a oclusão carótida sintomática está frequentemente associada a Microembolização

Introdução a doença carótida sintomática está associada a um risco elevado de isquemia cerebral recorrente.1-4 este risco é maior no cenário da oclusão carótida em comparação com a estenose carótida, tanto em termos de eventos isquêmicos precoces e tardios.5,6 mecanismos propostos de enfarte entre os doentes com doença dos grandes vasos incluem hipoperfusão cerebral,7,8 embolização artéria-artéria,9,10 e uma interacção complementar entre os 2 através de perfusão reduzida, limitando a capacidade da corrente sanguínea de lavar embolia alojada em vasos distais.11,12 no entanto, a frequência de embolização cerebral e sua associação com diferentes padrões radiográficos de enfarte entre pacientes com a oclusão da artéria carótida sintomática recentemente não foi completamente explorada.13-15 esta área de pesquisa é de particular importância, já que evidências emergentes sugerem que os enfartes de Tipo Bacia Hidrográfica externa ou cortical (CBZ), classicamente pensados como sendo causados por hipoperfusão cerebral, são muitas vezes embólicos na patogênese.16-19

a embolização na vasculatura cerebral pode ser estudada usando Doppler transcranial (TCD) para detectar sinais microembólicos (MES). Entre os doentes com oclusão carótida,foram relatados embolia da porção distal do vaso oclusivo,20 a porção proximal da oclusão através de collaterais da artéria carótida externa (a hipótese original do embolia do tronco), 21 ou vasculateral da oclusão até à oclusão.A detecção de MES tem sido associada a um risco aumentado de isquemia futura tanto no assintomático23 como no sintomático24,25 estenose carótida em alguns estudos, destacando a importância clínica da embolização e a validade da detecção intracraniana de MES utilizando TCD para identificar detritos ou trombos provenientes de placas carótidas mais proximais. Clarificar a fisiopatologia da isquemia cerebral na oclusão carótida sintomática tem o potencial de orientar as decisões de tratamento. Enquanto intervenções para melhorar a perfusão cerebral, tais como a liberalização dos objetivos de pressão arterial pode ser útil se a hipoperfusão é o mecanismo subjacente de isquemia, terapia antitrombótica agressiva pode ser de maior benefício se a embolização é o mecanismo primário. Alguns estudos sugerem, de facto, um melhor resultado entre os doentes com oclusão carótida sintomática tratados com anticoagulação.26

neste estudo, comparamos as características clínicas, a frequência de MES e o padrão de enfarte cerebral index entre doentes com oclusão carótida sintomática e estenose carótida.

Métodos

Assuntos

realizamos um potencial único-o centro de estudo de observação em um Hospital da Universidade da Pensilvânia, de pacientes hospitalizados depois de um acidente vascular cerebral isquêmico ou ataque isquêmico transitório (AIT), atribuída a grande navio de doença aterosclerótica de carótidas pelo tratamento vascular neurologista. Pacientes admitidos à consulta de Neurologia Vascular e serviços de internamento foram rastreados de 12 de janeiro de 2011 a 10 de janeiro de 2015, para a inscrição no estudo. O diagnóstico de acidente vascular cerebral isquémico requereu sintomas ou sinais focais que persistem ≥24 horas ou evidência radiográfica de enfarte;27 foi definido como um episódio transitório de disfunção neurológica causado por isquémia focal ou isquémia da retina sem evidência radiográfica de enfarte agudo.28 doentes eram elegíveis para registo se estivessem ≤7 dias após o início dos sintomas e tivessem ≥50% de estenose carótida ou oclusão ipsilateral carótida a enfarte cerebral ou sintomatologia da TIA, como confirmado por imagiologia vascular. Foram excluídos os doentes com uma conhecida fonte de cardioembolismo de alto risco, tal como definido no ensaio TOAST (ensaio do Org 10172 no tratamento de AVC agudo)29 ou que foram tratados com anticoagulação terapêutica. Os dados clínicos, laboratoriais e radiográficos relevantes foram coletados usando um formulário de relatório de caso padronizado. Foi também registada a presença ou ausência de estenose ≥50% na artéria carótida contralateral em estudos de imagiologia vascular realizados no momento do registo do estudo.

