Zapalenie płuc nabyte we Wspólnocie wśród palaczy / Archivos de Bronconeumología

niekorzystne skutki palenia tytoniu sprawiają, że jest to jeden z najważniejszych czynników ryzyka poważnych przewlekłych chorób układu krążenia i układu oddechowego. W niektórych z nich używanie tytoniu może pogorszyć rokowanie, podczas gdy w innych istnieje wyraźny związek przyczynowy.

przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) i rak płuc należą do najczęstszych chorób związanych z paleniem, ale istnieją również dowody łączące palenie z chorobami takimi jak astma, choroby śródmiąższowe i alergiczne oraz infekcje płuc.1 rzeczywiście, drogi oddechowe są stale narażone na działanie mikroorganizmów, ale zdrowe płuca mają wystarczające mechanizmy obronne, aby zapobiec inwazji drobnoustrojów (skuteczny klirens śluzowo-żółciowy, integralność bariery nabłonkowej, makrofagi pęcherzykowe, które rozpoznają i fagocytizują inwazyjne mikroorganizmy). Każda awaria tych mechanizmów może spowodować rozprzestrzenianie się mikroorganizmów na drzewo oskrzelowe, wywołując zapalenie płuc nabyte przez społeczność (CAP), które pozostaje główną przyczyną zachorowalności i śmiertelności w krajach rozwiniętych. W ogólnej populacji dorosłych roczna częstość występowania WPR waha się między 1,6 A 13,4 przypadków na 1000 mieszkańców, przy wskaźniku hospitalizacji między 22 a 51% i wskaźniku śmiertelności 3% -24% 2-4, który nie zmienił się w ostatnich latach, pomimo podjętych środków zapobiegawczych.5

palenie tytoniu i zapalenie płuc

najważniejszym czynnikiem ryzyka CAP jest wiek. Tak bardzo, że częstość występowania trzykrotnie lub czterokrotnie, gdy wiek jest > 65 lat.2 powód jest niejasny, ale może być zaangażowanych kilka czynników, związanych ze starzeniem się układu odpornościowego z powodu osłabienia (wrodzonego i adaptacyjnego) układu odpornościowego, zwiększonych aspiracji bezobjawowych w tej grupie wiekowej,6 lub zbieżności innych czynników ryzyka (RF), które nie nabierają znaczenia statystycznego u młodszych osób, ale które zajmują centralne miejsce w starszych grupach wiekowych, prawdopodobnie ze względu na efekt addytywny. Jednym z tych czynników może być palenie tytoniu, główny RF dla POChP, który z kolei jest jednym z głównych RF dla WPR. Tak więc często trudno jest określić ciężar właściwy palenia w rozwoju WPR, zwłaszcza biorąc pod uwagę, że palenie wiąże się z niższym statusem społeczno-ekonomicznym, złą dietą, zwiększonym spożyciem alkoholu i zmniejszoną aktywnością fizyczną, które są również RFs dla infekcji dróg oddechowych.7 niemniej jednak dostępne są obecnie wystarczające badania wykorzystujące analizę statystyczną z modelami regresji logistycznej, aby umożliwić zróżnicowanie wszelkich czynników zakłócających, wykazując, że palenie tytoniu samo w sobie zwiększa ryzyko zapalenia płuc. W tym względzie opublikowano badanie populacyjne2, 3, które wykazało zwiększone ryzyko ograniczenia u palaczy, które było również bezpośrednio związane z czasem spożywania tytoniu i liczbą spożywanych papierosów. Jednocześnie wykazano, że ryzyko to znika, gdy palacze rzucają palenie. W rzeczywistości po 5 latach ryzyko zmniejsza się o 50%.3 Ponadto, jeśli weźmiemy pod uwagę, że jednym z kryteriów związku przyczynowego między dwoma czynnikami jest reakcja na dawkę, wzrost ryzyka związany ze wzrostem intensywności spożycia i ogólna ilość spożywanego tytoniu dodatkowo wzmacnia pogląd, że palenie tytoniu jest bezpośrednim czynnikiem przyczynowym WPR. Z drugiej strony wiemy, że palenie tytoniu powoduje zmiany morfologiczne w nabłonku błony śluzowej oskrzeli, z utratą rzęsek, przerostem gruczołów śluzowych i zwiększonymi komórkami kielicha, które mogą sprzyjać obecności i rozprzestrzenianiu się drobnoustrojów w drzewie oskrzelowym. W drogach oddechowych powstaje reakcja zapalna powodująca makrofag i aktywację neutrofili, która uwalnia proteazy. Wyzwalany jest stres oksydacyjny i uwalnianie cytokin, co prowadzi zarówno do wrodzonej, jak i adaptacyjnej odpowiedzi immunologicznej.8-14 może to z kolei uczynić nabłonek błony śluzowej oskrzeli bardziej wrażliwym na zapalną agresję samej infekcji.15-17 co więcej, obecnie wiadomo,że palenie tytoniu hamuje niektóre z kluczowych funkcji odpowiedzi wrodzonej i adaptacyjnej,w tym odpowiedź dwóch receptorów Toll-podobnych (TLR2), 18 czynnika jądrowego kappaB (NF-kB), 8 proliferacji limfocytów CD4 (LTCD4), 12, 19 dojrzewania komórek dendrytycznych, 10 oraz zdolności opsonizacji i fagocytozy.20 zatem palenie tytoniu może zmienić odporność na infekcje, wpływając na modulację wewnątrz-i międzykomórkowej sygnalizacji nabłonka i komórek odpornościowych oraz hamując aktywację ważnych elementów wrodzonej i adaptacyjnej odpowiedzi immunologicznej.17,21 fakt, że palenie tytoniu zwiększa podatność na infekcje bakteryjne jest dobrze ugruntowany.22,23

