźwiękami przy użyciu igły Abrams w porównaniu z igłą Tru-cut, igła Abrams sterowana obrazem wykazała większą czułość diagnostyczną w porównaniu z igłą Tru-cut w diagnostyce TBPE (81% w porównaniu do 62%; P=.022).W badaniu tym czułość diagnostyczna TCPB była jednak lepsza, osiągając 76,5% w przypadku gruźlicy. Ważnym aspektem jest to, że w przeciwieństwie do poprzednich doniesień, w tym badaniu nie wybrano pacjentów z podejrzeniem gruźlicy, a wszystkie przypadki PB zostały uwzględnione kolejno, niezależnie od obecności pogrubienia opłucnej.

TCPB jest szczególnie wskazany w PE z pogrubieniem opłucnej wykazanym na tomografii komputerowej i podejrzeniem choroby nowotworowej.1,8 u pacjentów z pogrubieniem opłucnej z powodu choroby odnotowano wydajność diagnostyczną wynoszącą 86%.16 Maskell et al.17 opisano czułość diagnostyczną 87%, dla TCPB kierowanego CT u pacjentów z pogrubieniem opłucnej, niezależnie od przyczyny PE. W tym badaniu, międzybłoniak był jedną z najczęstszych przyczyn MPE, a jednostka ta zazwyczaj przedstawia jako pogrubienie opłucnej lub masy związane z PE. Jednakże, jak wspomniano powyżej, chociaż wydajność diagnostyczna TCPB wzrosła wraz z pogrubieniem opłucnej, znaczenie statystyczne nie zostało osiągnięte.

jest to pierwsze badanie, w którym analizowano wydajność zamkniętego TCPB w dużej serii nie wybranych pacjentów z PE. W pierwszym badaniu opublikowanym, McLeod et al., 7 w małej serii 36 pacjentów, opisał wydajność diagnostyczną dla TBPE i MPE odpowiednio 90,9% i 50%. Wyniki zgłaszane tutaj są podobne dla MPE; jednak, w przeciwieństwie do naszego badania, McLeod et al. wykluczone małe PEs. Główną zaletą igły Tru-cut w porównaniu do innych rodzajów igieł może być jej mała średnica, dzięki czemu jest to prosta, dobrze tolerowana procedura o niskim stopniu komplikacji. Jest to jeden z głównych powodów zaproponowania połączenia PB z torakocentezą jako wstępnej procedury.

zabiegi USG opłucnej wiążą się z mniejszym ryzykiem.W badaniu tym nie zgłoszono większych powikłań, a u pacjentów z małymi PEs wystąpiła odma opłucnowa (wyniki nie zostały przedstawione).

1996-2006 Odsetek wykonanych ślepych PBs spadł z 77% w 1996 r.do 26% W 2006 r. (PP

19

pomimo znaczenia, jakie zdobyły techniki opłucnej oparte na obrazie, należy pamiętać, że torakoskopia oferuje większą dokładność diagnostyczną (ponad 95%) i ma tę zaletę, że jest jednoczesną interwencją terapeutyczną.3-5

to badanie ma swoje ograniczenia, z których niektóre zostały omówione powyżej i są typowe dla badania retrospektywnego. Ponadto wszyscy objęci badaniem pacjenci pochodzili z jednego ośrodka, więc wyników diagnostycznych technik opłucnowych, takich jak cytologia, nie można uogólnić.

autorzy doszli do wniosku, że TCPB jest bezpieczny i zapewnia akceptowalną wydajność diagnostyczną, zwłaszcza gdy PB jest połączony z cytologią jako wstępna procedura jednoczesna w ocenie PE o różnej etiologii. Zastosowanie kryteriów radiologicznych może pomóc w wyborze pacjentów, u których połączenie PB i torakocentezy może być wskazane jako procedura początkowa. Jednak prospektywne, randomizowane badania są potrzebne w celu potwierdzenia przydatności tych kryteriów do wskazania PB jako wstępnej procedury, zanim będą mogły zostać włączone do praktyki klinicznej.

konflikt interesów

autorzy oświadczają, że nie mają konfliktu interesów.