Zaburzenia zachowania demencji: rozpoznawanie i leczenie

leczenie farmakologiczne

aksjomaty „first do no harm” i „start low, go slow” stanowią podstawę leczenia psychofarmakologicznego pacjentów z demencją. Zaleca się sekwencyjną monoterapię dla ukierunkowanego zachowania, dopóki nie zostanie osiągnięta poprawa, działania niepożądane staną się nie do zniesienia lub zostanie osiągnięta maksymalna dawka. Niedawny przegląd systematyczny8 badań farmakoterapii jednorazowej wykazał, że zmniejszenie objawów jest niewielkie, ale niewielka poprawa może przynieść korzyści pacjentowi i opiekunowi. Celem leczenia farmakologicznego powinno być zmniejszenie, a nie wyeliminowanie najbardziej uciążliwych zachowań. Kontrola objawów u większości pacjentów będzie wymagała jasnej identyfikacji zachowań docelowych (tj. tych, które są najbardziej kłopotliwe lub które zakłócają opiekę), staranne dawkowanie i rozważenie alternatywnych lub dodatkowych środków, jeśli zachowanie jest niewłaściwie kontrolowane.

okresowa ponowna ocena zachowań i ponowne określenie celów powinny być częścią bieżącego planu zarządzania. Zachowania mogą być oceniane za pomocą wywiadu opiekuna, który wykorzystuje krótką wersję behawioralnej patologii w skali choroby Alzheimera (BEHAVEAD) lub inwentarza neuropsychiatrycznego (NPI-Q).9 chociaż BEHAVEAD jest przydatny w klinikach specjalistycznych, może być uciążliwy w intensywnej praktyce podstawowej opieki zdrowotnej. Lekarze rodzinni powinni zadawać istotne pytania, aby zidentyfikować zachowania problemowe, ocenić zmniejszenie lub wzrost zachowań, wykryć zmiany w funkcji i zidentyfikować najczęstsze niekorzystne skutki terapii. Spodziewane skutki i skutki uboczne leków, zwłaszcza pojawienie się zaburzeń pozapiramidowych i upadków, należy omówić z opiekunami podczas każdej wizyty w gabinecie. Pomocne może być zapewnienie opiekunom możliwości telefonicznego omówienia problemów.

kilka klas leków może być korzystnych w leczeniu objawów psychotycznych u pacjentów z demencją (tabela 110-29). Atypowe leki przeciwpsychotyczne są środkami pierwszego rzutu do farmakoterapii objawów psychotycznych.U pacjentów, u których odpowiedź na Leczenie początkowe jest niewystarczająca, można rozważyć stosowanie leków przeciwdrgawkowych i inhibitorów acetylocholinoesterazy.Benzodiazepiny mogą być przydatne w epizodach ostrego pobudzenia. Opublikowano przeglądy systematyczne8, 32 z tych wyników, podobnie jak przegląd33 badań pacjentów w opiece długoterminowej.

