zespół Klüvera-Bucy’ ego po urazowym urazie mózgu: systematyczna synteza i przegląd leczenia farmakologicznego z przypadków u młodzieży i dorosłych

zespół Klüvera-Bucy ’ ego (KBS) jest rzadkim zaburzeniem Neuropsychiatrycznym, które może wystąpić po urazowym urazie mózgu (TBI). Zespół ten został po raz pierwszy opisany w 1937 r.jako eksperymentalny zespół neurobehawioralny u małp z uszkodzeniami mózgowa1; zaobserwowano później zarówno przejściowe, jak i trwałe KBS u ludzi3. Zespół charakteryzuje się złożonymi zachowaniami, w tym spokojem, agnozją wzrokową, zmienioną aktywnością seksualną, naderoralnością, zaburzeniami pamięci, hipermetamorfozą oraz zmianami zachowań emocjonalnych i żywieniowych.4-6 stan psychiczny u osób z KBS zależy nie tylko od stopnia i lokalizacji zmiany, ale także od poziomu rozwoju emocjonalnego i intelektualnego przed urazem i zakresu stymulacji społecznej po uszkodzeniu mózgu. Diagnoza KBS nie wymaga, aby wszystkie objawy były manifestowane jednocześnie, a w pełni objawowe KBS jest rzadkie.3,6,7

KBS jest zwykle związane ze zmianami w ścieżkach ciała migdałowatego lub migdałowatego. Odnotowano go wśród pacjentów z różnymi patologiami, w tym opryszczkowym zapaleniem mózgu,8 chorobą Huntingtona,9 chorobą Alzheimera,10 adrenoleukodystrofią,11 udarem cieplnym,12 zapaleniem opon mózgowych,13 stwardnieniem rozsianym,14 chorobą Picka,15 padaczką skroniową,16 i zespołem Reye ’ a.Te zaburzenia neurologiczne są związane ze zniszczeniem lub dysfunkcją obustronnych struktur płata skroniowego.7 Obecnie nie ma ostatecznych zaleceń dotyczących leczenia KBS. Objawy KBS są zarządzane na zasadzie objaw po objawie, w przeciwieństwie do farmakoterapii przepisanej dla KBS jako całości.

biorąc pod uwagę rzadką prezentację KBS zarówno w praktyce klinicznej, jak i literaturze naukowej, nasze zrozumienie KBS po TBI opiera się przede wszystkim na opisach przypadków, z powodu braku dostępnych danych o wyższej jakości. Francuskie Towarzystwo Medycyny Fizykalnej i rehabilitacji (SOFMER) guidelines for the care management of behavioral disorders following TBI zgłosiło dowody na leczenie karbamazepiną stopnia 4. na podstawie doświadczeń czterech pacjentów z uszkodzeniami pourazowymi zlokalizowanymi nieco czasowo, u których rozwinął się KBS.W przypadku czterech pacjentów z serii przypadków w artykule stwierdzono, że kilka objawów reagowało dramatycznie na karbamazepinę.19,20 objawy nie zostały określone. Jednak z czterech pacjentów dwóch miało nieokreślone obrażenia głowy.19,20 w wytycznych stwierdzono, że karbamazepina jest przydatnym środkiem w leczeniu tego niezwykłego zespołu.

celem tego badania było wykorzystanie ustaleń zawartych w wytycznych SOFMER wraz z bardziej kompleksowym przeglądem opisów przypadków. Dlatego też wstępnym celem tego systematycznego przeglądu było opisanie przypadków użycia w celu opisania KBS wśród młodzieży i dorosłych, którzy przeżyli TBI. Drugim celem było porównanie i porównanie indywidualnych przypadków pacjentów z KBS po TBI, dla których zgłaszano przepisywanie farmakoterapii. Biorąc pod uwagę potencjalny wpływ problemów rozwojowych wśród dzieci, niniejszy przegląd koncentruje się na młodzieży i dorosłych. Chociaż niewielka liczba recenzji uwzględniła KBS po TBI, 7, 21, o ile nam wiadomo, KBS po TBI nie był przedmiotem systematycznego przeglądu.

ten przegląd stanowi część większego projektu mającego na celu zsyntetyzowanie dowodów na farmakologiczne zarządzanie objawami neurobehawioralnymi po TBI jako wstęp do opracowania wytycznych klinicznych. Ten systematyczny przegląd, oprócz konsensusu ekspertów akademickich i klinicznych, przyczynia się do opracowania opartych na dowodach zaleceń dotyczących farmakologicznego leczenia złożonych zaburzeń neurologicznych, w tym KBS wśród pacjentów po TBI.

