Uszkodzona rogówka: kryć się

42nd Annual Contact Lens Report

skorzystaj z poniższych linków, aby przeczytać inne artykuły z corocznej aktualizacji na temat soczewek kontaktowych:

usuwanie miękkich soczewek kontaktowych

Polish Up Your Practice: dzisiejsze powierzchnie soczewek kontaktowych

soczewki twarde: Boom, Don ’ t Bust (Earn 2 CE Credits)

terapeutyczna soczewka bandażowa to każda soczewka kontaktowa stosowana do wspomagania gojenia, łagodzenia bólu i ochrony powierzchni oka. Umieszczenie tych soczewek terapeutycznych, tymczasowych lub jako część długoterminowego planu leczenia, powinno być traktowane jako leczenie lub procedura medyczna, a nie soczewka sama w sobie. Jest to proteza medyczna dla kogoś, kto został ranny, jest niezbędna dla zdrowia oka (nie do korekcji wzroku)i może zminimalizować ryzyko postępującej niepełnosprawności, zachorowalności na gałkę oczną lub obu (ryc. 1).

podczas gdy satysfakcjonujące doświadczenie, dopasowanie i rozliczanie soczewek z bandażem terapeutycznym może być skomplikowane. Te wskazówki kliniczne i kodowania mogą pomóc zapewnić pacjentom ochronę potrzebną do wyleczenia.

Fig. 1. Terapeutyczne soczewki bandażowe, protezy medyczne dla rannych pacjentów, nie są przeznaczone do korekcji wzroku. Są to zabiegi medyczne mające na celu uniknięcie postępującej niepełnosprawności, zachorowalności na gałkę oczną lub obu tych czynników.	2. Pacjent ten otrzymał opatrunek soczewki kontaktowej po usieciowaniu kolagenu rogówki. Po usunięciu soczewki bandażowej pacjent doznał wady nabłonkowej.

określenie terminów

powierzchnia oka może być chroniona za pomocą kilku metod, w tym miękkiej soczewki kontaktowej, przepuszczalnej dla gazu (twardówki) soczewki lub nawet, pewnego dnia, bio-żelu drukowanego 3D. Podczas gdy niektóre miękkie soczewki złożyły wniosek o wskazanie i zatwierdzenie przez FDA dla soczewek bandażowych, nowsze materiały i wzory mogą oferować przewagę większej różnorodności parametrów, biokompatybilności i ochrony powierzchni oka (Tabela 1). Wiele z tych urządzeń terapeutycznych byłoby uważane za wykorzystanie poza etykietą materiału lub projektu soczewki, ale mieszczą się w standardzie opieki w leczeniu choroby.

kliknij tabela, aby powiększyć.

podczas gdy miękkie soczewki kontaktowe są często określane jako soczewki kontaktowe opatrunkowe, bardziej właściwe jest określenie terapeutycznych soczewek twardówki jako terapeutycznych protez twardówki. Terminologia ta pomaga wyjaśnić rozróżnienie między urządzeniem wysoce spersonalizowanym a produktem jednorazowego użytku, który wymaga mniej umiejętności dopasowania i który jest (ogólnie) częściej wymieniany. To rozróżnienie ma również konsekwencje rozliczeniowe.

wybór soczewki

soczewki z miękkim bandażem są często używane do pokrywania ran, takich jak umieszczanie po zabiegach chirurgicznych, w tym powierzchownej keratektomii, fototerapeutycznej keratektomii i sieciowania kolagenu rogówki. Mogą być również stosowane do dostarczania związków leków i zarządzania przeciekami bleb. Soczewki jednorazowe, na ogół wysokiej jakości silikonowo-hydrożelowe, są powszechnie stosowane pooperacyjnie w celu pokrycia rany i kontrolowania bólu. Jednorazowe, z zaletą bycia wszechobecnym i niedrogim, mogą być skuteczne w leczeniu uporczywych wad nabłonka i keratopatii ekspozycji, zwłaszcza w połączeniu z autologicznymi kroplami do oczu w surowicy i zatyczkami punktowymi, zgodnie z badaniami.1-3 niektóre warunki, takie jak przecieki bleb, wymagają miękkich soczewek wykonanych na zamówienie.

