Zatrzymanie krążenia i resuscytacja u dzieci

opis problemu

co powinien wiedzieć każdy klinicysta

zatrzymanie krążenia i oddychania u dzieci charakteryzuje się brakiem reakcji i normalnym oddychaniem (z tylko sporadycznym oddechem) i najczęściej jest wynikiem bezdechu lub niewydolności oddechowej prowadzącej do bradykardii, a następnie bez pulsacyjnej aktywności elektrycznej lub asystolii.

niedotlenienie i niedokrwienie (uduszenie) postępują gwałtownie w ciągu 4 do 10 minut.

nagłe zatrzymanie akcji serca spowodowane arytmią (migotanie komór/tachykardia) występuje znacznie rzadziej u dzieci niż u dorosłych, z wyjątkiem szczególnych okoliczności resuscytacyjnych, takich jak comotio cordis (nagły silny cios w klatkę piersiową) lub wrodzona choroba serca lub wydłużony odstęp QTc.

zatrzymanie krążenia u niemowląt i noworodków jest prawie zawsze wynikiem niewydolności oddechowej lub niedrożności dróg oddechowych, a SIDS jest najczęstszą przyczyną śmierci u dzieci poniżej 6 miesiąca życia.

Instrukcja

cechy kliniczne

bezdech, brak reakcji, Brak reakcji na bodźce słowne lub fizyczne charakteryzują zatrzymanie akcji serca u dzieci. Poza sporadycznym oddechem, rzadko występuje wysiłek oddechowy. Źrenice są zwykle stałe i rozszerzone maksymalnie, a drgawki miokloniczne lub drgawki mogą być widoczne z niedotlenieniem przed lub bezpośrednio po powrocie samoistnego krążenia.

w środowisku poza szpitalem większość przypadków zatrzymania krążenia u dzieci występuje w domu lub w jego pobliżu, z około 30% wskaźnikami RKO osób postronnych. Wraz z pojawieniem się zespołów szybkiego reagowania w szpitalu, prawie 90% pediatrycznych zatrzymań serca występuje w środowisku OIOM.

kluczowe punkty zarządzania

wszystkie dzieci bez pulsacyjnego zatrzymania krążenia powinny otrzymać co najmniej doskonałe uciski klatki piersiowej w celu krążenia krwi, jednak ratowanie oddychania przez laików lub pracowników służby zdrowia pozostaje ważną częścią resuscytacji niemowląt i dzieci.

dane dotyczące zwierząt pediatrycznych (prosiąt) i ludzi z rejestru (Japonia) sugerują, że ratownicze oddychanie jako część RKO dostarczane przez osoby udzielające pierwszej pomocy/osoby postronne w przypadku zatrzymania krążenia u dzieci poza szpitalem jest ważne, przy czym zarówno oddychanie ratunkowe, jak i uciskanie klatki piersiowej są ważne, gdy etiologia zatrzymania nie ma oczywistej przyczyny sercowej (np. około 70% przypadków zatrzymania krążenia u dzieci poza szpitalem).

te same zasady, co dla dorosłych (naciskaj mocno > 5 cm, naciskaj szybko > 100/minutę, Zezwalaj na pełny odrzut klatki piersiowej, Minimalizuj przerwy w uciskaniu klatki piersiowej i nie przewietrzaj > 12/minutę) dotyczą dzieci.

podobnie jak w przypadku dorosłych, jakość RKO często nie jest optymalna, a dobra jakość RKO (Głębokie, szybkie, pełne uwolnienie, minimalne przerwy, nie zawyżone) wiąże się z poprawą wyników po RKO.

szybkie rozpoznawanie i dostarczanie wstrząsów dla wstrząsających rytmów EKG (VF/VT) są niezbędne, przy początkowej dawce energii 2-4 J/kg. Jeśli nie ma odpowiedzi na podstawowe podejście C-A-B, należy szukać i leczyć odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia.