metody

przed rozpoczęciem przeglądu przeszukaliśmy bazę danych PROSPERO i bazę danych Joanny Briggs, aby upewnić się, że proponowane prace nie powielają żadnych obecnie prowadzonych prac. Ten przegląd systematyczny jest zgłaszany zgodnie z preferowanymi pozycjami sprawozdawczymi dla wytycznych dotyczących przeglądu systematycznego i metaanalizy.

kryteria włączenia i wykluczenia

niniejszy przegląd ograniczał się do opisów przypadków i serii przypadków ludzkich uczestników dostępnych jako artykuły pełnotekstowe. Zgłaszano przypadki oraz serię przypadków u młodzieży i dorosłych (wiek: ≥13 lat), zarówno mężczyzn, jak i kobiet, u których wystąpił TBI z częściowymi lub pełnymi objawami KBS. TBI zdefiniowano jako zmianę funkcji mózgu lub inne dowody patologii mózgu spowodowane przez siłę zewnętrzną. Badania zostały uwzględnione niezależnie od ciężkości urazu lub mechanizmu urazu. Uczestnicy z przenikliwym i nieodnawialnym urazem głowy kwalifikowali się do włączenia.

za charakterystyczne objawy KBS uważa się: 6 spokojność (utrata normalnego gniewu lub strachu); naderoralność (tendencja do odkrywania przedmiotów w ustach); agnozja wzrokowa (niezdolność do rozpoznawania przedmiotów bez utraty rażącej dyskryminacji wizualnej); hipermetamorfoza (tendencja do zajmowania się i manipulowania obiektami w polu widzenia); bezkrytyczne zachowania żywieniowe, w tym hiperfagia (nadmierny, nienasycony apetyt); i hiperseksualność. Rozpoznanie pełnej postaci zespołu opiera się na wystąpieniu wszystkich wyżej wymienionych objawów.6 rozpoznanie częściowej postaci zespołu wymaga obecności trzech lub więcej objawów.Z przeglądu wykluczono 4,6 badań, w których rozpoznanie KBS opierało się na mniej niż trzech objawach.

aby uwzględnić przypadki, wymagane było wykazanie dowodów medycznych TBI—to jest jednoznacznych TBI udokumentowanych w dokumentacji medycznej lub innych raportach zdrowotnych lub medycznych cytowanych przez zespół badawczy związany z opublikowanym artykułem. Przykłady jednoznacznych dowodów obejmują wyniki obrazowania mózgu (np. tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny), Skala śpiączki Glasgow (GCS), amnezja pourazowa i utrata przytomności.

badania w języku innym niż Angielski zostały uwzględnione, jeśli naukowcy mieli dostęp do usługi tłumaczeniowej. Wykluczono następujące badania: przypadki lub serie przypadków dzieci do 13 roku życia; przypadki lub serie przypadków, w których mechanizm urazu nie został jasno określony i dlatego nie można było stwierdzić, że TBI było głównym celem; i studia przypadków oparte na własnym raporcie TBI od osoby lub informatora, w przypadku braku innych dowodów medycznych dotyczących urazu głowy, jak opisano powyżej.

przedstawiono opis zespołu po TBI, koncentrując się na charakterystyce demograficznej i urazowej, obrazowaniu mózgu, objawach i farmakoterapii. Wyniki, które były przedmiotem niniejszego przeglądu, to skuteczność leczenia, mierzona przez ustąpienie lub poprawę objawów KBS, ogólny powrót do zdrowia oraz szkody, w tym Zdarzenia niepożądane wynikające z przepisanej farmakoterapii.

strategia wyszukiwania

strategia wyszukiwania została opracowana na podstawie elementów wyników population-intervention-comparator-mających znaczenie dla tego przeglądu (populacja w tym przypadku była drugorzędna w stosunku do TBI). Zawierał on szereg pojęć i słów kluczowych związanych z tematyką medyczną za pomocą operatorów logicznych. Poszukiwania przeprowadzono 20 grudnia 2016, a powtórzono 5 listopada 2017. Terminy zostały odpowiednio zmodyfikowane dla każdej bazy danych. Przeszukano następujące bazy danych bez ograniczeń daty, wieku i języka: MEDLINE: interfejs OVID SP; EMBASE: Baza danych Excerpta Medica, PsycINFO: interfejs OVID SP; i SCOPUS. Terminy wyszukiwania MEDLINE i liczba wyników dla każdej bazy danych są zawarte w suplemencie online.

aby wyszukiwanie było jak najpełniejsze, uzupełniliśmy formalne wyszukiwanie bibliograficznych baz danych o wyszukiwania Google Scholar I ResearchGate. Prowadziliśmy również elektroniczne wyszukiwanie czasopism internetowych: Brain Injury, Neuropsychology, Journal of Neurotrauma, Neurocase oraz BMJ Case Reports. Przejrzeliśmy listy referencyjne i bibliografie pobranych artykułów, aby zidentyfikować badania Nie zlokalizowane za pomocą innych strategii wyszukiwania. Na koniec zapytaliśmy kolegów, czy są świadomi jakichkolwiek doniesień w tej dziedzinie.

