abordagem de Combinação para o tratamento de melasma produz melhores resultados

Quando se estabelece um plano de tratamento para pacientes com melasma, aconselhando-os sobre expectativas realistas é a chave.

“É importante que eles entendam que esta é uma condição crônica, de modo que ele não exige manutenção a longo prazo da terapia,” Arisa E. Ortiz, MD, disse que, no virtual anual de Mestrado de Estética Simpósio. “Podemos melhorar o melasma, mas é difícil curar o melasma.”

enquanto a hidroquinona e outros agentes branqueadores são os principais pilares típicos do tratamento, as cascas químicas com ácido glicólico, ácido tricloroacético e ácido salicílico podem beneficiar alguns indivíduos. “Para as cascas químicas, eu realmente gosto de cascas de ácido glicólico porque não há tempo de inatividade; elas descem ao nível microscópico”, disse o Dr. Ortiz, que é diretor de Dermatologia laser e cosmética na Universidade da Califórnia, San Diego. “Isso é algo que eles podem precisar repetir mensalmente, e ter uma semana de descasque pode ser difícil de passar todos os meses.”

outros tratamentos comuns de melasma incluem lasers, luz pulsada intensa (IPL), e medicamentos orais. “Eu pessoalmente não estou impressionado com a microdermabrasão para melasma, então eu não uso muito isso”, disse ela. “Com o tratamento laser, você quer ter certeza de que você está usando lasers de baixa energia para que ele não exacerbar ou torná-los recaídas ou ressalto.”

While hydroquinone is a mainstay of therapy,” you can’t use it chronically because of the risk of ocronosis (permanent darkening), so you do need to take drug holid, ” Dr. Ortiz said. “Durante as férias da droga, queremos ter a certeza que os pacientes têm um agente descolorante de não-hidroquinona para que não piorem. As opções incluem lignina peroxidase, oligopeptido, Lytera, Melaplex, 4-n-butilresorcinol, creme de cisteamina, ácido tranexâmico e antioxidantes orais.

num estudo patrocinado pela SkinMedica, os investigadores realizaram um estudo aleatorizado, em dupla ocultação, com semi-face, em mulheres com hiperpigmentação facial moderada a grave para avaliar a eficácia e tolerabilidade de três novas formulações de branqueador da pele contendo SMA-432, um inibidor da prostaglandina E2, em comparação com hidroquinona de 4% tópica (medicamentos J Dermatol 2012 Dec;11:1478-82). Eles descobriram que as formulações cutâneas não-hidroquinona eram melhor toleradas e eram tão eficazes quanto 4% hidroquinona.Num estudo não publicado separado de 22 mulheres, os investigadores avaliaram a eficácia da U.SK Advanced Defense Booster, which contains ferulic acid, maslinic acid, peptides, and olive leaf extract. Observaram-se melhorias em 98% dos doentes após 28 dias de tratamento.

quando se trata de usar lasers para o tratamento com melasma, os dispositivos de baixa energia fornecem os melhores resultados. “Prefiro usar algo como os lasers fraccionais de 1927 nm a 3.75% de densidade, densidades realmente baixas porque há menos risco de ressalto”, disse o Dr. Ortiz. “Eles também melhoram a permeabilidade da pele para o uso de topicals.”

In an observational study of 27 female patients with refractory melasma, Arielle Kauvar, MD, director of New York Laser & Skin Care, combined microdermabrasion with the Q-comutado Nd: YAG (Lasers in Surgery and Medicine 2012; 44:117-24). “As configurações que ela usou foram muito baixa fluência, então não havia nenhum endpoint clínico ou nenhum clareamento”, disse o Dr. Ortiz. Especificamente, ela usou um laser à 1.6-2 J / cm2 com uma dimensão de 5 ou 6 mm imediatamente após a microdermoabrasão durante 4 semanas. “Ela teve uma boa melhoria usando um regime de cuidados com a pele de protetor solar, hidroquinona, e tretinoína ou vitamina C”, disse ela. “A remissão durou pelo menos 6 meses.”

In a study presented at the 2019 annual meeting of the America Society for Laser Medicine and Surgery, Dr. Ortiz and Tanya Greywal, MD, of the University of California, San Diego, used three passes of the 10764-nm Nd:YAG laser to treat 10 subjects with melasma skin types 2-5. O dispositivo tem uma duração de pulso de 650 microssegundos, um tamanho de 6 mm, e um modo de energia de 11-14 J/cm3. “Não houve tempo de inatividade com esses pacientes, e eles viram uma melhoria média de 26% -50% já em 3 semanas”, disse ela. “Os pacientes necessitaram de vários tratamentos para ver resolução adequada, mas não foi necessária anestesia ou creme entorpecedor. Esta é uma boa opção para pacientes que precisam de tratamento de manutenção crônica.”