bierne palenie tytoniu i zapalenie płuc

bierne palenie tytoniu jest uważane za poważny problem epidemiologiczny. W 2004 r. międzynarodowe badanie obejmujące 192 kraje wykazało, że 40% dzieci, 33% niepalących mężczyzn i 35% niepalących kobiet było biernymi palaczami.24 istnieją duże różnice geograficzne, które można wyjaśnić różnymi etapami epidemii palenia tytoniu w badanym kraju, ponieważ bierne palenie jest bezpośrednio związane z czynnym paleniem. W 2005 r.dane dotyczące rozpowszechnienia w Hiszpanii oszacowały, że około 50% dorosłych było narażonych na bierne palenie.25 później, podobnie jak w większości krajów rozwiniętych, wprowadzono przepisy regulujące palenie tytoniu w miejscach publicznych. Zmniejszyło to narażenie na dym tytoniowy o około 20-25% z powodu spadku konsumpcji w miejscach publicznych i w miejscu pracy, ale nie w domu. W związku z tym w ostatnich latach rośnie zainteresowanie zrozumieniem wpływu biernego palenia tytoniu i niektóre badania sugerują,że może to również wiązać się z wyższym ryzykiem infekcji dróg oddechowych zarówno u dzieci palących rodziców (26,27 lat), jak i u dorosłych.28,29 pozwolenie na palenie w domu okazało się również ważnym wskaźnikiem utraty zdrowia u osób starszych z CAP.W rzeczywistości zmiany w nabłonku oddechowym, tkance łącznej i śródbłonku naczyniowym płuc spowodowane dymem tytoniowym mogą wystąpić nawet przy niskich stężeniach dymu 31, co potwierdza pogląd, że narażenie na dym tytoniowy może być ważnym czynnikiem ryzyka rozwoju WPR u biernych palaczy.

dwa oddzielne badania populacyjne z kontrolowaną liczbą przypadków wykazały również, że bierne palenie tytoniu jest czynnikiem ryzyka rozwoju bakteriemii pneumokokowej u immunokompetentnych dorosłych, co skutkuje ilorazem szans (lub) wynoszącym 2.6 i ryzyko przypisane (AR) wynoszące 31% u osób w wieku 28,33 i lub 2,2 oraz AR 13% u osób powyżej 65 roku życia.28,32

palenie tytoniu i pneumokokowe zapalenie płuc

najczęstszym organizmem wywołującym CAP, niezależnie od stopnia opieki i ciężkości, jest Streptococcus pneumoniae. Wykazano również, że jest to czynnik najczęściej związany z paleniem tytoniu, zwłaszcza u pacjentów z POChP. Badanie in vitro wykazało zwiększone przyleganie S. pneumoniae do komórek nabłonkowych w jamie ustnej palaczy,utrzymujące się przez okres do trzech lat po zaprzestaniu palenia. Może to prowadzić do większej kolonizacji jamy ustnej i gardła i prowadzić do większej szansy na rozwój CAP.