wybór badania

wyniki z czterech wyszukiwań w bazie danych zostały pobrane do Endnote×7 i deduplikowane. Tytuły i streszczenia zostały sprawdzone przez dwóch niezależnych recenzentów (FC, AK) pod kątem kryteriów włączenia i wykluczenia recenzji. Badania, które potencjalnie spełniały kryteria włączenia na etapie tytułowym i abstrakcyjnym, zostały pobrane w całości i niezależnie ocenione pod kątem kryteriów włączenia przez dwóch członków zespołu oceniającego (FC, AK). Artykuł mógłby zostać włączony do przeglądu, gdyby zawierał co najmniej jeden istotny przypadek. Artykuły, które obejmowały zarówno istotne przypadki, jak i przypadki, które nie spełniały kryteriów włączenia (np. ze względu na wiek pacjenta lub KBS, które nie są wtórne w stosunku do TBI), nadal kwalifikowały się. Dyskusja między recenzentami została wykorzystana do osiągnięcia porozumienia co do kwalifikowalności dwóch badań. Badania pełnotekstowe, które nie spełniały kryteriów włączenia, zostały wyłączone, a powody wykluczenia przedstawiono na rysunku 1.

Ocena jakości metodologicznej

jakości została oceniona przez trzech recenzentów (FC, AK, EA) za pomocą Joanna Briggs Institute critical appraisal 8-question checklist for case reports. (Ta lista kontrolna jest zawarta w suplemencie online.) W skrócie, pytania oceniają jakość raportowania cech demograficznych pacjenta, aktualny stan kliniczny, testy diagnostyczne lub metody oceny, interwencje lub leczenie, stan kliniczny pointerwencji, szkody i nieoczekiwane konsekwencje oraz lekcje do domu.

Ekstrakcja danych

jeśli dostępne, następujące dane zostały pozyskane z dołączonych raportów przypadków za pomocą dostosowanego narzędzia do ekstrakcji danych, przetestowanego na dwóch raportach przypadków KBS wtórnego wobec wirusa opryszczki pospolitej (FC, AK). Po pilotażu dokonano drobnych modyfikacji narzędzia do ekstrakcji danych. Aby ułatwić interpretację danych, staraliśmy się zapewnić, że jeden z recenzentów zaangażowanych w ekstrakcję danych ma stopień medyczny (AK). Szczegółowe wyodrębnione pozycje danych, o ile są dostępne, są następujące.

wyodrębniliśmy dane dotyczące kraju przypadku, wieku, płci i mechanizmu urazu przypadku oraz zgłoszenia utraty przytomności (na podstawie wyniku GCS i obecności lub braku śpiączki). Zebraliśmy również informacje na temat badanej populacji: TBIs (urazy inne niż do głowy, czas postinjury), objawy zespołu KBS, czy KBS był pełny lub częściowy, czas na początku KBS, i czas trwania KBS. Wyodrębniliśmy dane dotyczące zastosowanego obrazowania (CT, MRI) i interwencji farmakoterapeutycznej, jeśli została zastosowana, w tym rodzaj związku farmakologicznego, dawkę, częstotliwość i czas trwania oraz współinterwencje i ich szczegóły. Śledziliśmy wyniki i kiedy były mierzone, a także odpowiedź na leczenie i zdarzenia niepożądane związane z leczeniem.

wyniki

wybór badania

w wyniku strategii wyszukiwania uzyskano początkowo 388 odniesień z czterech baz bibliograficznych. Z Google Scholar zidentyfikowano siedem potencjalnie istotnych odniesień. Po usunięciu duplikatów zachowało się 236 odniesień. Spośród nich wykluczono 185 odniesień na podstawie tytułu lub streszczenia.

do szczegółowej oceny zwrócono pełny tekst 51 artykułów; po niezależnej recenzji dwóch autorów (FC, AK) 32 artykuły nie spełniły kryteriów włączenia. Główne przyczyny wykluczenia obejmowały nieprawidłowy projekt badania (nie raport przypadku) lub populację poza zakresem (badania dzieci lub zwierząt, KBS wtórne do warunków innych niż TBI). Jedno z badań opublikowanych w języku włoskim zostało przetłumaczone przez studenta. Jeden potencjalny raport przypadku opublikowany w języku polskim został wykluczony po przetłumaczeniu przez pracownika. Dostępna była anglojęzyczna wersja kolejnego artykułu opublikowanego w języku polskim, w związku z czym polska wersja została wyłączona. Po niezależnym przeglądzie 19 artykułów odwołujących się do 24 opisów przypadków spełniło kryteria włączenia do przeglądu. Strategia wyszukiwania przedstawiona jest na rysunku 1.

