AMA Journal of Ethics

para a última década um debate tem sido enraivecido nas comunidades médica, ética e jurídica sobre o conceito de futilidade médica. Apesar de sua emergência como um tema dominante de discussão, especialmente porque se aplica aos cuidados de fim de vida, o conceito de futilidade médica não é novo. Os médicos, na altura de Hipócrates, reconheceram que algumas condições médicas eram impossíveis de curar e não recomendaram mais tratamento para esses doentes . O que alimentou os incêndios do actual debate multifacetado foi o movimento dos direitos dos doentes e a percepção de que o direito à autodeterminação se estende não só à recusa de tratamentos médicos, mas também à exigência de tratamento excessivo .

o movimento dos direitos dos pacientes começou como uma reação ao paternalismo dos médicos que unilateralmente ultrapassaram os pacientes e prolongaram suas vidas contra a sua vontade ou a vontade de seus tomadores de decisão Substitutos e membros da família. A percepção do tratamento excessivo por médicos resultou em uma série de casos legais que vão desde o caso Quinlan em 1976 até o caso Cruzan em 1990, o que deu aos pacientes ou seus substitutos apropriados o direito legal de recusar o tratamento médico, mesmo que isso resultasse na morte do paciente. Apesar de médico ou hospitalar, administração de argumentos que o tratamento foi adequado, os tribunais decidiram a favor do direito do paciente de recusar tratamento, o paciente e o substituto o direito de reter o tratamento, geralmente, com a condição de que houve claras e convincentes provas de que o paciente se recusar a manter a vida de tratamento se ele ou ela fosse consciente e capaz de fazê-lo.

na década de 1990, pacientes e substitutos de pacientes começaram a exigir tratamentos que os médicos acreditavam que não eram do melhor interesse do paciente porque eram clinicamente fúteis e representavam uma administração irresponsável de recursos de cuidados de saúde. Em casos legais como Wanglie em 1991 e Baby K em 1994, os tribunais decidiram a favor do Direito dos pacientes ou seus substitutos de solicitar mesmo os tratamentos médicos a partir dos quais os médicos acreditavam que eles não receberiam nenhum benefício médico . O que tem sido problemático para os juízes nestes casos tem sido a falta de políticas profissionais ou institucionais sobre futilidade médica contra o qual eles poderiam julgar médico e Hospital conformidade ou não conformidade . Estes casos complexos estabeleceram o palco para o presente debate sobre futilidade médica, que coloca a autonomia do paciente contra a beneficência médica e a alocação de recursos sociais.

Pacientes e substitutos fazer o éticos argumento de que, se eles têm o direito de recusar ou descontinuar certos tratamentos médicos com base no seu melhor interesse, eles têm o direito de solicitar a determinados tratamentos médicos, na mesma base. Os médicos argumentam que muitas das intervenções solicitadas são tanto onerosas para o paciente quanto medicamente inapropriadas, porque eles não conseguem alcançar o efeito fisiológico desejado e resultam em uma má alocação de recursos médicos. Embora o fornecimento desses tratamentos possa comprometer a integridade profissional dos médicos, muitos se sentem compelidos a cumprir os desejos do paciente ou barriga de aluguel porque acreditam que a sociedade determinou a prestação de tais intervenções, a menos que haja um acordo para retê-los . O medo sempre presente do litígio não só alimentou este debate, como colocou em perigo a própria base da relação médico-paciente.

a posição da autonomia absoluta do paciente ignora o fato de que um padrão bem estabelecido de “melhor interesse” assume tanto uma conexão do paciente com a família e o médico e um processo de comunicação que permite que substitutos tenham em conta padrões objetivos e comunitários de melhor interesse . Uma resolução destas preocupações terá de evitar tanto o tratamento médico tradicional com excesso e o recente tratamento de substituição de pacientes e pacientes, através do equilíbrio dos direitos dos pacientes/substitutos com os direitos médicos/sociais . Do ponto de vista ético e Jurídico, uma forma de promover este equilíbrio é aplicar uma abordagem baseada em processos às determinações de futilidade numa base casuística. O objetivo de uma abordagem baseada em processos seria uma política de futilidade médica que proteja o direito do paciente à autodeterminação, o direito do médico à integridade profissional e a preocupação da sociedade pela justa alocação de recursos médicos e está firmemente enraizada na tradição moral de promover e defender a dignidade humana.

Implicações Legais

Talvez um dos maiores desafios na implementação de uma futilidade política é o reconhecimento por médicos e instituições de saúde de que a adoção de tal política traz consigo a ameaça de litígio. O Texas assumiu a liderança na abordagem da questão da futilidade médica, tanto do ponto de vista médico quanto legal.

