Warfaryna-induced skin necrosis / Postgraduate Medical Journal
opis przypadków
Przypadek 1
39-letnia kobieta bez osobistej lub rodzinnej choroby zakrzepowo-zatorowej cierpiała na zakrzepicę żył głębokich (DVT), potwierdzoną wenografią. Leczenie rozpoczęto dożylną heparyną niefrakcjonowaną, którą kontynuowano przez 2 dni, po czym wypisała się ze szpitala.
tydzień później została ponownie przyjęta z klinicznymi objawami zatorowości płucnej. Wznawiano podawanie dożylne niefrakcjonowanej heparyny i jednocześnie rozpoczynano podawanie warfaryny (dwie dawki 10 mg i jedna 5 mg przez trzy kolejne dni). Leczenie heparyną przerwano trzeciego dnia, kiedy wskaźnik INR wyniósł 2,3. Tego wieczoru rozwinęła niezwykle bolesne wybroczyny na obu kończynach dolnych. Początkowo uważano, że są to krwiaki, ale w ciągu następnych 12 godzin stało się jasne, że rozwija się martwica skóry. Pomimo ponownej heparynizacji i leczenia świeżo mrożonym osoczem i dożylnej witaminy K, doznała rozległej martwicy skóry obu nóg (rysunek). Ostatecznie została wypisana ze szpitala 3 miesiące później, po przeszczepie skóry. Badania w kierunku trombofilii (tabela) wykazały przeciwciała przeciwzakrzepowe tocznia i Przeciwciała antykardiolipinowe IgG o wysokim mianie.
tydzień po oczyszczeniu wystąpiła zatorowość płucna i otrzymała dożylnie niefrakcjonowaną heparynę. Po 48 godzinach ponownie wprowadzono warfarynę (10 mg na dobę przez 3 dni i 5 mg w czwartym dniu). W okresie warfarynizacji czas jej częściowej tromboplastyny po aktywacji pozostawał w zakresie terapeutycznym. W czwartym dniu leczenia warfaryną, kiedy INR wynosił 5,2, rozwinęła się dobrze ograniczona wybroczyny wokół blizny po niedawnym oczyszczeniu i podobna zmiana na lewej łydce. Przy tej okazji nie było żadnej traumy. USG nie wykazało krwiaka. Po 24 godzinach centralny obszar wybroczyny stał się nekrotyczny. Warfaryna została przerwana. W ciągu następnego dnia stopień martwicy skóry nie zwiększył się i nastąpiła pewna poprawa w wyglądzie jej nogi. Uznano, że ważne jest kontynuowanie leczenia przeciwzakrzepowego, a warfaryna została ponownie ostrożnie wprowadzona, gdy wartość INR spadła do 2,7 i była kontynuowana przez 5 miesięcy. W tym czasie nastąpiło znaczne wyleczenie dotkniętych obszarów, ale pozostały obszar martwicy ostatecznie wymagał chirurgicznego wycięcia. Dochodzenie wykazało obecność antykoagulanta toczniowego.
- Zobacz inline
- Zobacz popup
tabela badania trombofilii. Przypadki 1 i 2 wykazywały działanie przeciwzakrzepowe tocznia, czego dowodem jest wydłużony czas rozcieńczania jadu żmii Russella (DRVVT), który korygował dodanie fosfolipidu płytkowego(DRVVT (PN)). W przypadku 1 zwiększono dodatkowo Przeciwciała antykardiolipinowe IgG, a w przypadku 3 zmniejszono oporność wolnego białka S. APCR = aktywowane białko C.
Przypadek 3
26-letnia kobieta, z dwukrotnie przebytym zatorowością płucną, podczas zajścia w ciążę zamieniono warfarynę na podskórną heparynę o niskiej masie cząsteczkowej i aspirynę. Badania nad trombofilią wykazały jedynie graniczny niedobór wolnego białka S (tabela). W 28 tygodniu ciąży została porodowana przez cesarskie cięcie z powodu niewydolności płodu. Po porodzie kontynuowano podawanie heparyny i wznawiano podawanie warfaryny. Siódmego Dnia pooperacyjnego, kiedy INR miała 3.1, rozwinęła obszar niezwykle delikatny rumień na lewej łydce, otoczony siniakami. Uznano to za wczesną martwicę skóry i natychmiast leczono ją dożylną heparyną niefrakcjonowaną, witaminą K i świeżo mrożonym osoczem. Heparynizację terapeutyczną, początkowo niefrakcjonowaną, następnie heparyną niskocząsteczkową, kontynuowano przez dwa tygodnie, w tym czasie łydka zaczęła się gojić. Ze względu na silną żylną chorobę zakrzepowo-zatorową w wywiadzie, warfaryna została ponownie wprowadzona 15 dni po pojawieniu się wczesnej martwicy. Podawano dawkę dobową 3 mg z kontynuacją leczenia heparyną do czasu osiągnięcia wartości INR w docelowym zakresie. Jedenaście dni po wznowieniu leczenia warfaryną INR wynosił 3,8 i odstawiono heparynę. Jej łydka wyleczyła się bez trwałych uszkodzeń skóry.