alavancando o diagnóstico e tratamento precoces do HIV na Tailândia para realizar pesquisas sobre a cura do HIV

na Tailândia, há cerca de 440 mil pessoas vivendo com HIV (PLWH) e 15 mil morrem de doenças relacionadas com a AIDS anualmente . Apesar de ter a maior prevalência de HIV na Ásia, a Tailândia ganhou fama pela implantação tremendamente eficaz de programas de prevenção do HIV que reduziu o número de novas infecções anuais de 115.000 em 1992 para 6400 em 2016 . Estas intervenções de saúde pública foram mais bem sucedidas na redução da transmissão do HIV entre populações de adultos em idade reprodutiva e pessoas que injectam drogas (PWID) .Com base neste sucesso, a Tailândia estabeleceu o objetivo ambicioso de parar a AIDS até 2030 . Como parte da estratégia para alcançar este objetivo, o país pretende aumentar a cobertura de testes de HIV para as principais populações, incluindo homens que fazem sexo com homens (MSM), transgêneros, PWID e trabalhadores do sexo. A HPL identificada através deste rastreio expandido será imediatamente encaminhada para a terapêutica antirretrovírica (RMA) para diminuir a transmissão do VIH, melhorar os resultados clínicos e alcançar uma rápida supressão viral. Desde 2014, as Diretrizes Tailandesas para o HIV recomendam a iniciação da arte o mais rápido possível , independentemente da contagem de células CD4, para executar recomendações semelhantes da Organização Mundial de Saúde (OMS) . As mesmas diretrizes nacionais também recomendaram Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) Como parte de pacotes combinados de prevenção do HIV para pessoas que não são infectadas pelo HIV e com alto risco de aquisição do HIV.

a Tailândia está se movendo para uma realização concreta do diagnóstico e tratamento precoces, que desempenha um papel não só na prevenção da transmissão contínua do HIV, mas também na minimização do tamanho do reservatório do HIV e na preservação da função imunitária . Este progresso na gestão da infecção pelo HIV afirma a Tailândia como um país-chave no desenvolvimento e implementação de estratégias potenciais para alcançar uma cura para o HIV .

tamanho e eficácia dos programas de rastreio do VIH

a fim de diagnosticar o VIH logo após a infecção ser adquirida, os programas de rastreio devem estar disponíveis para as populações com maior risco de infecção. Na Ásia, cerca de 65% das novas infecções ocorrem em MSM, clientes de trabalhadores do sexo e outros parceiros sexuais de populações-chave . No entanto, os programas de triagem de HIV entre a MSM ainda são escassos na Ásia e há uma baixa taxa de testes regulares de HIV . De acordo com dados recentes da tailândia, a cobertura de testes de HIV, definida como a recepção de um teste nos últimos 12 meses, foi apenas 29% entre a MSM, em comparação com 58% entre as trabalhadoras do sexo feminino e 61% entre a PWID . Em comparação com os dados de 2008 a 2009, a cobertura dos testes manteve-se estável na PWID (59,7%) e aumentou tanto na MSM como nos trabalhadores do sexo (21,3% e 35,2%, respectivamente) . Os programas de prevenção são mais extensos e eficazes na capital, Bangkok, do que no resto da Tailândia . Obstáculos persistentes à triagem do HIV incluem a incapacidade das pessoas de se auto-identificar ou admitir o risco de HIV, estigma relacionado ao HIV, e preocupação com os efeitos colaterais da arte .

a Tailândia tem pilotado com sucesso uma série de estratégias para aumentar o acesso a testes de HIV para populações-chave, incluindo MSM. A prevalência do HIV em MSM é quase dez vezes maior do que em adultos em idade reprodutiva em todo o país e é um impressionante 28,6% em Bangkok . Os incentivos para motivar as principais populações a acederem aos testes de VIH incluem a realização de testes gratuitos e resultados rápidos. Os resultados dos testes tardios foram associados a um aumento da perda de seguimento após os testes . O teste de diagnóstico rápido do HIV pode ser conduzido por profissionais leigos bem treinados com precisão de teste semelhante aos realizados por profissionais de saúde, que é uma estratégia de implementação que pode tornar os programas de triagem mais difundidos e melhorar a cobertura dos testes de HIV .

os prestadores leigos, que podem ser membros ou trabalhar em estreita colaboração com as populações-chave, podem conceber e fornecer serviços de saúde que são bem adaptados e respondem às necessidades específicas das populações-chave com padrões de não discriminação e qualidade. Em 2016, esses principais prestadores de serviços de saúde liderados pela população (KPLHS) contribuíram para 42% de todos os testes de HIV e 35% de todos os diagnósticos de HIV feitos entre MSM e mulheres transgêneras (TGW) na Tailândia .