stary pies, nowe sztuczki

w przyszłości soczewki kontaktowe z miękkim bandażem mogą być integralną częścią dostarczania leków, takich jak antybiotyki, leki przeciw jaskrze i środki przeciwzapalne. Badania pokazują, że soczewki kontaktowe obciążone lekami mogą zwiększyć biodostępność leku nawet o 50%, co ostatecznie zmniejsza dawkę, częstotliwość dawkowania, ogólnoustrojowe wchłanianie leku i związane z tym działania niepożądane.1 badacze nadal badają wiele systemów dostarczania leków, w tym moczenie soczewki w leku, imprinting molekularny, nanocząstki i liposomy. Usieciowane żele bandażowe z kwasem hialuronowym również wykazują obietnicę w gojeniu rogówki w bardzo upośledzonych oczach.2

wycieki pęcherzyków są częstym powikłaniem po operacji jaskry, do 30% przecieków pęcherzyków w ciągu pierwszych dwóch miesięcy po zabiegu.4 związane z tym powikłania są dość poważne, począwszy od hipotonii do zapalenia wnętrza gałki ocznej. Zarządzanie wyciekiem będzie zależeć od lokalizacji, szybkości utraty wody i rodzaju płata i otaczającej tkanki spojówki. Poważne wycieki muszą być chirurgicznie skorygowane, ale małe wycieki znajdujące się w pobliżu limbusa mogą być tamponowane przez miękką soczewkę bandażową (ryc. 3). Lekarze powinni zachować szczególną ostrożność podczas dopasowywania pęcherzyków, ponieważ czynniki takie jak rozmiar soczewki mają kluczowe znaczenie dla sukcesu. Soczewka musi być wystarczająco duża, aby całkowicie pokryć wyciek; w przeciwnym razie rana może zwiększyć rozmiar. Podobnie, jeśli krawędź soczewki wciera się w bleb, może to spowodować erozję bleb.

Fig. 3. Duże otwory filtrujące, takie jak ten, wymagają chirurgicznej korekcji. Małe otwory w pobliżu limbus mogą być zarządzane za pomocą terapeutycznych soczewek bandażowych.

Fig. 4. Ten pacjent z przeszczepem vs. choroba gospodarza ma zwłóknienie spojówki powiekowej górnej. Zdjęcie: Lee Alward, MD

zarówno soczewki hydrożelowe, jak i silikonowe są dobrymi opcjami soczewek bandażowych dla wycieków bleb. Obiektyw powinien obejmować co najmniej 2 mm do 3 mm za limbus, więc średnice od 16 mm do 18 mm są typowe. Soczewka pozostaje na miejscu przez dwa do czterech tygodni jako ciągłe noszenie. Jeśli pęcherzyk i komora przednia są utworzone, ale oko jest nadal Seidel dodatni, soczewkę bandażową należy ponownie nałożyć. Miejscowe antybiotyki pomagają zapobiegać infekcji, gdy soczewka jest na miejscu.

terapeutyczne protezy twardówki są stosowane w długoterminowych planach leczenia, gdy istnieje przewlekły i trwający uraz powierzchni oka, taki jak zespół Stevensa-Johnsona i choroba przeszczep vs.gospodarz. Choroby te same w sobie stanowią wyzwania kliniczne, ponieważ reprezentują stany zapalne i nawet po latach udanego noszenia soczewek mogą mieć epizodyczne rozbłyski zapalenia powierzchni oka, powodujące tworzenie ziarniniaków, głęboką neowaskularyzację zrębu i produkcję śluzu. Powieki tych pacjentów mogą być silnie zwłóknione, powodując odczucia soczewki i pokrywy (rycina 4). Dodatkowe problemy strukturalne, takie jak ektropion/entropion, ciężka dysfunkcja gruczołów meibomianowych (MGD), tworzenie symblepharon i niedobór limbal komórek macierzystych mogą skomplikować dopasowanie (Rysunek 5).

