PMC

hjernerystelse er afledt af det latinske ord hjernerystelse, hvilket betyder at ryste voldsomt. Oprindeligt blev det antaget kun at producere en midlertidig forstyrrelse af hjernefunktionen på grund af neuronale, kemiske eller neuroelektriske ændringer uden grov strukturændring. Vi ved nu, at strukturelle skader med tab af hjerneceller forekommer med nogle hjernerystelser. I de sidste mange år er neurobiologien af cerebral hjernerystelse overvejende blevet avanceret i dyreforsøg, men også i studier hos mennesker. Det er blevet klart, at hjerneceller, der ikke er irreversibelt ødelagt, i minutter til dage efter hjernerystelse forbliver i live, men i en sårbar tilstand. Disse celler er særligt sårbare over for mindre ændringer i cerebral blodgennemstrømning, stigninger i intrakranielt tryk og især anoksi. Dyreforsøg har vist, at i denne periode med sårbarhed, som kan vare så længe som en uge med en mindre hovedskade, såsom hjernerystelse, producerer en mindre reduktion i cerebral blodgennemstrømning, der normalt tolereres godt, nu omfattende neuronalt celletab.1-5 denne sårbarhed synes at skyldes en afkobling af efterspørgslen efter glukose, som øges efter skade, med en relativ reduktion i cerebral blodgennemstrømning. Mens de nøjagtige mekanismer for denne dysfunktion stadig ikke er fuldt ud forstået, er det nu klart, at selvom hjernerystelse i sig selv muligvis ikke producerer omfattende neuronal skade, er de overlevende celler i en tilstand af sårbarhed, der er kendetegnet ved en metabolisk dysfunktion, som kan betragtes som en sammenbrud mellem energibehov og produktion. Præcis hvor længe denne periode med metabolisk dysfunktion varer, er ikke i øjeblikket fuldt ud forstået. Desværre er der i dag ingen neuroanatomiske eller fysiologiske målinger, der kan bruges til præcist at bestemme omfanget af skade i hjernerystelse eller sværhedsgraden af metabolisk dysfunktion eller netop når den er ryddet. Det er denne kendsgerning, der gør return-to-play beslutninger efter en hjernerystelse en klinisk vurdering.

Teamlæger, atletiske trænere og andet medicinsk personale, der er ansvarlig for den medicinske behandling af atleter, står ikke over for noget mere udfordrende problem end anerkendelse og styring af hjernerystelse. Ja, sådanne skader har fanget mange overskrifter i de senere år og har ansporet undersøgelser inden for både National Football League og National Hockey League.

når vi diskuterer hjernerystelse, må vi indse, at der ikke er nogen universel aftale om definition og klassificering af hjernerystelse.1,6-8 tabeller Tabler11 – 8 præsenterer forskellige forsøg på klassificering af hjernerystelse, der alle fokuserer på tab eller ikke-tab af bevidsthed og posttraumatisk amnesi (PTA) som kendetegn i klassificeringsordningerne. Desuden kan de ikke give nok opmærksomhed til de andre tegn og symptomer på hjernerystelse. Som vi alle ved, kan en patient med hjernerystelse vise enhver kombination af følgende tegn og symptomer: en følelse af at blive bedøvet eller se lyse lys, kortvarigt tab af bevidsthed, svimmelhed, svimmelhed, tab af balance, hovedpine, kognitiv og hukommelsesdysfunktion, tinnitus, sløret syn, koncentrationsbesvær, sløvhed, træthed, personlighedsændringer, manglende evne til at udføre daglige aktiviteter, søvnforstyrrelser og motoriske eller sensoriske symptomer.

i øjeblikket er der ingen universel enighed om, at PTA er en bedre eller mere følsom forudsigelse af resultatet efter traumatisk hjerneskade end dybde og varighed af bevidstløshed,14-16,Men mange betragter varigheden af PTA som den bedste indikator for traumatisk hjerneskade alvorlighed15,17 og den mest pålidelige markør for forudsigelse af resultatet, 18-25 selv i milde tilfælde.16,26 mens forskelligt beskrevet af forskellige efterforskere, PTA inkluderer nedsat orientering, det vil sige retrograd amnesi og anterograd amnesi.22,27-29 for nylig har nogle efterforskere16, 30-32 foreslået,at PTA bedre kan kaldes posttraumatisk forvirringstilstand.