synteza danych

wyniki 24 przypadków przedstawiono jako narracyjną syntezę opisową opartą na charakterystyce indywidualnego przypadku, ciężkości urazu, obrazowaniu mózgu, objawach KBS, zastosowaniu farmakoterapii i wynikach leczenia.

charakterystyka Demograficzna

Połowa przypadków (N=12) pochodziła ze Stanów Zjednoczonych, Reszta z Indii (N=2),22,23 Turcji (N=1),24 Japonii (N=1),25 Włoch (N=1),26 polski (n=4)19,20,27 i Holandii (N=3).28 z włączonych przypadków, 70,1% dotyczyło mężczyzn i chłopców (N=17). Średni wiek w chwili urazu dla 21 przypadków określających wiek wynosił 25,1 roku, z przedziałem 13-67 lat. Trzy kolejne raporty wskazywały na wczesne lata 20. lub późne lata 20. 7,29 najczęstszym mechanizmem urazu był wypadek drogowy (n=17, 70,1%). Odnotowano trzy przypadki KBS po urazie postrzałowym, 7, 35,36 i po dwa po upadku 19,20, 32 lub wypadku sportowym.W tabeli 1 przedstawiono cechy demograficzne, obrazowanie mózgu i charakterystyka urazów pacjentów w włączonych badaniach.

stopień ciężkości urazu

jedna połowa pacjentów doznała ciężkiego urazu głowy, zdefiniowanego przez wynik GCS < 8, śpiączkę i zarejestrowaną utratę przytomności. Czas utraty przytomności odnotowano tylko w jednym przypadku. Wynik GCS zarejestrowano w 13 raportach, z wynikiem <8 w dziewięciu przypadkach. Śpiączka została udokumentowana w trzech przypadkach.25,26,34 odnotowano cztery przypadki utraty przytomności, ale nie podano wyniku GCS. W trzech przypadkach stopień ciężkości urazu był niedostępny, ponieważ nie zgłoszono żadnych informacji na temat skali GCS, śpiączki lub utraty przytomności.22, 35, 36

obrazowanie mózgu

obrazowanie mózgu (MRI lub CT) było dostępne dla większości przypadków (N=23). Zmiany występowały najczęściej w płacie skroniowym, a zmiany w płacie skroniowym odnotowano w 18 (90%) przypadkach. Spośród 15 przypadków (75%) ze zmianami wyizolowanymi tylko do płatów skroniowych, 11 wykazało zmiany obustronne, a dwóch miało zmiany jednostronne (lewa, N=1; Prawa, N=1). Płaty czołowe były zaangażowane w cztery przypadki. W trzech z tych przypadków zaangażowane były również płaty skroniowe.

objawy KBS

nadpobudliwość seksualna lub niewłaściwe zachowania seksualne były najczęstszym objawem KBS, odnotowanym w 95,8% przypadków (N=23). Zmiana nawyków żywieniowych na hiperfagię lub bulimię została zgłoszona w 20 przypadkach, przy czym hiperfagia była najczęstszą postacią (13 przypadków). Hiperoralność wystąpiła w 17 przypadkach, a hipermetamorfoza w 13 przypadkach. U 15 pacjentów stwierdzono łagodność. W niektórych z tych przypadków spokój występował sporadycznie z pobudzeniem i agresją. Agnozja wzrokowa była najmniej częstym objawem KBS, a tylko osiem przypadków zgłaszało agnozję wzrokową. Pełne i częściowe KBS były oparte na liczbie prezentujących cechy KBS; w większości przypadków KBS był częściowy (n=19; 79,1%), a pozostała część była pełna (N = 5; 20,9%).6–23-25, 31

w odniesieniu do związanych z tym objawów klinicznych, w czterech przypadkach odnotowano napady padaczkowe, a w 16 przypadkach problemy z pamięcią. W 16 przypadkach odnotowano trudne zachowania związane z KBS, w tym impulsywność, oporność, pobudzenie i agresję (często skrajną).

w większości przypadków objawy KBS pojawiły się wcześnie po TBI. W 12 przypadkach miało to miejsce w czasie krótszym niż 7 dni po TBI, a w pięciu przypadkach w okresie od 7 do 31 dni po TBI. Nie rozpoznano przypadków KBS podczas śpiączki lub gdy opisano okres stupor.25 objawów KBS pojawiło się około 6 miesięcy po TBI dla jednego przypadku, 34 1 rok po TBI dla dwóch przypadków,22,28 i 2 lata po TBI dla jednego przypadku.W dwóch przypadkach nie było możliwe określenie czasu rozpoczęcia leczenia. Cechy KBS, w tym czas początkowy i związane z nim wyniki kliniczne dla każdego z dołączonych przypadków przedstawiono w tabeli 2.

