A doença de Behçet e a síndrome de Neuro-Behçet

as lesões Crónicas tendem a ser isointenosas e menores, e não é incomum ver atrofia do tronco cerebral e terceiro aumento ventricular na ressonância magnética de seguimento. Em alguns doentes com lesões cerebrais residuais e subcorticais, as imagens podem raramente imitar a esclerose múltipla. Todos estes achados suportam o início venoso das lesões.16

existem também uma série de notificações de casos de NBS em que as imagens de IRM mostraram lesões de massa que imitaram tumores cerebrais, algumas necessitando de diagnóstico histológico.14 a presença de atrofia do tronco cerebral, particularmente no tegmento e pons do mesencéfalo, também foi relatada e correlacionada com uma forma progressiva da doença.O aumento heterogéneo com gadolínio pode ser observado em lesões parenquimáticas agudas. O número de lesões detectadas com imagiologia ponderada pela sensibilidade é maior do que o gradiente T2* convencional-eco.A maioria das lesões em P-NBS foram encontradas como hemorrágicas, apoiando a patologia venosa proposta.20

o envolvimento da espinal medula não é comum, mas existe. Em casos notificados, o principal local de envolvimento foi a medula espinhal cervical com as lesões inflamatórias do tipo mielite continuando por >2 segmentos e estendendo-se ao tronco cerebral em alguns casos.Os autores observaram uma série de doentes com NBS apresentando mielite extensa longitudinal em que a neuromielite optica-IgG era negativa e, recentemente, foi identificado um padrão de IRM distinto que foi rotulado como sinal de Bagel, apoiando a patologia venosa da BD.22,23

NÃO-PARENQUIMATOSAS MANIFESTAÇÕES NEURO-BEHÇET SÍNDROME de

Venosa Cerebral Trombose do Seio (Nonparenchymal Síndrome): Extra-Axial Neuro-Behçet Síndrome de

A segunda forma mais comum de envolvimento neurológico é cerebral, trombose do seio venoso (CVST), que pode ser visto em até 12-20% dos pacientes com BD que têm primária envolvimento neurológico.Esta forma também é denominada NBS-vascular ou NBS extra-axial. As manifestações clínicas resultantes de trombose do sistema venoso intracraniano variam de acordo com o local e a taxa de oclusão venosa e sua extensão.

a nossa observação sugere que o CVST na DB evolui gradualmente, pelo que é pouco frequente a síndrome fulminante com cefaleias violentas, convulsões, paralisia e coma. O papiloedema e a sexta paresia nervosa são os sinais clínicos mais comuns relatados relacionados com o aumento da pressão intracraniana.18

a ressonância magnética craniana mostra geralmente um sinusal dural oclusivo, mas de outro modo resultados parenquimais normais. Em alguns casos, as lesões parenquimais ocorrem secundárias à CSVT. O Sr. venografia pode confirmar o diagnóstico e a extensão do CVST. De acordo com o envolvimento, o seio sagital superior é o local mais comum de trombose, seguido por seios transversais, veias cerebrais profundas, e seios cavernosos, respectivamente.Não se espera que surjam enfartes hemorrágicos venosos constantemente em pessoas com CVST devido a BD, em comparação com CVST causada por outras etiologias.

síndrome de Neuro-Behçet Arterial

o envolvimento Arterial que resulta em doença vascular do SNC é raro, consistente com o envolvimento arterial sistémico que é também pouco frequente na BD sistémica. O envolvimento Arterial afecta principalmente grandes artérias localizadas nos locais extracerebrais da árvore arterial craniocervical, sugerindo que pode existir um padrão arterial extra-axial de NBS, bem como um padrão intra-axial de NBS relacionado com arterite intracraniana e pequenas oclusões arteriais intra-axiais semelhantes ao envolvimento venoso observado na NBS. A formação de aneurisma é comum nas artérias viscerais da DB, mas extremamente rara nas artérias intracranianas ou extracranianas.24

perturbações psiquiátricas e cognitivas

ansiedade e depressão são os sintomas psicossomáticos mais comuns na DB. No entanto, alguns pacientes com BD desenvolvem uma síndrome neurocomportamental, que consiste em euforia, perda de discernimento ou desinibição, indiferença à sua doença, agitação psicomotora ou atraso, atitudes paranóicas e preocupações obsessivas. Os autores observaram o desenvolvimento destes sintomas psiquiátricos quer no início de outros sintomas neurológicos de NBS, quer independentemente e não relacionados com o uso de glucocorticosteróides ou qualquer outra terapia, e subsequentemente chamaram a esta síndrome a síndrome de neuro-psico-Behçet.25