Zarządzanie w sytuacjach awaryjnych

etapy zarządzania w sytuacjach awaryjnych

najpierw ustal brak reakcji i brak skutecznego oddychania. W przypadku stwierdzenia lub silnego podejrzenia zatrzymania krążenia u dzieci, nie zwlekaj. Krzyknij o pomoc i rozpocznij resuscytację od ucisku klatki piersiowej w środku klatki piersiowej, przy stosunku ucisku do wentylacji wynoszącym 30 ucisków, a następnie dwa szybkie oddechy.

laicy nie powinni opóźniać ucisków klatki piersiowej, aby sprawdzić puls, ponieważ jest to zawodne i często wprowadzające w błąd. Pracownicy służby zdrowia nie powinni opóźniać ucisków klatki piersiowej dłużej niż 10 sekund w celu sprawdzenia tętna, a następnie powinni wykonać twarde (> 5 cm), szybkie (> 100/min), minimalnie przerwane, całkowicie zwolnione uciski klatki piersiowej.

należy zapewnić wentylację z prędkością od 10 do 12 oddechów na minutę, zwracając uwagę na uniknięcie nadmiernej wentylacji.

jeśli dostępny jest AED lub monitor, należy ocenić rytm uderzeniowy (VF / VT) i defibrylować 2 dżule na kg jako dawkę początkową, a następnie podwoić do 4 dżuli na kg, jeśli się nie powiedzie. Jeśli rytm jest wstrząsalny, Kontynuuj 2-minutowe cykle ucisków klatki piersiowej, po których następuje pojedynczy wstrząs.

rozważ podawanie epinefryny co 3 do 5 minut, a jeśli VF/VT utrzymuje się, rozważ amiodaron 5 mg/kg IV lub IO, a następnie krążenie leku z RKO, a następnie wstrząs defibrylacji.

alternatywne leki obejmują lidokainę lub wazopresynę, ale preferowany jest amiodaron.

jeśli rytm nie jest wstrząsalny, Kontynuuj doskonałą resuscytację z dodatkiem epinefryny 10 mikrogramów/kg IV/IO co 3 do 5 minut. Wyższe dawki epinefryny nie okazały się pomocne i są potencjalnie szkodliwe.

miareczkować jakość resuscytacji (głębokość, szybkość, pełne uwolnienie, wentylacja), aby osiągnąć ciśnienie rozkurczowe 30 mm Hg, a końcowy poziom CO2 > 15 mm Hg. End-tidal CO2 jest często odzwierciedleniem jakości resuscytacji (np. skorelowane z płucnym przepływem krwi), a tym samym może zapewnić cel ukierunkowany. Cele te były związane z lepszym powrotem spontanicznego krążenia u zwierząt i dorosłych.

jeśli ofiara zatrzymania krążenia jest oporna na te podstawowe metody leczenia, należy szukać i leczyć odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia, w tym: hipotermię, kwasicę, hiperkaliemię, zatorowość płucną, odmę opłucnową, tamponadę osierdziową i hipowolemię.

punkty zarządzania, których nie można przegapić

naciskaj mocno (co najmniej 1/3 przednio-tylnej średnicy klatki piersiowej dziecka, około 5 cm u dziecka w wieku poniżej 8 lat i około 4 cm u niemowlęcia od noworodka do 1 roku życia). Naciskaj szybko, co najmniej 100-120 razy na minutę dla wszystkich grup wiekowych.

Minimalizuj przerwy do mniej niż 10 sekund w dowolnym momencie.