Fig. 6. Ten pacjent z neurotroficzną rogówką i ciężkim lagoptalmosem nosi protezę twardówki 24/7 i miał znaczną rozdzielczość w ciągu trzech lat, po prawej stronie.

chociaż niezwykle pomocne dla wielu pacjentów, terapeutyczne noszenie soczewek może być obarczone powikłaniami. Długotrwałe stosowanie soczewek, zwłaszcza przy jednoczesnym stosowaniu długotrwałych antybiotyków i steroidów, może prowadzić do oporności i nietypowych patogenów zakaźnych.Aby ograniczyć te zagrożenia, lekarze powinni dokładnie ocenić, czy soczewka musi być noszona w nocy. W przypadkach, w których wskazane jest ciągłe zużycie, należy przepisać profilaktyczny antybiotyk. W niektórych przypadkach długotrwałego leczenia przy ciągłym terapeutycznym noszeniu twardówki protezy soczewki, lekarze powinni rozważyć edukowanie pacjenta w celu usunięcia soczewki rano i wieczorem w celu czyszczenia i dezynfekcji, co wyeliminowałoby potrzebę stosowania antybiotyków (ryc. 6).

Tabela 2. Kody diagnostyczne wspomagające soczewki Bandażowe8

G51.0 – porażenie Bella
H16.01X – wrzód rogówki Środkowej
H16.05X – wrzód rogówki Moorena
H16.07X – wrzód rogówki perforowany
H1612X – włókniste zapalenie rogówki
H16.21x-narażenie na zapalenie rogówki i spojówki
H18. 83x-nawracająca nadżerka rogówki
M35. 01-zespół Sicca (Sjögren) z zapaleniem rogówki i spojówki
S05. 0XXX-uszkodzenie spojówki i otarcie rogówki bez ciała obcego
T15.0XXX-ciało obce w rogówce

**pamiętaj, aby podać, które oko i jeśli początkowe, kolejne spotkanie lub sequela wydarzenia.

ponadto higiena pokrywek jest integralną częścią skutecznego długotrwałego terapeutycznego noszenia soczewek, aby zapobiec infekcjom i zdarzeniom zapalnym(ryc. 7). Pacjenci mogą obawiać się dotykania i uszkodzenia oczu, gdy mają poważne problemy z oczami i unikają rytuałów higieny powiek. Zabiegi higieniczne pokryw, takie jak kwas podchlorowy, mogą jednak kontrolować biom pokrywy w łatwy, bezpieczny i skuteczny sposób podczas leczenia soczewek terapeutycznych.

inne częste powikłania to suchość oka, złogi soczewek i niedotlenienie rogówki. Często lekarz musi przeprowadzić analizę ryzyka i korzyści, aby określić, jak postępować z każdym pacjentem na podstawie wskazań do stosowania i powikłań. Na przykład, w przypadku uporczywej wady nabłonka z postępującą blizną lub możliwą perforacją, ryzyko niedotlenienia jest często uważane za minimalną konsekwencję w porównaniu z ryzykiem rychłej utraty oka. Gdy oko leczy, należy dostosować harmonogramy noszenia i projekty soczewek.6,7

Fig. 5. Problemy strukturalne, takie jak ektropion/entropion, ciężkie MGD, tworzenie symblepharon i limbal niedobór komórek macierzystych może wymagać wysoce dostosowanych urządzeń protetycznych.

zakryj swoje podstawy kodowania

pierwszym krokiem do prawidłowego kodowania soczewki bandażowej terapeutycznej jest zapewnienie, że kody obsługują jej użycie. Lekarze nie mogą używać kodów refrakcji lub warunków refrakcji, takich jak stożek rogówki, jako podstawowego kodu diagnostycznego przy rozliczaniu za urządzenie bandażowe (Tabela 2). Chociaż urządzenie może mieć korzyści wizualne, nie może to być główny powód montażu. Sposób rozliczania leczenia soczewkami zależy od konkretnej diagnozy i innych zabiegów lub procedur realizowanych jednocześnie. Na przykład, soczewka bandażowa nie może być rozliczana, jeśli jest częścią standardowego protokołu leczenia i jest umieszczona w tym samym dniu co zabieg chirurgiczny(Tabela 3).8

jednak późniejsze założenie opatrunkowej soczewki kontaktowej może być rozliczone jako kod 92071 CPT po dniu operacji (patrz Ochrona rogówki i kodowania). Kod ten jest płatny za oko i należy go przedłożyć z opcją-RT, -LT lub -50 W przypadku procedury dwustronnej. Samo urządzenie nie jest uważane za część kodu dopasowania i powinno być rozliczane oddzielnie przy użyciu odpowiedniego kodu V soczewki kontaktowej.