poprawa w czasie: wszystkie przypadki (N=24)

odpowiedź na leczenie i poprawa cech KBS podsumowano w tabeli 3. Spośród opisów przypadków zawartych w niniejszym przeglądzie, w 22 przypadkach odnotowano wzmiankę o odzyskiwaniu z KBS (sprawozdanie na temat odzyskiwania nie było dostępne dla dwóch pacjentów). U 11 pacjentów, którzy wykazali pozytywną poprawę we wszystkich objawach KBS, czas trwania KBS wynosił od 7 dni do 14 miesięcy. Wśród pacjentów, u których nastąpiła częściowa poprawa objawów (N=6), niektóre objawy KBS ustąpiły całkowicie, podczas gdy inne utrzymywały się w długim okresie. W przypadku pięciu pacjentów nie stwierdzono poprawy, zgłaszano pogorszenie stanu zdrowia i zmniejszenie zdolności do funkcjonowania.19,26,28 w jednym przypadku odnotowano postępujące pogorszenie objawów prowadzące do zgonu.26 nie stwierdzono, kiedy pacjenci z KBS byli poddawani ocenie w czasie pobytu w szpitalu, w trakcie rehabilitacji i po wypisie ze szpitala. W kilku przypadkach (N=5) odnotowano ocenę długoterminowych wyników po 12 miesiącach lub dłużej po TBI.19,20,25,28

leczenie farmakologiczne

postępowanie farmakologiczne zostało udokumentowane w 50% przypadków (N=12). Leczenie farmakologiczne karbamazepiną było najczęściej zgłaszaną interwencją (n = 10). Stosowanie leków przeciwpsychotycznych pierwszej generacji odnotowano w trzech przypadkach. Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) zostały przepisane w trzech przypadkach. Przepisanie dwóch lub więcej leków odnotowano w czterech przypadkach.7,27,29 szczegółowe informacje na temat leczenia farmakologicznego poostrych przedstawiono w tabeli 4. Tylko dwa przypadki opisywały czas trwania leczenia po 4 latach, a pozostałe przypadki nie zgłaszały czasu trwania leczenia lekiem.

leczenie karbamazepiną

Przedział wiekowy pacjentów, którzy otrzymywali karbamazepinę lub inny lek przeciwdrgawkowy, wynosił 16-39 lat. W 10 z 12 przypadków, w których opisano leczenie farmakologiczne, karbamazepinę stosowano w leczeniu pacjentów z pełnymi lub częściowymi objawami KBS. W tych przypadkach dawka karbamazepiny wynosiła od 400 mg do 1000 mg na dobę.19,20,27,29,32,34,35 monitorowanie terapeutyczne leków w celu dostosowania leczenia karbamazepiną zostało opisane tylko w trzech przypadkach i miało na celu osiągnięcie stężenia w surowicy od 6 do 11 µg/ml. W większości przypadków karbamazepinę stosowano w monoterapii, podczas gdy w dwóch przypadkach karbamazepinę stosowano w skojarzeniu odpowiednio z propranololem i haloperydolem, co powodowało ustąpienie wszystkich lub większości objawów.7,27,29 niestety, w kilku opisach przypadków opisano jakiekolwiek dane dotyczące niepożądanych skutków leków stosowanych w leczeniu objawów.

odpowiedź na leczenie farmakologiczne (12 przypadków)

połowa przypadków (N=12) zawartych w tym przeglądzie opisywała postępowanie farmakologiczne. Spośród nich sześć przypadków wiązało się z pozytywną poprawą objawów, a niektóre zgłaszały całkowite ustąpienie objawów i powrót do czynności preinjury. Częściową poprawę odnotowano w trzech przypadkach, przy czym niektóre objawy KBS ulegały poprawie w miarę upływu czasu, a inne utrzymywały się. W dwóch ostatecznych przypadkach TBI zgłoszonych przez Góscínski et al.Długotrwałe objawy psychiatryczne utrzymywały się przy zmniejszonej zdolności do funkcjonowania. W 50% przypadków, w których zgłoszono podanie karbamazepiny, obserwowano pozytywną poprawę objawów KBS. W dwóch przypadkach stosowano kombinację leków, które nie obejmowały karbamazepiny, ale obejmowały sertralinę, tiotioksen, bromokryptynę, topiramat, haloperydol, propranolol i kwetiapinę.W obu przypadkach obserwowano stopniową poprawę objawów związanych z pobudzeniem.