Pozwól na pełny odrzut klatki piersiowej bez „pochylania się” między uciskami. Pochylenie z siłą zaledwie 2,5 kg może utrudnić powrót żylny, podnieść ciśnienie w prawym przedsionku i obniżyć ciśnienie perfuzji wieńcowej.

nie przewietrzać: około 12 / minutę u dzieci i około 20 / minutę u niemowląt.

jeśli jest to rytm wstrząsowy, rozważ dawkę 2 J / kg w pozycji przednio-wierzchołkowej lub w pozycji przednio-tylnej. Jeśli rytm jest VF / VT, dostarczyć wstrząs AED, nawet jeśli dzieci atenuowane klocki nie są dostępne. Zauważ, że LD100 dla wstrząsającego rytmu w rzeczywistości nie jest wcale szokiem.

nie wykazano, aby lek ALS poprawiał przeżywalność po wypisie ze szpitala i poza nim. Chociaż epinefryna jest zalecana jako lek z wyboru, nie została potwierdzona w testach RCT.

obecnie badana jest hipotermia terapeutyczna po zatrzymaniu krążenia u dzieci. Jest equipoise dla instytucji chłodzenia po zatrzymaniu krążenia.

leki i dawki

jak wyżej, nie udokumentowano żadnego leku ALS w celu poprawy przeżycia do wypisu ze szpitala.

epinefryna 10 µg / kg mc. / dawkę przez dostęp dożylny lub IO (podawanie dotchawicze nie jest rutynowo zalecane)

amiodaron dla opornego VF/VT w dawce 5 mg/ktg/dawkę przez dostęp dożylny lub IO.

odpowiednie mogą być inne leki stosowane w szczególnych szczególnych okolicznościach resuscytacyjnych, takich jak hiperkaliemia: wapń, wodorowęglan, glukoza, insulina, Kayseksalan, hiperwentylacja.

diagnoza

ustalenie diagnozy

zatrzymanie krążenia i oddychania u dzieci jest zwykle końcowym wynikiem niewydolności oddechowej i/lub wstrząsu.

niedotlenienie i niedokrwienie prowadzą do niedociśnienia, bezdechu i bradykardii ze słabą perfuzją, najczęściej powodującą PEA (pulsacyjną aktywność elektryczną) lub asystolię.

pacjent przechodzi w stan braku reakcji, braku oddychania innego niż sporadyczne sapanie i braku reakcji na bodźce słowne lub fizyczne. Impulsy są trudne do palpacji w okolicy szyjnej, ramiennej lub udowej centralnie, a napełnianie naczyń włosowatych jest znacznie opóźnione > 3 sekundy. Źrenice stają się rozszerzone i stałe.

podejście diagnostyczne

należy szukać i leczyć odwracalne przyczyny.

rozpocznij uciskanie klatki piersiowej, wezwij pomoc i szybko określ, czy istnieje wstrząsający rytm. Jeśli nie jest wstrząsalny, Kontynuuj resuscytację, zamów epinefrynę i poszukaj uleczalnych przyczyn, takich jak toksyny (odtrutki), nierównowaga elektrolitowa, fizyczne przeszkody w napełnianiu serca (odma opłucnowa, tamponada osierdziowa), hipotermia lub zatorowość płucna.

jeśli zidentyfikowano odwracalną przyczynę, należy rozważyć rozważenie ECMO (e-CPR) w ośrodkach, w których dostępne jest szybkie wdrażanie ECMO.

testy diagnostyczne

Zwykle właściwe są: Gazometria, mleczan, elektrolity, glukoza, morfologia, magnez, wapń i temperatura rdzenia oraz RTG klatki piersiowej.

Patofizjologia

dobrej jakości ręczna resuscytacja dziecięca (twarda, szybka, minimalnie przerywana, bez nadmiernej wentylacji) zwykle zapewnia około 1/3 normalnej pojemności minutowej serca. Z tego powodu wentylacja nie musi być energiczna. Nadmierna wentylacja zwiększa ciśnienie w klatce piersiowej, zmniejsza powrót żylny, podnosi ciśnienie wewnątrzgałkowe i zmniejsza ciśnienie perfuzji wieńcowej.

wydychany CO2 > 15 mm Hg zwykle wskazuje na dobry przepływ krwi w płucach z RKO i przekłada się na dobry przepływ ogólnoustrojowy i ciśnienie perfuzji wieńcowej > 25 mm Hg (związane z ROSC).

jeśli rozkurczowe ciśnienie krwi jest niskie i nie może poprawić się do >30 mm Hg z regulacją jakości resuscytacji, wazopresor (taki jak epinefryna) może pomóc w osiągnięciu tych docelowych parametrów. Z drugiej strony, nadmierny skurcz mikroukładów obwodowych lub płucnych może powodować dalsze miejscowe niedokrwienie i hipoperfuzję ważnych tkanek i narządów.

skumulowane wyższe dawki epinefryny były związane z gorszym przeżyciem i wynikiem neurologicznym, jednak związek przyczynowy nie został ostatecznie udowodniony.