isquemia cerebral recorrente, incluindo tanto a TIA como acidente vascular cerebral isquémico, procedimentos de revascularização e mortalidade foram registados durante o índice de hospitalização e no seguimento de 90 dias pelo pessoal cego aos resultados da TCD. Os acontecimentos nas 48 horas seguintes à endarterectomia da carótida ou ao estreitamento da artéria carótida foram considerados periprocedurais. A aprovação do Conselho de revisão institucional foi obtida antes do início do estudo, e o consentimento por escrito foi obtido de todos os participantes.

Imagem

Tudo o índice de infartos foram categorizados como divisor de águas ou nonwatershed na aparência por um único neurologista vascular (A. L. L.) cegos para a final TCD resultados usando uma descrito anteriormente metodologia.30 Os enfarte do miocárdio foram definidos como 1 lesão >1, 5 cm ou >1 lesão <1, 5 cm na CBZ ou na zona fronteiriça interna (IBZ). A CBZ foi definida como a junção entre os territórios da artéria cerebral anterior, média e posterior, e a IBZ foi definida como a junção das artérias cerebrais anterior, média e posterior com os territórios Hubner, lenticulostriate e artéria coroidal anterior.19 Os enfartes foram classificados como “nonwatershed” em caso de lesões isquémicas ≥1 num território não bacia hidrográfica ou de uma pequena lesão isolada (<1, 5 cm) num possível território de Bacia Hidrográfica.18

a aquisição de dados

TCD MES detection was performed using 2-MHz pulse-wave digital TCD (DWL Doppler Box; Compumedics, Singen, Germany). Durante 60 Minutos, foi realizada a insonação da artéria cerebral média ipsilateral para o enfarte cerebral ou sintomatologia da TIA a uma profundidade de 45 a 65 mm, utilizando um quadro de cabeça padrão. A revisão manual Offline da duração total do registo TCD para detecção de MES foi realizada por um leitor experiente (B. L. C.) cego aos dados clínicos e radiográficos usando critérios padrão para identificar MES.31

análise estatística

a principal medida de resultado foi a percentagem de doentes com ≥1 E-M no registo da TCD (E-M+). Isquemia cerebral recorrente e mortalidade em 90 dias foram resultados secundários. Comparações paramétricas e não paramétricas de variáveis categóricas e contínuas foram feitas usando testes χ2, Fisher, Student t, e Mann-Whitney U, conforme apropriado. Todos os testes de significância foram de 2 lados. Consideramos os erros do tipo 1 < 5% (P<0,05) como estatisticamente significativos. Todos os cálculos foram feitos usando SPSS (IBM Corp lançado 2014, versão 23.0; IBM Corp, Armonk, NY).

resultados

um total de 68 pacientes consentiram em participar; 48 tinham completado gravações TCD. Dos 20 pacientes sem gravações completas de TCD, 17 não tinham janelas temporais. Um doente foi excluído após o registo devido à identificação de uma fonte cardíaca de alto risco para além da doença da carótida. A coorte do estudo, portanto, consistiu em 47 doentes, 19 com oclusão carótida e 28 com estenose carótida (Figura 1).

as características do doente são apresentadas na Tabela 1. Os doentes com oclusão carótida eram mais jovens, menos frequentemente tinham uma história de diabetes mellitus e mais frequentemente tinham uma história de acidente vascular cerebral ou TIA do que os doentes com estenose da carótida. As gravações de TCD foram obtidas uma mediana de 4 dias após o início dos sintomas. As características de monitorização do TCD foram semelhantes entre as que apresentavam estenose carótida e oclusão (Quadro 2).

no total, 18 dos 47 doentes (38%) foram seme+ com TCD. Não houve diferenças nas taxas de detecção de MES entre aqueles com oclusão carótida (7/19, 37%) em comparação com aqueles com estenose carótida (11/28, 39%; Tabela 2). Os doentes com EEM+ tiveram menos probabilidade de sofrer de hipertensão em comparação com os doentes com EEM, mas, de outro modo, não houve diferenças significativas entre os doentes com e sem EEM (Tabela 3).