Topicals also play a key role following the laser treatment of melasma. O Dr. Ortiz caracterizou o clobetasol como “uma espécie de pomada mágica”.”Ela usa uma aplicação imediatamente após o procedimento” sempre que eu estou preocupado com um paciente tendo hiperpigmentação pós-inflamatória ou se eu não quero pacientes de melasma para recuperar. Pode ajudar a reduzir o inchaço e a inflamação para diminuir o risco de hiperpigmentação pós-inflamatória.”

pesquisadores descobriram que existe um componente vascular no melasma. Paul M. Friedman, MD, do Dermatology and Laser Surgery Center, Houston, e seus colegas usaram a espectrocolorimetria para detectar um componente vascular proeminente subjacente em 11 pacientes com melasma (Lasers Surg Med 2017 Jan;49:20-6). Determinaram que as lesões de melasma que apresentam eritema telangiectático sutil ou subclínico podem ser melhoradas através de terapia laser vascular combinada com laser direccionado, juntamente com terapia laser fraccionada de díodos de baixa potência. “Uma melhoria paralela no eritema telangiectático sugere uma relação entre a vasculatura subjacente e a hiperpigmentação”, disse Dr. Ortiz, que não estava afiliada ao estudo. “Assim, pacientes que têm um componente vascular no seu melasma podem realmente obter uma melhor eficácia.”

outra estratégia para os doentes com melasma envolve o tratamento oral com extrato de Polypodium leucotomos (PLE), um feto da família Polypodiaceae com propriedades antioxidantes que demonstrou ser fotoprotetivo contra a radiação UVA e UVB. “Gosto de pensar nisso como um protector solar interno”, disse o Dr. Ortiz. “Não substitui o Protector solar externo, mas acrescenta protecção extra. Tem sido demonstrado reduzir significativamente a gravidade da queimadura solar e diminuir o risco de câncer de pele induzida pela radiação UV, bem como prevenir o envelhecimento da pele.”O suposto mecanismo de acção inclui a diminuição dos danos oxidativos ao ADN mediados pelos UV, o aumento da actividade dos sistemas antioxidantes endógenos, o aumento da dose mínima de eritema, o bloqueio da expressão ciclooxigenase–2 induzida pela radiação UV, a redução da supressão imunitária induzida pelos UV e a promoção da expressão do gene supressor p53.

num estudo piloto controlado com placebo em doentes com melasma no seu regime normal de hidroquinona e protector solar, 40 doentes asiáticos com melasma foram aleatorizados para receber suplementação oral por PLE ou placebo durante 12 semanas (J Clin Esthet Dermatol 2018 Mar;11:14-9). Eles descobriram que a PLE melhorou significativamente e acelerou o resultado alcançado com hidroquinona e protetor solar a partir do primeiro mês de tratamento, em comparação com o placebo.

Dr. Ortiz discutiu em seguida o papel do ácido tranexâmico oral, um agente antifibrinolítico, procoagulante que é aprovado pela Food and Drug Administration para o tratamento da menorragia e para a prevenção da hemorragia em pacientes com hemofilia submetidos a extrações dentárias. “É um derivado sintético da lisina que inibe a ativação do plasminogênio, bloqueando os locais de ligação da lisina na molécula de plasminogênio, e é uma mudança de jogo para o tratamento de melasma”, disse ela. “Um dos efeitos secundários é que inibe a melanogénese e a neovascularização. Tem sido eficaz para o melasma, mas o seu uso é limitado pelo risco de tromboembolismo. É um pequeno aumento de risco, algo que os pacientes devem estar cientes, mas não algo que nos deve assustar para longe de prescrevê-lo.”

num estudo de 561 doentes com melasma, 90% melhoraram após uma duração mediana do tratamento de 4 meses, e apenas 7% tiveram efeitos secundários (J Am Acad Dermatol 2016;75:385-92). Os efeitos secundários mais frequentes foram inchaço abdominal e dor. Um doente desenvolveu TVP durante o tratamento, mas descobriu-se que essa pessoa tinha uma deficiência de proteína S.

a dose diária de ácido tranexâmico para a menorragia é de 3.900 mg por dia, enquanto a dose para o melasma variou entre 500 mg-1. 500 mg por dia, disse o Dr. Ortiz. Está disponível como um comprimido de 650 mg nos Estados Unidos. “Eu prescrevo 325 mg duas vezes por dia, mas estudos têm mostrado que 650 mg uma vez por dia é tão eficaz”, disse ela.

Antes de prescrever ácido tranexâmico, Dr. Ortiz não pede laboratórios, mas ela realiza uma extensa história de doença presente. Não o prescreve em doentes com risco aumentado de coagulação, incluindo pessoas que fumam e que tomam contraceptivos orais ou que tomam suplementos hormonais. O uso também é contra-indicado em pessoas com uma doença maligna atual, aqueles com história de acidente vascular cerebral ou TVP, e aqueles que têm qualquer distúrbio de coagulação.

ela concluiu sua apresentação, observando que ela é a favor de uma abordagem combinada para tratar pacientes com melasma que começa com um amplo espectro de protetor solar e PLE. “Para branqueamento, gosto de usar 12% de hidroquinona com 6% de ácido kojico em VersaBase”, disse ela. “Assim que os tiver em melhor controlo, mudo-os para hidroquinona a 4% para manutenção. Uso cascas glicólicas, lasers de baixa energia e ácido tranexâmico se o melasma for grave, e eles não têm contra-indicações. Uma abordagem combinada realmente alcança os melhores resultados, e o aconselhamento é fundamental.”

Dr. Ortiz revelou ter relações financeiras com inúmeras empresas farmacêuticas e de dispositivos. Ela também é co-presidente de MOA.