terapia rogówki jest zaawansowana technologicznie

aby lepiej naśladować naturalną rogówkę w terapii medycznej, naukowcy pracują nad kilkoma tkankami bio-żelowymi drukowanymi w 3D, które obiecują leczenie wielu schorzeń rogówki, w tym niedoboru komórek macierzystych.1,2 tys. badaczy z Niemiec wynalazło niedawno trójwymiarową tkankę naśladującą rogówkę z wykorzystaniem ludzkich komórek macierzystych, która następnie została wszczepiona do hodowli narządów świń.1 po siedmiu dniach, 3D-bioprinted struktury dołączone do tkanki gospodarza, pokazując po raz pierwszy żywotność drukowanej 3D tkanki rogówki jako możliwej terapii rogówki w przyszłości.1

wykorzystując istniejący 3D cyfrowy ludzki model rogówki, inni badacze w Wielkiej Brytanii z powodzeniem wytwarzali struktury rogówki, które przypominają rodzimą ludzką stromę rogówki. Struktury wykonane z bioprintu 3D zostały wykonane z bio-atramentu na bazie kolagenu zawierającego kapsułkowane keratocyty rogówki i wykazały wysoką żywotność komórek zarówno w pierwszym dniu po wydrukowaniu, jak i w siódmym dniu.2

te ekscytujące innowacje, podczas gdy lata od zastosowania klinicznego, mogą pewnego dnia zmienić sposób, w jaki dbamy o pacjentów z ranami rogówki.

chociaż kod ten jest płatny w globalnym okresie pooperacyjnym, można go naliczyć tylko raz. W związku z tym, jeśli pacjent wraca co tydzień w celu regulacji lub wymiany opatrunku soczewki kontaktowej, usługi związane z soczewkami kontaktowymi nie są uważane za dopasowanie i powinny być uwzględnione w kodzie E&m na ten dzień. Ponieważ zasada nadzoru nie ma zastosowania do tego kodeksu, technik może wykonać tę usługę. Ten kod nigdy nie jest używany do usuwania soczewki bandażowej.

płatność za ten kod jest zazwyczaj bardzo niska, a średnia krajowa Medicare wynosi $38.52.

Fig. 7. Ten pacjent z ciężką dysfunkcją gruczołów meibomicznych po urazie przerwał nawykową higienę powiek podczas noszenia soczewki terapeutycznej, po lewej stronie, w porównaniu z kontralateralnym okiem po prawej stronie.

kod 92071 CPT jest specyficzny dla miękkich soczewek, a nie dla terapeutycznych protez twardówki. Odpowiedni kod dla tych soczewek to V2627 (powłoka twardówki), a nie V2531 (soczewka kontaktowa, GP, twardówka), który służy do korekcji wzroku. Wiele planów medycznych nie obejmuje już soczewek twardówki i usług, ponieważ są one objęte planami widzenia; jednak będą one obejmować terapeutyczne twardówki protezy urządzenia do ochrony powierzchni oka. Średnia krajowa Medicare dla kodu V2627 wynosi $1,232.25.