todos os 47 doentes tinham neuroimagens disponíveis para revisão; 27 (57%) imagiologia por ressonância magnética e 20 (43%) tomografia computadorizada. Todos os doentes que apresentaram acidente vascular cerebral isquémico (n = 39) tiveram evidência de enfarte por imagiologia. Um padrão exclusivamente de enfarto divisor de águas estava presente em 15 de 39 pacientes (38%), um padrão exclusivamente não divisor de águas em 16 de 39 pacientes (41%), e 8 de 39 pacientes (21%) tinham evidências tanto de enfartes como de não-bacias hidrográficas (Figura 2). Entre aqueles com evidência de qualquer enfarte de Bacia Hidrográfica, 9 em 23 pacientes (39%) foram encontrados como me+. No subgrupo de doentes com enfartes exclusivamente bacias hidrográficas, 6 em 15 doentes (40%) apresentavam MES+. A percentagem de doentes com MES foi semelhante nos que apresentavam enfarte exclusivamente agudo, em comparação com os que apresentavam qualquer outro padrão de enfarte (40% versus 42%; P=0, 92). Da mesma forma, não foi encontrada diferença significativa comparando os que apresentam um padrão exclusivamente IBZ de enfarte do miocárdio com qualquer outro padrão de enfarte do miocárdio (20% versus 44% MES+; P=0, 63). Numericamente, mais doentes com enfartes exclusivamente CBZ apresentavam MES do que aqueles com um padrão exclusivamente IBZ, o que não foi significativo (71% contra 20%; P=0, 24; Figura 2). Os padrões de enfarte cerebral foram semelhantes entre os doentes com oclusão carótida em comparação com os doentes com estenose carótida (Tabela 1).

ocorreu isquemia cerebral recorrente em 9 doentes (19%; 6 com a AIT e 3 com acidente vascular cerebral) no período de seguimento de 90 dias. Um dos derrames foi periprocedural após uma endarterectomia carótida. A maioria dos eventos isquêmicos ocorreram precocemente, com 8 em 9 eventos isquêmicos cerebrais (89%) ocorrendo durante a hospitalização de índice. Um paciente morreu de complicações cirúrgicas da cirurgia de bypass coronário durante a hospitalização (Tabela 1). Não houve diferenças no resultado clínico entre os doentes com EEM comparativamente com os doentes sem (Tabela 3).

discussão

descobrimos que cerca de um terço dos doentes de oclusão carótida recentemente sintomática tinham MES em Monitorização TCD, com uma taxa de MES+ semelhante entre aqueles com estenose carótida e oclusão carótida. Uma parte significativa dos pacientes com enfartes de Bacia Hidrográfica (IBZ e CBZ) em imagens foram MES+, sugerindo que a embolização pode desempenhar um papel importante mesmo neste subgrupo.

Nossos resultados são concordantes com alguns estudos anteriores que compararam indivíduos com oclusão da carótida para aqueles com estenose e observou-se taxas semelhantes de MES de detecção entre os 2 grupos (Tabela 4).32-35 estamos cientes de 3 estudos anteriores que descrevem os resultados de MES de frequência e neuroimagem entre pacientes com acidente vascular cerebral/AI.13-15 apenas um destes estudos contém dados detalhados sobre padrões de infarto cerebral. Neste estudo, que examinou 30 doentes com estenose da artéria cerebral média, a EEM foi observada mais frequentemente nos doentes com enfarte de Bacia do que nos doentes sem enfarte de Bacia Hidrográfica (50% versus 14%); não foi notificada diferenciação entre CBZ e IBZ.15 a constatação de que os MES são comuns entre os que têm enfartes de Bacia Hidrográfica está de acordo com este estudo anterior e estende a sua observação a pacientes com doença carótida extracraniana. Nós, assim, fornecemos mais apoio para o conceito de que mesmo os enfartes de Bacia podem estar ligados a danos embólicos em pacientes com estenose de grandes vasos ou oclusão.12