dor de cabeça

a dor de cabeça é o sintoma neurológico mais comum e ocorre em 70% dos doentes com DB. As dores de cabeça podem resultar de diferentes causas, incluindo a dor de cabeça não estrutural de BD, p-NBS, CVST, em associação com a inflamação ocular, e as dores de cabeça primárias co-existentes (e.g.( enxaqueca ou dor de cabeça de tipo tensão).Numa série de casos, foi observado que a dor tipo enxaqueca paroxística ocorreu com a exacerbação das características sistémicas da DB. Pode ser explicada por uma cefaleia vascular desencadeada pela actividade imunomediada da doença em indivíduos susceptíveis e pode ser observada em até 18% dos doentes com DB. Este tipo de cefaleias não é específico para a enxaqueca e dores de cabeça semelhantes foram descritas em algumas outras doenças inflamatórias sistémicas, tais como lúpus eritematoso sistémico.26

envolvimento do sistema nervoso periférico

o envolvimento do SNP com manifestações clínicas é extremamente raro na BD. Mononeurite multiplex, neuropatia periférica proeminente nas extremidades inferiores; poliradiculoneurite, neuropatia axonal sensorimotor; e neuropatia sensorial axonal com episódios recorrentes de miosite. Embora o envolvimento primário da PNS seja raro na DB, deve ter-se em mente que a polineuropatia pode ocorrer secundária à talidomida ou ao tratamento com colchicina como efeito secundário.18

envolvimento neurológico secundário

complicações neurológicas secundárias ao envolvimento Sistémico da BD, tais como embolia cerebral de complicações cardíacas da BD ou aumento da pressão intracraniana secundária à síndrome da veia cava superior, são problemas neurológicos indirectos observados na BD. A neurotoxicidade do SNC com ciclosporina e neuropatia periférica secundária à talidomida ou ao uso de colchicina são complicações neurológicas relacionadas com tratamentos BD.11

estudos de diagnóstico

análises ao sangue

nenhum teste laboratorial fornece um diagnóstico definitivo de BD. Embora a taxa de sedimentação eritrocitária tenha sido relatada como estando associada à actividade da BD, não existe uma relação definida entre a taxa de sedimentação eritrocitária elevada ou a proteína C-reactiva e a actividade da NBS. O teste HLA pode apoiar o diagnóstico em populações nas quais a doença está associada com o fenótipo HLA-B51 e pode ajudar no diagnóstico diferencial. Apesar de ser um dos critérios diagnósticos, o teste patergy tem baixa sensibilidade. De acordo com as recomendações de consenso do Grupo Consultivo Internacional de Neuro Behçet, um teste de patergia positiva em um paciente com características BD suspeitas e BD sistêmicas contribui significativamente para o diagnóstico; no entanto, um teste negativo não exclui a NBS.13

líquido cefalorraquidiano

a patologia do líquido cefalorraquidiano (LCR) é encontrada em 70-80% dos doentes com envolvimento do SNC na NBS. Se realizados durante a fase aguda, os estudos no LCR geralmente mostram alterações inflamatórias na maioria dos casos de NBS com envolvimento parenquimal. Espera-se um aumento do número de células, até 100/mL ou mais, com níveis de proteínas modestamente elevados na maioria dos casos parenquimais. Quando a punção lombar é realizada no estágio agudo, as células aumentadas são susceptíveis de mostrar uma predominância neutrofílica, mas esta nem sempre é a regra e uma proeminência linfocítica também pode ser visto. Em fases posteriores, o número de células diminui e os linfócitos são quase sempre o tipo de célula proeminente.10

bandas Oligoclonais são geralmente ausentes, não excedendo 15-20%.Foram também notificadas concentrações elevadas de IL-6 no LCR de doentes com NBS progressivos agudos e crónicos em relação à actividade da doença.28

diagnóstico diferencial

em países com uma elevada incidência de DB, todas as inflamações uveas crónicas recorrentes, especialmente as inflamações panuve, devem ser diferenciadas da DB. Os doentes devem ser examinados e acompanhados por outras manifestações deste complexo de sintomas. Nos doentes que apresentam sintomas de hipertensão intracraniana e nos quais a neuroimagem revela trombose num ou mais dos seios venosos cerebrais, a BD tem de ser incluída no diagnóstico diferencial. O diagnóstico diferencial da P-NBS contém esclerose múltipla, acidente vascular cerebral em adultos jovens, vasculite do SNC, neuroarcoidose, tuberculose do SNC, glioma do tronco cerebral, astrocitoma de alto grau e linfoma primário do SNC.29

gestão da síndrome de NEURO-BEHÇET

tratamento da síndrome de Neuro-Behçet Parenquimal

não existem ensaios controlados para a gestão do envolvimento vascular, gastrointestinal e neurológico da DB.As estratégias de tratamento para a NBS dependem principalmente da experiência clínica dos neurologistas envolvidos. As opções de tratamento incluem impulsos intravenosos de metilprednisolona de dose elevada durante 5-10 dias, seguidos por um agudo de prednisolona oral (1 mg/kg durante 4 semanas, ou até se observar uma melhoria), e devem ser seguidos por uma dose oral de glucocorticóides durante 2-3 meses, a fim de prevenir recidivas precoces.18

Após a remissão é induzida, de longo prazo, o tratamento com agentes imunossupressores deve ser considerada em pacientes com parênquima participação do CNS, porque desta forma na maioria dos pacientes pode ser seguido por uma recaída ou secundário do curso progressivo e podem resultar em significativas física e déficits cognitivos, levando a deficiência neurológica.