jakość metodologiczna

jakość metodologiczna każdego sprawozdania z przypadku została zbadana zgodnie z szablonem Joanna Briggs Institute critical assessment for case reports. Pytania, które stanowią podstawę krytycznej oceny, są zawarte w suplemencie online. Ogólnie rzecz biorąc, wykazano wyraźnie cechy demograficzne pacjenta (pytanie 1), aktualny stan kliniczny (pytanie 3) oraz testy diagnostyczne lub metody oceny (pytanie 4). Tylko 13 przypadków (54.1%) wyraźnie opisał historię pacjenta w osi czasu, dostarczając informacji na temat przeszłego wywiadu medycznego i odpowiedniego wywiadu rodzinnego (pytanie 2), a tylko siedem przypadków dostarczyło informacji na temat szkód i nieoczekiwanych konsekwencji (pytanie 7). W tabeli 5 przedstawiono krytyczne wyniki oceny uwzględnionych przypadków KBS.

dyskusja

zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, jest to pierwszy systematyczny przegląd, który identyfikuje i syntetyzuje dowody na KBS wtórne do TBI z raportów przypadków. Korzystając ze zdefiniowanej strategii wyszukiwania zastosowanej do czterech baz danych bibliotek bibliograficznych, zidentyfikowaliśmy 24 przypadki, które spełniały kryteria włączenia i stanowiły główny punkt niniejszego przeglądu. Niezależnie od ograniczeń metodologicznych związanych ze sprawozdaniami przypadków, biorąc pod uwagę rzadkość KBS i brak badań z zastosowaniem metodologii wyższej jakości, stosowanie raportów przypadków daje możliwości lepszego zrozumienia KBS po TBI.

w obecnej recenzji, hiperseksualność, naderoralność i agresywne zachowanie były najczęstszymi objawami KBS. Najmniej powszechnym objawem była agnozja wzrokowa. Gerstenbrand et al.37 podsumowało swoje doświadczenia z pourazowymi przypadkami KBS, przedstawiając dane kliniczne dotyczące 40 przypadków zdiagnozowanych w latach 1978-1981. Chociaż nie przedstawiono danych dotyczących poszczególnych przypadków, częstość występowania objawów KBS była zgłaszana. Objawy bulimii, zaburzenia pamięci, naderoralność i agnozja wzrokowa wystąpiły w 30 przypadkach. Hiperseksualność wystąpiła w 18 przypadkach, a agresywność w 11 przypadkach. Utrzymywanie się hiperseksualności po 1 roku odnotowano w 12 przypadkach, bulimia w 8 przypadkach, a agresywność w 10 przypadkach. Chociaż źródła przypadków nie są opisane, większość stanowili mężczyźni (77,5%), a Przedział wiekowy wskazuje, że kohorta była młodsza, ponieważ uwzględniono dzieci (w wieku 7-33 lat ). Różnice mogą odzwierciedlać heterogeniczny charakter TBI. Nie jest jasne, czy pacjenci w badaniu Gerstenbrand et al.U pacjentów z TBI lub innym nabytym uszkodzeniem mózgu. Sześć osób zmarło w ciągu 10 tygodni od wypadku, a zatem możliwe jest, że przypadki opisane w bieżącym przeglądzie były mniej poważne.

chociaż historia naturalna KBS post-TBI nie jest znana, u niektórych pacjentów występuje on jako przewlekły, trwały stan, a u innych jako przejściowy, ustępujący stan.W 6 przypadkach opisanych w bieżącym przeglądzie większość przypadków wykazała częściowe lub całkowite ożywienie gospodarcze. W większości przypadków przebieg KBS wynosił od 5 dni do 1 roku. W innych przypadkach (N=8) zespół utrzymywał się przez 1-25 lat po wystąpieniu objawów, w zależności od tego, kiedy oceniano pacjenta. Chociaż nie można wykluczyć, że odzwierciedla to pozytywne nastawienie do publikacji, stopień poprawy jest zgodny z badaniem przeprowadzonym przez Formisano et al., 38 who zbadała globalny wynik 19 pacjentów z KBS wtórnym do ciężkiego uszkodzenia mózgu po wypadku drogowym. Należy włączyć do Formisano et al.w badaniu, przypadki były liczone jako KBS, jeśli miały dwa z objawów KBS.Jest to sprzeczne z definicją częściowego KBS, która wymaga trzech objawów.6 chociaż nie przedstawiono indywidualnych danych dotyczących przypadków, spośród 19 pacjentów z KBS, czterech nie odzyskało niezależności, sześciu osiągnęło integrację rodzinną, a dziewięciu integrację zawodową. Zgodnie z Formisano et al.wyniki s38, zmiany w płatach skroniowych były powszechne w opisach przypadków włączonych do bieżącej syntezy.