Epidemiologia

Zwykle niedotlenienie i niedokrwienie spowodowane niewydolnością oddechową jest główną przyczyną zatrzymania krążenia u niemowląt i dzieci.

w USA szacuje się, że ponad 4000 dzieci rocznie aresztuje się poza szpitalem z wskaźnikiem przeżycia 7 do 10%, a ponad 4000 dzieci rocznie aresztuje się w szpitalu z wskaźnikiem przeżycia około 23 do 30%.

uwagi specjalne dla pielęgniarek i pokrewnych pracowników służby zdrowia.

NA

jakie są dowody?

(zawiera arkusze oceny dowodów i dyskusje na kluczowe tematy dotyczące diagnostyki resuscytacji dziecięcej, leczenia, leków, sprzętu i technik. Aktualizacja w październiku 2010 r. Przeglądy co 5 lat. Zapewnia uzasadnienie dla podejścia C-A-B vs A-B-C.)

(pełne zalecenia dotyczące diagnostyki, leczenia, leków, sprzętu i technik. Aktualizacja październik 2010 przez Pediatric Subcommittee of the American Heart Association.)

(dowody z japońskiego rejestru Narodowego, że współczesne zatrzymanie krążenia i resuscytacja poza szpitalnym procesem i wynikami są specyficzne dla wieku, oraz że przyczyny oddechowe są bardziej powszechne niż domniemane przyczyny sercowe u dzieci.)

(dowody z Krajowego Rejestru RKO AHA (get with the Guidelines-Resuscitation), że proces i wyniki opieki nad dziećmi z sinicą i acyjanotyczną chorobą serca są inne niż wcześniej zgłaszane w populacji ogólnej.)

(nowatorski trening wspomagający, w tym krótki i częsty trening odświeżający, może poprawić jakość procesu resuscytacji opieki. Dodanie informacji zwrotnych w czasie rzeczywistym dodatkowo poprawia jakość RKO.)

(kluczowy manuskrypt, który opisuje korzyści z oddychania ratunkowego jako składnika resuscytacji dziecięcej, gdy jest dostarczany w dużym rejestrze krajowym. Należy zauważyć, że w przypadku domniemanej etiologii serca, tylko CC i CC z oddychaniem ratunkowym nie różniły się znacząco, a oba były lepsze niż brak RKO osób postronnych. W przypadku osób bez domniemanej etiologii serca, CC z oddychaniem ratunkowym było znacznie lepsze niż tylko CC lub bez RKO.)

(Key manuscript from AHA national registry of CPR (get with the Guidelines-Resuscitation), który opisuje lepsze wyniki związane z RKO rozpoczętą podczas bradykardii ze słabą perfuzją (zamiast pulsacyjnego zatrzymania krążenia), nawet podczas korygowania innych znanych i potencjalnie zakłócających czynników.)

(pierwszy manuskrypt opisujący krajobraz jakości resuscytacji w jednym PICU i związek z lepszą jakością resuscytacji (głęboką, szybką, nieprzerwaną)z hemodynamiką i wynikami.)

(porównanie etiologii zatrzymania krążenia poza szpitalem i wewnątrz szpitala, procesu opieki i wyników jako wstęp do badania hipotermii terapeutycznej w przypadku zatrzymania krążenia u dzieci.)

(podsumowanie szczególnych okoliczności resuscytacyjnych do rozważenia w resuscytacji dzieci z wrodzoną chorobą serca.)