a taxa de isquemia cerebral recorrente observada na nossa coorte Global é consistente com a dos dados anteriores.5,6,36 no entanto, ao contrário de alguns estudos anteriores, não se observou uma diferença no resultado clínico entre os doentes com EEM+ e os doentes com EEM.23-25 atualmente, não existem opções cirúrgicas e poucas direcionadas terapêuticas para aqueles com oclusão carótida sintomática em contraste com a estenose carótida.Dada a frequência de microembolização observada, os resultados de ensaios anteriores que demonstraram a redução do MES com terapêutica antiplaquetária dupla, e o possível benefício clínico da anticoagulação em doentes com acidente vascular cerebral causado pela doença de grandes vasos, pode justificar-se uma investigação adicional de regimes antitrombóticos agressivos entre doentes com oclusão carótida sintomática.O nosso estudo tem muitas limitações importantes. Primeiro, provavelmente subestimamos significativamente a verdadeira taxa de microembolização em nossos pacientes. As gravações do TCD foram feitas por apenas 1 hora; uma monitorização mais prolongada teria provavelmente aumentado a taxa de detecção de MES. Nossa taxa de detecção de MES também pode ter sido maior se tivéssemos realizado TCDs mais cedo após o início dos sintomas como taxas de detecção de MES variam inversamente com o tempo desde o início dos sintomas.10 além disso, como é típico com TCD, uma minoria de nossos pacientes não tinham janelas ósseas temporais e não foram incluídos; muitas vezes, estes pacientes são mais velhos e podem ter sido mais propensos a mostrar embolia. Também excluímos pacientes tratados com anticoagulação terapêutica. É possível que os doentes com maior risco de recorrência isquêmica precoce possam ter sido mais propensos do que outros a serem tratados com anticoagulação e, portanto, também potencialmente mais propensos a ter MES.25,33,40 segundo, estamos limitados na generalização de nossas descobertas por nosso tamanho de amostra relativamente pequeno, design de Centro único, e nossos critérios de inclusão seletiva e exclusão. As nossas práticas institucionais podem ser únicas. Por exemplo, todos os nossos doentes incluídos receberam cuidados unitários de AVC agressivos e mais de metade dos nossos doentes notificaram o uso de estatina pré-transmissão que pode diminuir significativamente o risco de recorrência precoce de AVC em doentes com doença carótida.Alguns doentes no nosso estudo foram tratados com terapêutica antiagregante plaquetária dupla que também pode reduzir tanto a taxa de eventos isquémicos do microembolizato como recorrentes.25 terceiro, não capturamos dados sobre hemodinâmica sistémica ou cerebral em nossos pacientes que limitam nossa capacidade de avaliar a interação relativa entre hipoperfusão cerebral e embolização. Também nos faltam dados sobre os padrões de fluxo sanguíneo cerebral colateral em nossos pacientes; isso pode ter nos impedido de detectar MES em indivíduos com padrões atípicos de fluxo colateral porque realizamos TCD apenas na artéria cerebral média ipsilateral para a carótida sintomática.20-22 finalmente, embora todos os nossos pacientes foram agudamente sintomáticos, não podemos ter certeza se nossos pacientes tiveram oclusão carótida aguda ou crônica, que pode ter diferentes resultados e mecanismos de isquemia.5

conclusões

encontramos uma taxa igualmente elevada de microembolização entre pacientes com oclusão carótida sintomática recente em comparação com aqueles com estenose carótida. Foram encontrados MES com frequência semelhante em todos os padrões de enfarte, incluindo enfartes de Bacia Hidrográfica. Estes achados sugerem que a embolização desempenha um papel importante no mecanismo de lesão na doença carótida sintomática de grandes vasos, incluindo a oclusão carótida. Futuras investigações de antitrombóticos agressivos, antiplaquetários ou outras terapias médicas entre pacientes com oclusão carótida sintomática podem ser garantidas dada a atual falta de opções terapêuticas direcionadas para este grupo de alto risco.

notas