charakter i anatomiczne położenie zmian niezbędnych do wytworzenia ludzkich KBS po TBI nie zostały ostatecznie ustalone, częściowo ze względu na granice obecnego rutynowego obrazowania strukturalnego. Badacze zaproponowali szereg hipotez. Góscínski et al.19,20 zaproponowano obustronne uszkodzenie płata skroniowego śródbazowego w wyniku obrzęku lub obrzęku mózgu i ucisku tętnic. Yoneoka et al.25 postawiono hipotezę, że symptomatologia KBS może odzwierciedlać wywołaną obrzękiem przemijającą dysfunkcję prawego płata skroniowego i podstawy czołowej. Slaughter et al.29 zaproponowano kombinacje wad tylnego płata czołowego i przedniego płata skroniowego oraz Deginal i Changty23 postulowano zakłócenia szlaków łączących grzbietowo-przyśrodkowy Talmi z korą przedczołową i innymi obszarami limbicznymi. Należy zauważyć, że zakres deficytów neurologicznych nie korelował z poziomem zaburzeń osobowości.Niedawno Caro i Jimenez7 zaproponowali, że KBS wynika ze zmian meziotemporalnych lub innych zmian (prawdopodobnie przemijających) prowadzących do hipofunkcji ciała migdałowatego lub jego projekcji, niezależnie od etiologii. W przypadku przejściowych KBS zaproponowano, że zanik objawów KBS następuje po poprawie zlokalizowanej dysfunkcji neuronów.

drugorzędowym celem obecnego przeglądu było porównanie i porównanie poszczególnych przypadków opisujących postępowanie farmakologiczne w objawach związanych z KBS. Francuskie wytyczne SOFMERA dotyczące leków stosowanych w zaburzeniach behawioralnych po TBI przedstawiły dowody na stosowanie karbamazepiny w stopniu 4.stopnia C.Badanie to oparto na pojedynczej serii przypadków czterech pacjentów leczonych karbamazepiną.Nie dostarczono danych dotyczących czasu trwania leczenia ani momentu rozpoczęcia leczenia. Nie zgłoszono dawki karbamazepiny w przypadku 1.

autorzy poinformowali, że pacjenci wykazywali poprawę, mierzoną za pomocą skali Glasgow Outcome Scale (Gos), podczas wypisu ze szpitala, 3 miesiące i 6 miesięcy po urazie po podaniu karbamazepiny podczas hospitalizacji i po wypisie.19,20 Przypadek 2 nie wykazał zmiany wyniku GOS. Charakter poprawy nie został opisany. Biorąc pod uwagę złożoność zespołu, fakt, że tylko dwa przypadki można ostatecznie uznać za TBI, brak informacji farmakologicznych i brak zgłaszania, które objawy uległy poprawie, wytyczne dotyczące zaleceń oparte na tym artykule powinny być w najlepszym razie ostrożne.

dziesięć przypadków opisujących leczenie karbamazepiną zostało ujętych w tym przeglądzie i dostarczają one dodatkowych dowodów dotyczących stosowania karbamazepiny w odniesieniu do KBS. Poprawę objawów obserwowano w ciągu 3 tygodni od rozpoczęcia stosowania karbamazepiny, 22, a w jednym przypadku zgłaszano całkowite ustąpienie objawów, 34, ale nie określono ram czasowych. Inne przypadki zgłaszały ogólną poprawę objawów u pacjentów przyjmujących karbamazepinę, ale ponownie nie wspomniano o przedziałach czasowych, w których wystąpiła poprawa.23,27,34,35

karbamazepina jest lekiem przeciwpadaczkowym pochodzącym z karboksyamidu o strukturze chemicznej podobnej do trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i jest stosowana w leczeniu zaburzeń napadowych, bólu neuropatycznego i zaburzeń psychicznych.Skuteczność karbamazepiny jako leku przeciwdrgawkowego wykazano u pacjentów z epilepsją płata skroniowego40 z dodatkowymi objawami podobnymi do KBS, co może być jedną z przyczyn jej stosowania. Ponadto, zarówno pełna, jak i częściowa remisja objawów po leczeniu karbamazepiną obserwowano w KBS związane z szeregiem etiologii innych niż TBI. Niestety, raporty przypadków w obecnym badaniu nie informowały szczegółowo, które z objawów diagnostycznych KBS uległy poprawie. Udokumentowano poprawę objawów behawioralnych, naderoralnych i poznawczych.

z 24 przypadków opisanych w tym przeglądzie systematycznym, 10 leczonych było karbamazepiną. Ogólnie rzecz biorąc, przypadki sugerują, że karbamazepina może być skuteczną metodą leczenia niektórych objawów KBS. Spośród przypadków leczonych karbamazepiną, minimalne stężenie karbamazepiny w surowicy wynosiło >6 µL / mL u trzech pacjentów (optymalny zakres terapeutyczny: 4-12 µL/mL). Ze względu na potencjalnie poważne działanie toksyczne (np. ataksja, drgawki, reakcja dystoniczna, a nawet śpiączka), należy unikać przedawkowania karbamazepiny.Chociaż minimalne stężenie w surowicy wynoszące 6 µL/ml nadal mieści się w zalecanym zakresie, brak działania karbamazepiny u Slaughtera i in.”S29 przypadek 1 może być związany z subterapeutycznym poziomem koryta.