posttraumatisk amnesi kan opdeles i 2 typer. Den første type PTA er retrograd, defineret af Cartlidge og Shav23 som et “delvis eller totalt tab af evnen til at huske hændelser, der har fundet sted i perioden umiddelbart forud for hjerneskade.”Varigheden af retrograd amnesi falder normalt gradvist. Den anden type PTA er anterograd amnesi, et underskud i dannelsen af ny hukommelse efter ulykken, hvilket kan føre til nedsat opmærksomhed og unøjagtig opfattelse. Anterograde-hukommelse er ofte den sidste funktion, der vender tilbage efter bedring fra bevidsthedstab.33

hukommelse og ny læring antages at involvere hjernebarken, subkortiske fremspring, hippocampal dannelse (gyrus dentatus, hippocampus og parahippocampal gyri) og diencephalons, især de mediale dele af de dorsomediale og tilstødende midtlinjekerner i thalamus.34 derudover kan frontale lobelæsioner forårsage ændringer i adfærd, herunder irritabilitet, aggressivitet og tab af hæmning og dømmekraft. For nylig er der fremlagt beviser for, at den højre frontal lobe spiller en fremtrædende rolle i vedvarende opmærksomhed.35

manglen på en universel definition eller klassificeringsordning for hjernerystelse gør evalueringen af epidemiologiske data ekstremt vanskelig. Som neurokirurg og holdlæge har jeg vurderet mange fodboldspillere, der har lidt hjernerystelse. De fleste af disse skader var milde og involverede ikke bevidsthedstab og var forbundet med PTA, hvilket var nyttigt til at stille diagnosen, især i milde tilfælde.

jeg udviklede en praktisk ordning til klassificering af hjernerystelse sværhedsgrad baseret på varigheden af bevidstløshed eller PTA (eller begge dele), som har fungeret godt på banen og sidelinjen (se tabel Table1).1). Den mildeste hjernerystelse (grad 1) forekommer uden bevidsthedstab, og det eneste neurologiske underskud er en kort periode med posttraumatisk forvirring eller PTA, som pr. Den moderate (grad 2) hjernerystelse er normalt forbundet med en kort periode med bevidstløshed, pr. Mindre almindeligt går bevidstheden ikke tabt; atleten oplever i stedet en langvarig periode med PTA, der varer mere end 30 minutter, men mindre end 24 timer. En alvorlig (grad 3) hjernerystelse opstår med en mere langvarig bevidstløshed, der varer længere end 5 minutter. Sjældent kan det forekomme uden tab af bevidsthed eller med en kortere periode med bevidstløshed, men med en meget langvarig periode med PTA, der varer mere end 24 timer. I virkeligheden har prospektive undersøgelser i de sidste mange år vist, at stort set alle hjernerystelser er grad 3 ved denne retningslinje på grund af PTA, der varer længere end 24 timer (D. Erlanger, upublicerede data, 2000). En langvarig periode med bevidstløshed, der varer mere end 5 minutter, ses næsten aldrig på atletiske marker; de fleste perioder med bevidstløshed varer sekunder til et minut. Prospektive undersøgelser i løbet af de sidste 10 år har vist en sammenhæng mellem varigheden af postkoncussive symptomer og PTA og unormale resultater på neuropsykologiske tests. Derfor præsenterer jeg en evidensbaseret ændring af de oprindelige Cantu-guidelines9 (tabel (Table99).

når man kontrollerer orientering og retrograd amnesi på banen, spørger atleten det aktuelle kvartal, scoren, hvad der skete, og navnene på de nuværende og sidste uges modstandere er nyttige. Når man kontrollerer for opmærksomhed eller anterograd amnesiunderskud, gentager nyttige tests 4 ord med det samme og 2 minutter senere, gentager 5 tal fremad og især bagud og gentager måneder af året bagud.

for nylig er computeradministrerede minineuropsykologiske tests blevet foreslået som en mere gennemførlig måde at gennemføre gruppebaselinevurderinger på, 36,37 samt en personlig digital assistentversion,der kan forbindes til internettet.38,39

selvom det endnu ikke er standarden for pleje, hjælper neuropsykologiske tests (med en baseline-baseline og serielle postkoncussionsvurderinger) klinikere med hjernerystelse, herunder beslutninger om tilbagevenden til spil.

om en atlet har været bevidstløs er selvfølgelig vigtigt. Det antages generelt, at graden af hjerneskade, der opretholdes, er angivet ved dybden og varigheden af koma.40-42 Den koma, som disse forfattere henviser til, er imidlertid ikke de sekunder til minutter, der normalt ses på atletisk felt, men snarere timer eller dage. Dermed, selvom det ikke mindsker vigtigheden af at blive gjort bevidstløs, jeg finder det ulogisk at klassificere en hjernerystelse, der producerer postkoncussionssymptomer, der varer måneder eller år uden bevidsthedstab som mindre alvorlige end en hjernerystelse, hvilket resulterer i kort bevidstløshed og opløsning af alle postkoncussionssymptomer inden for få minutter eller timer. Brett Lindros, Al Toon, Jim Miller, Steve Young og Merrill Hodge er professionelle atleter, hvis karriere blev afsluttet med hjernerystelse uden tab af bevidsthed, der producerede vedvarende postkoncussionssymptomer. Vi ved, at disse atleter anser deres hjernerystelse meget alvorlig.