atypowe leki przeciwpsychotyczne

atypowe leki przeciwpsychotyczne są najdokładniej zbadaną klasą leków dla pacjentów z demencją i są najczęstszymi lekami stosowanymi w praktyce klinicznej. Są lepiej tolerowane niż typowe leki neuroleptyczne, przy mniejszym ryzyku wywołania zespołu pozapiramidowego (EPS). W przypadku braku przeciwwskazań, takich jak poważne zaburzenia pozapiramidowe (np., EPS, parkinsonizm), nietypowy lek neuroleptyczny należy rozpoczynać od najmniejszej skutecznej dawki i stopniowo zwiększać dawkę raz w tygodniu. Drżenie, sztywność, dystonia i dyskinezy są rozpoznawane u znacznej liczby pacjentów na początku badania i mogą być nasilone przez stosowanie atypowych leków przeciwpsychotycznych, szczególnie gdy leki te są przyjmowane w większych dawkach. Lekarze muszą zachować ostrożność podczas zwiększania dawek i uważnie obserwować pacjenta pod kątem pojawienia się EPS. Na podstawie wyników badań klinicznych, 18, 26, 27 wydaje się, że istnieje wąskie okno tolerowanych skutecznych dawek. Wszystkie te leki można podawać raz na dobę, zwykle w nocy, aby wykorzystać ich działanie uspokajające. Dwa randomizowane badania kontrolne26, 27 wykazały, że rysperydon (Risperdal) jest skuteczny w leczeniu zaburzeń psychotycznych otępienia. Jednakże retrospektywna analiza 17 badań kontrolowanych placebo dotyczących stosowania atypowych leków przeciwpsychotycznych w leczeniu zaburzeń zachowania u pacjentów z otępieniem wykazała zwiększoną śmiertelność. Większość zgonów dotyczyła zdarzeń naczyniowo-mózgowych lub zakażeń. To skłoniło USA. Food and Drug Administration do wydania alertu bezpieczeństwa dla wszystkich agentów w tej klasie. Kwetiapina (Seroquel) jest najmniej prawdopodobnym lekiem z tej grupy w celu nasilenia objawów u pacjentów z chorobą Parkinsona lub EPS. Podanie domięśniowe olanzapiny (Zyprexa) badano u pacjentów z ostrym pobudzeniem, z korzystną odpowiedzią w porównaniu z pacjentami, którzy otrzymywali placebo i lorazepam (Ativan).Gdy objawy są zadowalająco kontrolowane, należy odradzać stosowanie leków „w razie potrzeby”. Poprawa nieprawidłowego zachowania często występuje szybciej i przy niższych dawkach tych środków niż zmniejszenie objawów psychotycznych. Chociaż odpowiedź na leczenie może być skromna, ma ona potencjał znaczącej poprawy jakości życia pacjentów i ich opiekunów.

typowe leki przeciwpsychotyczne

chociaż stosowanie haloperydolu (Haldolu) jest odradzane w zakładach opieki długoterminowej, jest szeroko stosowany w leczeniu majaczenia i ostrego pobudzenia w innych warunkach. Haloperidol był stosowany z dopuszczalnymi skutkami ubocznymi w leczeniu zaburzeń zachowania demencji. Jeśli jest stosowany, powinien być przepisywany w małych dawkach i przez krótkie okresy (zazwyczaj dni), po których pacjent powinien zostać zmieniony na inny lek, taki jak atypowy lek przeciwpsychotyczny.

metaanaliza35 starszych badań dotyczących leczenia przeciwpsychotycznego pobudzenia u starszych pacjentów z otępieniem sugeruje brak wyraźnych różnic w odpowiedzi klinicznej. Jednak działania niepożądane (głównie przedłużona sztywność) ograniczają stosowanie haloperidolu. Jest jednym z niewielu leków, które nie wiążą się z ryzykiem upadków u osób starszych, ale efekt ten może być wynikiem znacznego upośledzenia ruchomości pacjenta lub jego stosowania u pacjentów, którzy nie reagują na inne leki.

leki przeciwdrgawkowe

leki przeciwdrgawkowe są zwykle stosowane, gdy zachowania psychotyczne prowadzą do zachowania agresywnego. Coraz więcej dowodów potwierdza stosowanie diwalproeksu (Depakote) lub karbamazepiny (Tegretol). Leki te są zalecane jako leki drugiego rzutu u pacjentów z niewystarczającą odpowiedzią na leki przeciwpsychotyczne. Liczne małe, stosunkowo krótkotrwałe próby16, 17 dowiodły, że leki przeciwdrgawkowe są skuteczne i dobrze tolerowane. W praktyce jednak działania niepożądane, interakcje z lekami i wąskie okno terapeutyczne mogą ograniczać stosowanie karbamazepiny. Dane sugerują, że u pacjentów przyjmujących diwalproeks w miarę upływu czasu utrzymywała się poprawa objawowa przy stabilnej dawce, chociaż efekt ten może odzwierciedlać naturalną historię zaburzeń zachowania. Sedacja jest częstym działaniem niepożądanym tych środków i może ograniczyć ich stosowanie. Większość danych dotyczących gabapentyny (Neurontin) jest niepotwierdzona.