palenie tytoniu jest również związane z inwazyjną chorobą pneumokokową (IPD), która w około 80% przypadków jest spowodowana zapaleniem płuc.35 to skojarzenie zostało zgłoszone w badaniu przeprowadzonym przez pastora et al. w 1995 r.wskaźnik OR wynosił 2,6 u palaczy w wieku od 24 do 64 lat oraz or 2,2 u palaczy w wieku powyżej 65 lat. Ryzyko przypisane (AR) wyniosło 31% w pierwszej grupie i 13% w drugiej grupie.3 inne badanie populacyjne z kontrolą przypadków28 wykazało również, że palenie tytoniu jest największym niezależnym wskaźnikiem RF dla IPD u osób dorosłych o dużej odporności, z OR=4,1 u obecnych palaczy (51% AR). Ponadto istnieje efekt reakcji na dawkę, a zaprzestanie palenia znacznie zmniejsza ryzyko po 10 latach, kiedy staje się takie samo jak w przypadku niepalących.

szczególny związek aktywnego palenia z pneumokokami wykazano w niektórych badaniach, które wykazały indukowane przez tytoń zmiany w klirensie i fagocytozie S. pneumoniae w płucach, 36 i hamowanie aktywności przeciw pneumokokowej niektórych peptydów przeciwdrobnoustrojowych o odporności wrodzonej.37,38 zatem palenie tytoniu osłabia odporność na infekcje, zwłaszcza na niektóre mikroorganizmy, w tym S. pneumoniae, i wydaje się, że aktywne palenie zwiększa ryzyko zapalenia płuc.

jednak informacja o tym, czy aktywni palacze mają gorsze rokowania nie jest tak jasna. Trzy badania podłużne39–41 Z udziałem dużych kohort pacjentów wykazały wyższą śmiertelność u palaczy z zapaleniem płuc, podczas gdy dwie analizy meta42,43 wykazały, że palenie tytoniu nie wpływa na rokowanie. Dwie duże serie retrospektywne, w których badano śmiertelność z powodu palenia tytoniu, wykazały sprzeczne wyniki.W ostatnim badaniu wykazano,że palenie tytoniu jest niezależnym czynnikiem ryzyka wstrząsu septycznego w pneumokokowym zapaleniu płuc, 46 a w innym badaniu epidemiologicznym stwierdzono, że palenie tytoniu jest niezależnym wyznacznikiem śmiertelności w BAKTEREMICZNYM CAP wywołanym przez S. pneumoniae.Biorąc pod uwagę wszystkie te dane, możemy stwierdzić, że istnieją dowody sugerujące gorsze rokowanie pneumokokowego zapalenia płuc u aktywnych palaczy, podczas gdy obraz nie jest tak jasny, jeśli weźmiemy pod uwagę ogólny pułap, niezależnie od etiologii.

palenie tytoniu i zapalenie płuc Legionella pneumophila

rzadsze, ale nie mniej ważne, jest CAP z powodu Legionella pneumophila. Jego częstość występowania różni się w zależności od opublikowanych serii: niektórzy zgłaszają sporadyczne przypadki, podczas gdy w innych jest drugim lub trzecim najczęstszym czynnikiem etiologicznym. Zależy to między innymi od czynników epidemiologicznych, kompletności zastosowanej metody diagnostycznej oraz ciężkości WPR. W badaniach populacyjnych, L. pneumophila stanowi 1% -3% zdiagnozowanych mikroorganizmów.Ten typ kapsuły dotyczy zwykle młodych osobników, często bez choroby podstawowej.49 palenie papierosów jest najważniejszym czynnikiem ryzyka u tych osób, ponieważ ryzyko może być zwiększone o 121% dla każdego opakowania papierosów spożywanych codziennie, z lub 3,48,50 i aż 7,49, jeśli analizowane u osób bez chorób współistniejących. To zwiększone ryzyko przypisuje się trudnościom w wyeliminowaniu mikroorganizmu z drzewa oskrzelowego, ze względu na pogorszenie błony śluzowej dróg oddechowych i upośledzenie rzęsek spowodowane paleniem tytoniu, które w zależności od stanu immunologicznego jednostki ułatwia wejście do makrofagów pęcherzykowych i późniejszą inwazję.

palenie tytoniu i inne czynniki ryzyka zapalenia płuc nabyte we Wspólnocie

palenie tytoniu może również sprzyjać obecności chorób, które z kolei są znanymi czynnikami ryzyka CAP, w tym:

• –

  choroby przyzębia bezpośrednio związane z rozwojem CAP.Wykazano, że uboższa higiena jamy ustnej może prowadzić do nasilenia infekcji dróg oddechowych.52,53 dodatkowo palacze wykazują większą poddziąsłową kolonizację bakteryjną niż osoby niepalące, co jest bezpośrednio związane z liczbą wypalanych papierosów w ciągu dnia. W związku z tym, palacze mniej niż 10 papierosów / dzień obecny przyzębia między 2,5 i 6 razy częściej niż niepalących (lub 2,79), podczas gdy lub jest 5,88 dla tych, którzy palą > 30 papierosów / dzień; Lub zmniejsza się dramatycznie, jeśli nawyk jest zamknięty i może osiągnąć lub 1,15 po 11 latach.54

• –

  wirusowe infekcje górnych dróg oddechowych. Infekcje górnych dróg oddechowych (URTI) są czynnikiem ryzyka CAP, niezależnym od innych powiązanych czynników,2,7 i palenie tytoniu niezależnie wpływa na obecność wcześniejszej infekcji wirusowej. Blake et al.55 zaobserwowało w kohorcie żołnierzy, u których zdiagnozowano URTI, że 22,7% to palacze, a 16% to osoby niepalące (RR: 1,5). U palaczy obserwowano również zwiększoną wrażliwość na eksperymentalne zakażenia wirusowe.56

zapobieganie

obecnie istnieją wystarczające dowody naukowe, aby wykazać,że aktywne palenie tytoniu jest ważnym czynnikiem ryzyka CAP26,28,29, 33; ma bezpośredni i niezależny wpływ na ryzyko CAP, ale może również pośrednio powodować przewlekłe zapalenie oskrzeli lub POChP, które z kolei są dobrze rozpoznawalnymi czynnikami ryzyka CAP.7,33 dlatego jednym z głównych sposobów zapobiegania WPR jest interwencja w nałóg palenia, doradzając jego zaprzestanie, co może zmniejszyć ryzyko WPR o 50% po pięciu latach.3 ponadto co roku obserwuje się zmniejszenie liczby osób niepalących o 14% 28, a po 10 latach ryzyko wystąpienia tych chorób może osiągnąć taki sam poziom, jak w przypadku osób niepalących.

z drugiej strony zaleca się jednoczesne stosowanie szczepionki przeciw pneumokokom. W rzeczywistości Amerykańskie towarzystwa naukowe proponują zaprzestanie palenia tytoniu w połączeniu ze szczepionką pneumokokową u pacjentów hospitalizowanych z powodu CAP, 57 i dalej zalecają szczepionkę pneumokokową dla aktywnych palaczy w populacji w wieku od 19 do 64 lat, niezależnie od obecności chorób współistniejących.Zalecenie to jest jeszcze bardziej istotne dla aktywnych palaczy, u których zaobserwowano niższy odsetek szczepień przeciw grypie i pneumokokom w porównaniu z dawnymi palaczami i niepalącymi.

obecnie dostępne są dwa rodzaje szczepionek: 23-walentna szczepionka polisacharydowa i 13-walentna szczepionka skoniugowana. Ten pierwszy jest stosowany w Hiszpanii od 1999 r., a efekt ochronny stwierdzono w badaniach nie mających na celu oceny jego skuteczności,7, 60, podczas gdy badania kliniczne mające na celu sprawdzenie jego skuteczności przeciwko IPD nie ustalają takiego efektu, a skuteczności na WPR w ogóle nie można oszacować.Dlatego też ostatnio zaleca się szczepienie pneumokokowe skoniugowaną szczepionką 13-valente, dopuszczoną dla dorosłych w Europie od października 2011 r., a w Hiszpanii od lipca 2012 r.Główną zaletą tego pierwszego jest to, że sprzężony jest w stanie wywołać zależną od T odpowiedź immunologiczną, która zapewnia lepszą odpowiedź immunologiczną i generuje pamięć immunologiczną.Ponadto opisano, że wywołuje on reakcje IgA w błonie śluzowej, zmniejszając kolonizację nosogardzieli przez serotypy reprezentowane w szczepionce, przerywając w ten sposób cykl zakaźny i wytwarzając odporność grupową.Ponadto, pokrycie serotypu 13-walentnej skoniugowanej szczepionki sięga do 82% czynników wytwarzających kaps u zdrowych dorosłych.Z tego względu wydaje się oczywiste, że populację palaczy należy traktować jako cel strategii szczepień przeciw pneumokokom.66

konflikty interesów

autorzy nie deklarują żadnych konfliktów interesów.