Tabela 3. Procedury, które obejmują umieszczenie opatrunku soczewki kontaktowej w tym samym dniu usługi

65435 – powierzchowna keratektomia
65780-rekonstrukcja powierzchni oka; owodniowa transplantacja błony śluzowej
65781 – alogeniczny przeszczep komórek macierzystych Jądra (np.
65782 – autoprzeszczep spojówek Limbal (w tym uzyskanie przeszczepu)
68371 – allogeniczny przeszczep spojówek zbierający, żywy dawca
66999 – Chirurgia refrakcyjna (kod procedury nienotowanej)
65770 – Keratoproteza
0402T-sieciowanie kolagenu rogówki

zasady dotyczące Kodeksu V2627 są niejasne i różnią się w zależności od ubezpieczyciela. Niektórzy ubezpieczyciele korzystają z kodu V2627 wyłącznie w celu pokrycia części usługi trwałego sprzętu medycznego, podczas gdy inni obejmują ocenę, dopasowanie i opiekę kontrolną przez okres do sześciu miesięcy. Wizyty w gabinecie są zawsze rozliczane oddzielnie w celu oceny choroby oka.

nie zawsze jest jasne, jak często można rozliczać kod V2627. Na przykład stosuje się go do malowanej protezy ocznej, która jest tradycyjnie zastępowana rzadziej niż terapeutyczna proteza twardówki. Urządzenia zastępcze są obsługiwane, gdy jest to konieczne, aby zapobiec znacznej niepełnosprawności, gdy wcześniejsza proteza została utracona lub zniszczona z powodu okoliczności niezależnych od biorcy, wcześniejsza proteza nie może być już rehabilitowana lub łączona. Pamiętaj, aby zadzwonić do ubezpieczyciela przed montażem i projektowaniem urządzenia terapeutycznego twardówki protezy w celu omówienia konkretnego zakresu i zasad.

dopasowanie urządzenia terapeutycznego może być jednym z najbardziej satysfakcjonujących i klinicznie satysfakcjonujących doświadczeń. Jest również pełna ryzyka medycznego i finansowego. Przed rozpoczęciem dopasowania upewnij się, że rozumiesz czas i materiały niezbędne do opieki nad pacjentem i rekompensaty finansowej. Często standardowe protokoły dopasowania nie mają zastosowania do soczewek terapeutycznych; zamiast tego pacjenci ci wymagają nowych wzorów i materiałów. Doświadczenie może jednak uleczyć wszystkie rany.

Dr Sindt jest dyrektorem serwisu soczewek kontaktowych i profesorem klinicznym na Uniwersytecie Iowa.

1. Erdal NB, Adolfsson KH, De Lima S, Hakkarainen M. in vitro and in vivo effects of ophthalmic solutions on silicone hydrożel bandage lens material senofilcon A. Clin Exp Optom. 2018:101:354-62.

2. Bendavid I, Avisar i, Serov Volach I, e al. Zapobieganie keratopatii ekspozycji u pacjentów w stanie krytycznym: jednocentrowe, randomizowane, pilotażowe badanie porównujące smarowanie oczu z opatrunkowymi soczewkami kontaktowymi i zatyczkami punktowymi. Crit Care Med. 2017;45(11):1880-6.

3. Lee YK, Lin YC, Tsai SH, et al. Efekty terapeutyczne połączonych miejscowych autologicznych kropli do oczu z silikonowo-hydrożelowymi miękkimi soczewkami kontaktowymi w leczeniu uporczywych wad nabłonka rogówki: badanie wstępne. Soczewka Przednia Oka. 2016;39(6):425-30.

4. Edmunds B, Thompson JR, Salmon JF, Wormald RP. National survey of trabeculectomy III early and late complications. Oko. 2002;16:297-303.

5. Hogg HDJ, Siah WF, Okonkwo A, et al. Stenotrophomonas maltophilia – seria przypadków rzadko występującego zapalenia rogówki u pacjentów z opatrunkową soczewką kontaktową. Soczewki Kontaktowe Oka. 22 stycznia 2018. .

6. Maulvi FA, Soni TG, Shah DO. Przegląd terapeutycznych soczewek kontaktowych do dostarczania leków do oka . Dostawa Leków J. 29 stycznia 2016. .

7. Durrie S, Wolsey D, Thompson V, et al. Zdolność nowego usieciowanego polimerowego żelu do bandażowania oczu do przyspieszania reepitelializacji po fotorefrakcyjnej keratektomii. J Cataract Refract Surg. 2018;44(3):369-75.

8. Trener kodowania okulistycznego, American Academy of Ophthalmology.