inhibitory acetylocholinoesterazy

inhibitory acetylocholinoesterazy, takie jak donepezil (Aricept), Galantamina (Razadyne: dawniej Reminyl) i rywastygmina (Exelon), były związane ze zmniejszeniem zachowań problemowych u pacjentów z otępieniem. Jednak leki te nie powinny być uważane za środki pierwszego rzutu w leczeniu psychozy, ale raczej leczenie wspomagające. Dane dotyczące pierwszorzędowych punktów końcowych funkcji poznawczych u pacjentów przyjmujących inhibitory acetylocholinoesterazy konsekwentnie wykazują opóźnienie w czasie do instytucjonalizacji, co może odzwierciedlać poprawę zachowania, opóźnienie wystąpienia objawów zachowania lub zachowanie funkcji. Chociaż odpowiedzi są skromne, nawet niewielkie zyski lub stabilizacja objawów może zmniejszyć obciążenie dla pacjentów i ich opiekunów.

leki przeciwdepresyjne

różnica między depresją z cechami psychotycznymi a objawami psychotycznymi demencji może być problematyczna, zwłaszcza u pacjentów z depresją w wywiadzie lub wyraźnymi objawami negatywnymi. Wyniki małych serii sugerują, że stosowanie selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny18 i trazodonu (Desyrelu)28 może być skuteczne i można je rozważyć u wybranych pacjentów.

leki przeciwlękowe

benzodiazepin nie należy traktować jako terapii pierwszego rzutu w leczeniu przewlekłych zaburzeń zachowania związanych z demencją, nawet u pacjentów z wyraźnym lękiem. Jednak badania społeczne pokazują, że leki te są powszechnie stosowane u tych pacjentów.Brak opublikowanych badań potwierdza rutynowe stosowanie benzodiazepin w leczeniu objawów psychotycznych otępienia. Przewlekłe stosowanie benzodiazepin może pogorszyć nieprawidłowość zachowania z powodu amnestycznego i wyhamowującego działania tych leków. W praktyce klinicznej stosowanie benzodiazepin powinno być ograniczone do leczenia ostrych objawów, które nie reagują na przekierowanie lub inne leki.Krótko działająca benzodiazepina o szybkim działaniu uspokajającym może być przydatna do wzmocnienia opiekuna lub placówki pielęgniarskiej podczas epizodu ostrego pobudzenia, który nie reaguje na uspokojenie lub usunięcie środka strącającego. Krótko działające benzodiazepiny należy odstawić po opanowaniu objawów innymi lekami. Zaleca się stosowanie benzodiazepin o krótkim okresie półtrwania, braku aktywnych metabolitów i niewielkim potencjale interakcji lekowych.

u pacjentów z objawami uciążliwymi może być konieczna hospitalizacja na oddziale psychiatrii geriatrycznej, jeśli jest dostępna. Pacjenci z chorobą ciała Lewy’ ego, u których często występują halucynacje, mogą być szczególnie oporni na neuroleptyki i mogą się nasilać podczas leczenia tymi lekami. Problemy z zachowaniem są dynamiczne i zmienne i mogą rozwiązać spontanicznie. Zmniejszenie dawki lub eliminacja leków jest właściwa, gdy objawy docelowe ulegają poprawie. W warunkach opieki długoterminowej stopniowe zmniejszenie dawki leków jest łatwiej monitorowane i często jest wymagane przez konsultującego się farmaceutę. Chociaż zachowanie pacjenta może się zmieniać w czasie, żadne dane nie potwierdzają poglądu, że zwężające się leki doprowadzą do pojawienia się niekontrolowanych objawów.

potrzebne są dalsze badania nad farmakologicznym zarządzaniem problemami zachowania i psychozami związanymi z demencją. Wspólnotowe badania kliniczne o stopniowym, wieloskładnikowym działaniu zapewnią silniejszą podstawę dla zaleceń i lepsze zrozumienie wpływu interwencji farmakologicznych u tych pacjentów.