Zawał płucny

zawał płucny jest jednym z kluczowych powikłań zatorowości płucnej (PE).

Epidemiologia

zawał płuc występuje u mniejszości (10-15%) pacjentów z PE 1. Chociaż w badaniu sekcji zwłok osób ze śmiertelnym PE, 60% przypadków zachorowało na zawał 2.

do niedawna uważano, że zawał płuc występuje częściej u starszych pacjentów z chorobami współistniejącymi, zwłaszcza współistniejącymi chorobami układu krążenia i współistniejącymi nowotworami złośliwymi, ale rzadko u młodych i zdrowych.

jednak ostatnie prace podważyły myślenie ortodoksyjne z dowodami, że większa postawa pacjenta, zmniejszony wiek i palenie papierosów są niezależnymi czynnikami ryzyka rozwoju zawału płucnego 2,3. Niedawne badanie wykazało, że niewydolność serca, nowotwory złośliwe i zapalenie płuc nie są czynnikami ryzyka rozwoju zawału płucnego 2.

ponadto im większe obciążenie zatorowe, tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia zawału płuca 1,4-6.

wiele badań wykazało, że zawał występuje częściej w prawym płucu, jednak przyczyna tego nie jest znana 2,3.

Prezentacja kliniczna

najczęściej występującymi objawami są bóle opłucnej w klatce piersiowej, występujące samodzielnie lub z nagłą dusznością. Krwioplucie występuje znacznie rzadziej (<20% stwierdzonych radiologicznie zawałów w badaniu 2015 z udziałem 335 pacjentów) 3,7.

patologia

płuca nie są często zawalone, ponieważ są dostarczane przez dwa układy naczyniowe z wieloma zespoleniami między nimi:

• układ naczyń płucnych
  • przenosi krew z prawej komory przez tętnice płucne do pęcherzykowego układu kapilarnego
  • stamtąd krew przepływa przez żyły płucne do lewego przedsionka i krążenia ogólnoustrojowego
• oskrzelowy układ naczyniowy
  • składa się z tętnic oskrzelowych, które są odpowiedzialne za większość dopływu tlenu do miąższu płucnego
  • tworzą szeroką sieć z zespoleniami przed-i postkapilarnymi do układu płucnego
  • tętnice oskrzelowe mają zdolność do zwiększyć ich przepływ nawet o 300%

tak więc, niedrożne uszkodzenie naczyń płucnych zwykle nie prowadzi do zawału z powodu alternatywnej perfuzji za pośrednictwem szlaku zabezpieczenia.

ponadto płuco otrzymuje również tlen z samego powietrza natchnionego 3.

po niedrożnym Zatorze płucnym tętnice oskrzelowe są rekrutowane jako główne źródło perfuzji dla sieci naczyń włosowatych płuc. Wyższe ciśnienie tętnic oskrzelowych, w połączeniu z miejscowo zwiększoną przepuszczalnością naczyń i uszkodzeniem śródbłonka naczyń włosowatych, uważa się, że powoduje lokalny krwotok naczyń włosowatych płuc.

Zwykle te miąższowe wyniki są przemijające; komórki krwi wynaczynione do jamy pęcherzykowej i oskrzelowej są resorbowane, a tkanka regeneruje się. Jednak w pewnych okolicznościach uraz może doprowadzić do zawału:

• zmniejszenie przepływu w tętnicach oskrzelowych (np.
• podwyższone ciśnienie w żyłach płucnych(np. podwyższone ciśnienie w żyłach płucnych, obrzęk śródmiąższowy))

w takim przypadku perfuzja trzewna jest katastrofalnie zagrożona, a obraza przechodzi w zawał. Miąższ nekrotyczny zostanie zastąpiony przez tkankę włóknistą i prowadzi do kolagenowej masy przypominającej płytkę z wycofaniem opłucnej 4-6.

płuca są najbardziej narażone na zawał, gdy zablokowane są naczynia dystalne o średnicy ≤3 mm, w przeciwieństwie do zamknięcia centralnej tętnicy płucnej 3-5. Dzieje się tak dlatego, że istnieje większe prawdopodobieństwo wystąpienia wystarczającej cyrkulacji zabezpieczenia w centralnej przeszkodie.

cechy radiograficzne

w stanie ostrym/podostrym odróżnienie niedokrwiennego krwotoku płucnego od rzeczywistego zawału płuca może być trudne. Ewolucja wyników w czasie jest pomocna, ponieważ krwotok bez zawału zwykle ustępuje w ciągu tygodnia, podczas gdy zawał ewoluuje w ciągu miesięcy i powoduje blizny miąższowe.

ważne jest, aby pamiętać, że zawał zawsze występuje w lokalizacji podtwardówkowej, podczas gdy nowotwór złośliwy lub zapalenie płuc może wystąpić centralnie 3.

zwykły RTG

typowe wyniki RTG klatki piersiowej to 1,8:

• zmętnienie w kształcie klina (rzadziej zaokrąglone) przeciwstawne (garb Hamptona) bez bronchogramów powietrza
• częściej w dolnych płatach
• w przypadku krwotoku płucnego bez zawału zmętnienie ustępuje, zwykle w ciągu tygodnia, utrzymując swój kształt (tzw. „znak topnienia”)
• w przypadku zawału, wymaga miesięcy na wyleczenie i może pozostawić liniową bliznę

ct

obwodowe klinowe konsolidacje płuc są klasycznym objawem zawału płucnego, szczególnie w ustawieniu pe.

rozpoznanych funkcji jest 1,8:

• klinowe (rzadziej zaokrąglone) zmętnienie przeciwoblodzeniowe (garb Hamptona) bez bronchogramów powietrza
• konsolidacja z wewnętrznymi lucencjami powietrza, „konsolidacja pęcherzykowa”
  • oznacza nie zawałowy napowietrzony miąższ płuc współistniejący obok siebie z zawałem płuca w tym samym płacie 9
• wypukłe brzegi ze znakiem halo
• • mogą być rozproszone obszary o niskim osłabieniu w obrębie zmiany (martwicy)
  • czasami pojawia się jako nadpobudliwość obwodu zawału
• kawitacja: może być postrzegana w zatorowości septycznej i infekcji mdłego zawału (kawitacyjny zawał płuc)

PET-CT

na FDG-PET w przebiegu zawału płucnego opisano objaw obręczy z łagodnym obwodowym wychwytem znacznika i brakiem wychwytu centralnie 10.

leczenie i rokowanie

leczenie podstawowego zatoru płucnego poprzez zapewnienie wsparcia krążeniowo-oddechowego jest leczeniem początkowym. Leczenie przeciwzakrzepowe rozpoczyna się u pacjentów bez ryzyka aktywnego krwawienia. Jeśli zatory są masywne, tromboliza jest również opcją. W niektórych przypadkach wymagane są embolektomia i umieszczenie filtrów żyły głównej.

diagnostyka różnicowa

w przypadku obwodowych zmian klinowych na tomografii komputerowej należy rozważyć:

• krwotok płucny (zmiana niedokrwienia bez zawału)
• zator płucny septyczny