clínicas móveis e serviços de teste do HIV por pares têm demonstrado aumentar o acesso ao rastreio do HIV e ao conhecimento do HIV, especialmente entre os participantes mais jovens . Além disso, os avanços na tecnologia, como os serviços on-line de teste de HIV ajudam com a quantidade e qualidade da triagem de HIV para MSM e TGW em risco . Outras estratégias para incentivar a aceitação de intervenções de prevenção do HIV podem incluir a prestação de serviços auxiliares , tais como o rastreio de outras infecções sexualmente transmissíveis, a realização de auto-testes como adjuvante ou alternativa à despistagem clínica do HIV e a garantia de acesso ao tratamento hormonal afirmativo de género entre as GTT .

a pré-ingestão de HIV entre as principais populações

a Tailândia incluiu o PrEP em suas diretrizes nacionais de HIV como um método de prevenção para pessoas em alto risco de infecção desde 2014 . Uma série de programas têm desde então disponibilizado preparação para populações-chave, incluindo MSM, TGW, e indivíduos em casais serodiscordantes. O PrEP-30, lançado na Thai Red Cross Anonymous Clinic em dezembro de 2014, foi o primeiro Pré-serviço disponível na Tailândia, fornecendo pré-subsidiado por uma taxa de 30 THB ($1 USD) por dia . Em novembro de 2016, O Ministério da Saúde Pública Tailandês lançou o PrEP2START, um programa de capacitação em Saúde Pública que oferece preparação gratuita para qualquer pessoa em risco em oito províncias . O programa Princess PrEP, apoiado pelo Fundo de prevenção do HIV Da Princesa Soamsawali no centro de pesquisa de AIDS da Cruz Vermelha tailandesa, foi o primeiro programa de Preparação liderado pela população para MSM, populações Transexuais, trabalhadores do sexo e pessoas que usam drogas, fornecendo preparação através de oito clínicas comunitárias em quatro províncias . Até o final de 2018, havia mais de 6000 pessoas na Tailândia acessando o preparo, e o Escritório Nacional de segurança sanitária da Tailândia anunciou que o preparo seria disponibilizado através do Sistema Nacional de seguro de saúde já no final de 2019 .

tempo decrescente do diagnóstico à iniciação da arte

uma vez que a infecção pelo VIH ocorre, o ADN do VIH proviral integra-se rapidamente nas células CD4 em repouso e memória, onde permanece transcritivamente silencioso . Este reservatório latente representa a principal barreira à cura para o VIH. A técnica inicial durante a infecção aguda por VIH (AHI) reduz substancialmente o reservatório do VIH em comparação com a iniciação da RMA durante a infecção crónica por VIH . Um estudo realizado em Pattaya e Bangkok demonstrou que a iniciação da arte em 5 dias após a infecção pelo HIV aumentou a probabilidade de não ter DNA detectável do HIV em células CD4 de memória central . Portanto, encurtar o tempo entre o diagnóstico e a iniciação da arte pode facilitar a cura do HIV quando combinada com outras intervenções novas.

a abordagem de teste e tratamento combina testes periódicos de HIV e iniciação de ART imediata. As populações em risco avaliadas no âmbito desta estratégia de intervenção estão motivadas a iniciar a arte o mais rapidamente possível, alcançando assim uma esperança de vida semelhante à das pessoas não infectadas pelo VIH . Em 2012, 810 Thai MSM e TGW foram matriculados em um estudo de teste e tratamento em Bangkok, Ubon Ratchathani, Lampang e Mahasarakam que recentemente diagnosticaram 134 (16,5%) PLWH . Foi recomendada a iniciação imediata da arte a todos os participantes diagnosticados com HIV e a taxa de aceitação foi de 83% .

entre 2015 e 2016 outro estudo de teste e tratamento foi realizado em cinco hospitais que serviram MSM e TGW em quatro províncias Tailandesas . Muitos participantes receberam testes de HIV pela primeira vez, revelando que uma população chave não alcançada anteriormente estava sendo rastreada . Entre aqueles com infecção pelo HIV incidente, 86,1% iniciaram ART e 58,6% dos iniciadores ART fizeram isso em 2 semanas após o diagnóstico . Embora a captação de arte neste programa foi maior do que tinha sido relatado de outras áreas na Tailândia , ainda ficou aquém do objetivo UNAIDS 90-90-90.