A colchicina, a azatioprina, a ciclosporina, a ciclofosfamida, o metotrexato, o clorambucil, a talidomida, o IFN-alfa e os agentes anti-TNF estão entre os fármacos utilizados no tratamento preventivo das características sistémicas da BD e foram também testados para o envolvimento do SNC.

no envolvimento neurológico, a azatioprina demonstrou uma tendência para melhorar o resultado a longo prazo do envolvimento neurológico numa grande série não controlada. A ciclosporina é um tratamento eficaz em doentes com DB que têm envolvimento ocular; contudo, os médicos devem ter em atenção o risco mais elevado de desenvolver doenças do SNC durante o tratamento com ciclosporina e deve ser evitado em doentes com NBS estabelecidos.

foi demonstrado que, em doentes com NBS que tiveram recidivas clínicas em curso com imunossupressores únicos ou múltiplos, a mudança para infliximab preveniu recidivas adicionais e incapacidade estabilizada.31 74 doentes com DB sem NBS foram submetidos a tratamento com infliximab para envolvimento arterial ou ocular devido à falência de outros imunossupressores, nenhum dos quais desenvolveu NBS na altura do último seguimento.A eficácia dos bloqueios do TNF em doentes com NBS grave e a resistência aos regimes imunossupressores padrão foi também demonstrada noutra série de casos recentes.32

a abordagem actual dos autores no tratamento da NBS depende da gravidade do evento neurológico inicial, bem como das manifestações sistémicas da BD. O tratamento é decidido em consulta com o reumatologista. Se o doente tem factores de prognóstico fracos e sintomas sistémicos frequentes, é normal iniciar infliximab na primeira linha, caso contrário azatioprina 2.5 mg / kg por dia é iniciado com redução dos esteróides orais.

o tratamento da trombose venosa Cerebral

a trombose venosa da BD é geralmente tratada com esteróides de dose elevada ou média, porque é aceite que a formação de coágulos nas veias é causada por uma inflamação endotelial de baixo grau, em vez de hipercoagulabilidade; no entanto, a anticoagulação é o tratamento primário na trombose venosa sistémica e CVST de qualquer etiologia. No CVST esta abordagem continua a ser controversa, uma vez que os doentes com BD com CVST têm maior probabilidade de sofrer de doença sistémica de grandes vasos, incluindo aneurismas pulmonares e periféricos que apresentam um elevado risco de hemorragia. O uso de anticoagulação deve ser considerado apenas após tais possibilidades terem sido descartadas. Recorrências de CVST, embora pouco frequentes, são possíveis na BD e, como estes doentes também estão em maior risco de desenvolver outros tipos de envolvimento vascular, também é recomendada azatioprina a longo prazo em alguns destes doentes com CVST.29

prognóstico

envolvimento do tronco cerebral ou da medula espinhal, recidivas frequentes, progressão precoce da doença e pleocitose elevada no LCR são más características prognósticas para a P-NBS. Iniciação com deficiência grave, curso primário ou secundário progressivo, febre no início, recaída durante a redução de esteróides, sinais meníngeos, e envolvimento da bexiga são por vezes associados a resultados pobres. Características sistémicas associadas ao Sexo a idade de início não altera o prognóstico da NBS.Embora o resultado neurológico seja melhor em doentes com CVST, estes doentes podem ter mortalidade e morbilidade significativas devido ao envolvimento Sistémico mais grave.29

conclusão

BD requer uma abordagem multidisciplinar que envolve departamentos de Reumatologia, dermatologia, oftalmologia e neurologia. O envolvimento neurológico na BD está resumido na Tabela 2. O NBS parentesco afeta a junção telencéfalo-diencéfala, o tronco cerebral e a medula espinhal, e estes pacientes apresentam um início subagudo de dores de cabeça graves, disartria, ataxia e hemiparesia. A característica clínica proeminente do CVST na NBS é uma dor de cabeça grave que geralmente se desenvolve ao longo de algumas semanas. Nos episódios agudos é utilizada a administração intravenosa de doses elevadas de metilprednisolona durante 7-10 dias, seguida de uma redução gradual por via oral durante 3-6 meses. Apesar de não existir um ensaio aleatorizado para o tratamento a longo prazo, foi utilizado azatioprina ou infliximab, dependendo da gravidade da recaída e dos sintomas BD que o acompanham.