lek przeciwpsychotyczny chlorpromazyna zwykle wykazuje silne działanie uspokajające i zwiększone ryzyko wystąpienia objawów pozapiramidowych. W przypadku przedstawionym przez Hooshmanda,41 chlorpromazyna mogła być podawana w leczeniu objawów psychotycznych, a następnie leczenie można było zmienić na karbamazepinę w celu długotrwałego leczenia napadów.34 jeśli chodzi o skuteczność, wczesne wprowadzenie karbamazepiny wydaje się być ważne, jak twierdzą Góscínski i wsp.19,20

przepisanie wielu leków opisano w czterech przypadkach. In Slaughter et al.S29 przypadek 2, zarówno lorazepam jak i kwas walproinowy zostały przepisane. Lorazepam jest zwykle przepisywany ze względu na działanie przeciwlękowe, a jego zgłaszane interakcje farmakokinetyczne z kwasem walproinowym mogą prowadzić do dalszego nasilenia działania uspokajającego.42 In Slaughter et al.S29 przypadek 1, pacjent otrzymał kilka leków przeciwdepresyjnych, w tym sertralinę i trazodon. Sertralina została później zastąpiona fluoksetyną; oba leki są SSRI. Niektóre objawy KBS mają cechy zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych (OCD), a sertralina w większych dawkach okazała się skuteczna w przypadku OCD.Jednakże zarówno sertralina, jak i fluoksetyna są metabolizowane na wspólnych szlakach cytochromu P450, w tym na CYP2D6, i można się spodziewać interakcji farmakokinetycznych w tym przypadku, biorąc pod uwagę szybką sukcesję.Jednocześnie z karbamazepiną podawano trazodon przeciwdepresyjny, silny antagonista receptorów serotoninowych i α1-adrenergicznych oraz słaby inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny.Ponieważ karbamazepina jest znanym induktorem CYP3A4, potencjalne interakcje mogą mieć znaczenie kliniczne i nasilać remisję objawów.46,47

ważne jest, aby przyznać, że ten przegląd systematyczny podlega ograniczeniom, które są cechą opisów przypadków. Ponieważ opisy przypadków są retrospektywnymi badaniami obserwacyjnymi, nie można wnioskować przyczynowo. Istnieje ryzyko pozytywnego wyniku stronniczości, i można nadinterpretować cechy przypadku ze względu na różny nacisk kładziony przez autorów na przypadki. W bieżącym przeglądzie brakowało danych dla niektórych zebranych atrybutów. Niedoreportowanie, kiedy pacjenci z KBS byli oceniani podczas pobytu w szpitalu, podczas rehabilitacji i po wypisie ze szpitala, ogranicza interpretację czasu trwania objawów KBS.

ponieważ jest to naturalny eksperyment, przypadek nie może być powtórzony, a opieka nad pacjentami z KBS mogła ulec zmianie na przestrzeni lat. Ponieważ recenzowane artykuły na temat KBS nie są zbyt powszechne, strategia wyszukiwania nie obejmowała dużego zakresu terminów i możliwe jest, że istotne przypadki zostały pominięte. Uważamy, że prawdopodobieństwo tego jest małe, biorąc pod uwagę zakres przeszukiwanych baz danych, liczbę przeglądanych list referencyjnych i wyszukiwanie Google Scholar.

pomimo tych ograniczeń, mocne strony przeglądu obejmują systematyczną identyfikację przypadków za pomocą określonej strategii wyszukiwania i krytyczną ocenę jakości raportów. Co więcej, nie zastosowano żadnych ograniczeń daty ani języka, a udało nam się przetłumaczyć trzy opracowania. W przeglądzie zebrano 24 przypadki KBS po TBI, z których połowa była leczona farmakoterapią. Ta recenzja pomoże lekarzom zrozumieć spektrum kliniczne KBS po TBI i może zaoferować wskazówki dotyczące personalizacji zabiegów w praktyce klinicznej.

wnioski

ten przegląd systematyczny zidentyfikował i zsyntetyzował dowody z 24 przypadków KBS po TBI. Raporty przypadków wykazują złożoną prezentację objawów KBS po TBI. Leczenie karbamazepiną wiązało się z poprawą objawów KBS w siedmiu z 10 przypadków. Jednakże, biorąc pod uwagę jakość dowodów, nie jest możliwe sformułowanie zalecenia Praktycznego w opracowywanych wytycznych klinicznych z jakimkolwiek stopniem pewności. To, czy interwencja ta jest testowana u pacjenta, zależy od indywidualnej prezentacji klinicznej, braku odpowiedzi na inne leczenie i wskazania klinicznego.