no Thai Red Cross AIDS Research Centre (TRCARC) em Bangkok, os médicos oferecem arte do mesmo dia aos participantes que cumprem critérios de elegibilidade, tais como a exclusão da tuberculose ativa, meningite criptocócica e outras infecções oportunistas. A arte do mesmo dia foi aceita e iniciada por 89,5% dos 3443 indivíduos com HIV recentemente diagnosticado entre julho de 2017 e abril de 2019 . Sucessos na implantação de programas de teste e tratamento nas grandes cidades da Tailândia precisam ser emulados em outras partes do país para realizar plenamente o potencial desta estratégia de prevenção do HIV.

diagnóstico e tratamento durante a infecção aguda por VIH

AHI é definida como as primeiras semanas após a transmissão do VIH, antes de a resposta aos anticorpos do VIH estar completamente desenvolvida. O AHI pode ser diagnosticado pela presença de RNA HIV no sangue na ausência de anticorpos do HIV ou pela detecção de anticorpos do HIV por testes sensíveis de anticorpos de terceira ou quarta geração, enquanto testes de anticorpos de segunda geração menos sensíveis e Western blot permanecem não reativos ou indeterminados . O uso de kits de teste de HIV de nova geração que detectam tanto antigénios do HIV e anticorpos aumentou a sensibilidade para detectar as primeiras fases da infecção pelo HIV . Em um estudo na tailândia, a adição de testes de ácido nucleico a um algoritmo de triagem de HIV baseado no imunoensaio enzimático de 4ª geração aumentou o número de diagnósticos AHI de 12 para 17 por 10 mil amostras testadas .

desde 2009, a clínica anônima da TRCARC rastreou a AHI em mais de 300.000 pessoas que apresentaram testes Voluntários de HIV e mais de 600 se inscreveram para a Arte Imediata e acompanhamento longitudinal na coorte RV254/SEARCH010 (NCT00796146). A duração mediana desde a exposição estimada ao VIH foi de 19 (intervalo: 3-61) dias e 99% iniciaram a terapêutica anti-retroviral num período de 1 semana após o diagnóstico de AHI .

iniciação de ART durante a AHI, tem sido mostrado para limitar o tamanho do reservatório de HIV e para preservar a função imunitária . Os estudos realizados na coorte RV254 / SEARCH010 evidenciaram outros benefícios do tratamento precoce, tais como o potencial para prevenir ou limitar a inflamação do intestino e a insuficiência neurológica .

as taxas de supressão Viral na ART

PLWH, que são viralmente suprimidas na experiência da arte, melhoraram os resultados clínicos em comparação com indivíduos virémicos e não podem transmitir o VIH. Por estas razões, alcançar a supressão viral é uma pedra angular da gestão do HIV e o terceiro “90” na UNAIDS 90-90-90 metas para acabar com a AIDS. Hoenigl et al. demonstrou que a supressão viral foi rápida após o início da terapêutica anti-retroviral precoce, quer em AHI quer em infecção crónica por VIH, sendo o tempo médio para a viremia indetectável de 12 semanas (intervalo interquartil, IQR: 4-24 semanas) em cada grupo . Na TRCARC, PLWH que começou a arte no dia do diagnóstico de HIV foram 2,2 vezes mais propensos a ser viralmente suprimido quando comparado ao PLWH que começou a arte mais tarde após o diagnóstico . Na coorte RV254/SEARCH010, os participantes que iniciaram a arte durante a fase Fiebig I atingiram a supressão viral em uma mediana de 8 semanas (IQR: 4-12), enquanto que todas as outras fases do Fiebig atingiram supressão viral em uma média de 12 semanas( IQR: 8-16), mostrando uma diferença estatisticamente significativa no tempo para a supressão viral que favoreceu a iniciação de ART mais cedo, mesmo dentro do cenário de infecção aguda . Como o HIV é uma doença crônica, a supressão viral precisa ser mantida ao longo da vida, o que para a maioria da PLWH significa tomar medicação diária com estrita adesão por décadas. Quando a RMA é iniciada durante a infecção crónica pelo VIH, as taxas de falência virológica foram notificadas como sendo de 10-20% às 24 semanas . A falha virológica é menos comum em indivíduos que iniciar a tarv durante AHI, observada em apenas 1,1% dos 264 Tailandês PVHS às 24 semanas .

entre julho de 2017 e abril de 2019, no TRCARC em Banguecoque 89,8% das pessoas infectadas pelo HIV na arte que receberam testes de carga viral foram viralmente suprimidas .

estes resultados destacam sucessos em alcançar a supressão viral na Tailândia, uma vez que o HIV foi diagnosticado, mas há espaço para melhorar. Na Tailândia, dados recentes mostraram que mais de 95% da PLWH sabia seu status, 72% estavam na arte e 62% foram viralmente suprimidos . Programas de sucesso para promover testes de HIV e iniciação de arte anterior precisam ser ampliados em todo o país, a fim de alcançar os objetivos da UNAIDS 90-90-90.

cura do HIV na Tailândia

em curso RV254/SEARCH010 de coorte em Banguecoque, provou ser um terreno fértil para o desenvolvimento e implementação de HIV remissão ensaios, aproveitando a evidência de que o menor tamanho do reservatório e preservada a função imune de indivíduos que começam a ARTE durante a infecção aguda pode facilitar o controle viral na ausência do ART. O estudo mostrou que a execução da pesquisa observacional e intervencionista durante o período em torno da infecção aguda pelo HIV é Segura, viável e aceitável para as populações participantes . Isto inclui investigação que envolve procedimentos invasivos, tais como punção lombar e biópsia dos gânglios linfáticos . Até à data, foram concluídos quatro ensaios clínicos de remissão do VIH utilizando a coorte como população de origem (Tabelas 1 e 2).

Tabela 1 Resumo dos clínicos de HIV remissão ensaios no RV254/SEARCH010 coorte em Bangkok, Tailândia
Tabela 2 Participante características em HIV cura ensaios

RV411 foi um estudo analítico interrupção do tratamento (ATI) em 8 participantes que iniciaram a ARTE durante as fases iniciais de IAH (Fiebig I) e foram tratados durante uma média de 2,8 anos. Após a ATI, todos os participantes experimentaram rebound viral acima de 20 cópias / mL numa mediana de 26 (intervalo 13-48) dias. Este estudo de braço único demonstrou que a arte muito precoce, por si só, não era suficiente para controlar ou erradicar o VIH .

RV397 foi um estudo randomizado, placebo-controlado de testes clínicos para avaliar a segurança e eficácia de um sistema amplamente neutralizantes anticorpo monoclonal humano (VRC01) dirigida contra o HIV CD4 sítio de ligação em 18 de adultos que iniciaram a ARTE durante AHI . Os participantes foram cuidadosamente monitorizados e reiniciados os testes ART quando o ARN VIH plasmático foi superior a 1000 cópias/mL em duas medições separadas. O VRC01 atrasou modestamente o tempo de recorrência viral, o que ocorreu com uma mediana de 14 dias após a ATI no grupo placebo e 26 dias após a ATI no grupo VRC01 (p = 0, 051). Um receptor VRC01 manteve ARN VIH periférico não detectável até à semana 42. Este estudo aleatorizado demonstrou que a monoterapia com VRC01 foi insuficiente para manter a supressão viral na maioria dos indivíduos, mesmo nesta população cuidadosamente seleccionada .

In a test of the” kick and kill ” strategy, 15 acutely-treated participants were randomized to receive either ART alone or in combination with vorinostat (a latency reversal agent), maraviroc (an entry inhibitor), and hydroxychloroquine (an immune modulator) . Na semana 10 todos os medicamentos foram parados, e ATI foi iniciado. O tempo até à exacerbação viral > 1000 cópias / mL, que ocorreu numa mediana de 22 dias, não diferiu significativamente entre os braços de intervenção e placebo. Não foram observadas alterações no ADN total do VIH nas células mononucleares do sangue periférico (CPSP), nas células T e nos marcadores de activação imunológica solúvel. Além disso, a duração da RMA, o ADN VIH total em CPSP, o ARN VIH de cópia única e a razão CD4/CD8 não previram tempo para a carga viral.

RV405 foi um estudo aleatorizado, controlado por placebo, de uma vacina terapêutica utilizando um Adenovirus tipo 26 vector prime e vaccinia Ancara modified boost combination with mosaic inserts in HIV-infected adults who initiated ART during AHI. Foi incluído um total de 26 participantes nos braços da vacina activa (n = 17) e do placebo (n = 9). Como em todos os estudos ATI, os participantes foram monitorados com freqüência, e a ART foi reiniciada quando a recuperação viral foi detectada . O estudo demonstrou que o regime vacinal era seguro, bem tolerado e induzia uma resposta imunológica robusta, mas que resultou num ligeiro atraso no tempo para a recuperação viral após a ATI. Ensaios futuros podem investigar regimes terapêuticos de vacina com a adição de imunomoduladores e diferentes imunogénios.