In 1999, Texas legislation combined three preexisting laws regulating end-of-life treatment into a single law, the Texas ‘Advance Directives Act.”Esta lei estabeleceu um processo extrajudicial legalmente sancionado para a resolução de litígios sobre decisões de fim de vida. Este mecanismo de resolução de litígios pode ser usado em resposta a uma barriga de aluguel, vontade viva ou pedido de procuração médica para “fazer tudo” ou “parar todo o tratamento” se o médico se sentir eticamente incapaz de concordar com qualquer um dos pedidos .

a lei do Texas tornou-se um modelo para outros estados e para hospitais individuais que procuram fazer alterações nos regulamentos estatutários e políticas institucionais em relação às decisões de tratamento em fim de vida. As Políticas de futilidade são uma iniciativa relativamente nova nos cuidados de saúde, e havia incerteza quanto à forma como os tribunais reagiriam quando confrontados com um caso de “tratamento fútil”.

a lei do Texas foi testada em Março de 2005, quando Sun Hudson, nascido com displasia thanatofórica, uma forma tipicamente fatal de nanismo congênito, foi removido de um tubo respiratório contra a vontade de sua mãe, Wanda Hudson. O tubo respiratório foi removido nos termos do Capítulo 166 do código de Saúde e segurança do Texas, A Lei da Directiva avançada . Ao abrigo desta lei, a recomendação do médico para retirar o apoio foi confirmada pelo Comitê de Ética do Hospital Infantil do Texas. Apesar de não ser exigido ao abrigo da lei, Texas Children’s Hospital deu o passo extra de conseguir um juiz para decidir sobre a sua decisão. O juiz descobriu que a lei autorizou o hospital a retirar o Suporte de vida sobre a objeção da mãe do bebê.Wanda Hudson recebeu 10 dias de aviso por escrito para encontrar uma nova instalação para acomodar Sun se ela discordasse da decisão do hospital, mas ela não conseguiu encontrar outra instalação. Texas Children’s Hospital afirmou que tentou contactar 40 instalações, mas também foi incapaz de encontrar alguém disposto a aceitar o menino.

em 15 de Março de 2005, médicos do Texas Children’s Hospital sedaram o sol para fins de paliação e removeram o tubo respiratório; ele morreu em um minuto . Esta foi a primeira vez que um hospital nos Estados Unidos permitiu a remoção de suporte de vida contra a vontade do guardião legal, e tornou-se um caso de criação de precedentes que deve ajudar a aliviar alguma da ansiedade de médicos e administradores hospitalares sobre a invocação de uma política de futilidade médica em casos futuros. Parece que o tribunal agiu no melhor interesse do paciente—que os médicos disseram que estava certo de morrer e provavelmente de sofrer antes de o fazer—usando uma abordagem baseada no processo.

um dos objetivos na implementação de uma política de futilidade é facilitar a comunicação entre o paciente ou substituto e o pessoal de saúde para que todas as partes possam chegar a um acordo aceitável sobre o tratamento proposto. Se não se chegar a acordo entre o médico ou o hospital e o paciente ou substituto, qualquer das partes pode solicitar uma medida cautelar dos tribunais, ou o paciente/substituto pode apresentar uma ação de negligência médica.

os médicos são particularmente adversos aos litígios. O médico que perde uma queixa por negligência corre o risco de prejudicar a sua reputação profissional e a possibilidade de aumentar os prémios de pagamento por negligência. Talvez ainda mais temido, no entanto, é o relatório que será arquivado com o banco de dados do praticante Nacional confirmando que o médico perdeu um processo de negligência médica . Um relatório do banco de dados seguirá o médico para o resto de sua carreira, uma vez que todos os hospitais são mandatados para consultar o banco de dados em uma base regular. Mesmo o médico que prevalece em uma ação de negligência profissional gasta tempo substancial defendendo-se, encontrando-se com advogados, respondendo interrogatórios, aparecendo para depor e testemunhar em julgamento. Obviamente, então, a ameaça de litígio por si só vai dissuadir alguns médicos de invocar uma política de futilidade.

para aqueles médicos que estão dispostos a correr o risco de contencioso por causa da preservação de sua integridade profissional, uma política de futilidade oferece benefícios legais. Embora uma política de futilidade não isola um médico de litígios, deve permitir-lhe a ele ou ela para formar uma forte defesa em uma queixa de negligência médica. Como regra geral, para prevalecer em uma ação de negligência profissional a queixosa deve estabelecer que o dano que sofreu resultou de o médico ter violado o padrão de cuidados. Implementar uma política de futilidade requer consenso de outros médicos e outras comissões interdisciplinares dentro da instituição de que o tratamento proposto não é benéfico para o paciente. Tal consenso entre os médicos pode então ser apresentado como prova em procedimentos legais para demonstrar que o padrão de cuidado não foi violado.A aplicação de uma política de futilidade pode também dar origem a pedidos de medidas cautelares. O paciente ou substituto pode apresentar uma ação pedindo a um tribunal para ordenar que o tratamento “fútil” seja administrado. Da mesma forma, um médico ou instituição pode pedir ao tribunal uma ordem que o tratamento fútil não seja iniciado ou, se já iniciado, ser interrompido, como no caso Wanglie . Se o médico reteve ou interrompeu o tratamento de acordo com a Política de futilidade da instituição, o tribunal pode estar mais inclinado a concluir que o tratamento é, de fato, inadequado.

implicações éticas

futilidade é definida como” inadequação para produzir um resultado ou trazer um fim necessário; ineficácia”. Medicamente, o conceito de “futilidade”, de acordo com a Associação Médica Americana, “Não pode ser significativamente definido” . Essencialmente, a futilidade é um julgamento subjetivo, mas realisticamente indispensável . Há consenso dentro da comunidade médica que em momentos específicos durante o curso de uma doença alguns tratamentos são medicamente fúteis; consenso termina, no entanto, quando as tentativas são feitas para formular uma definição totalmente objetiva e concreta. Como resultado, a futilidade tem sido confundida com intervenções que são prejudiciais, impossíveis e ineficazes. Distinguir a futilidade do conceito de intervenções prejudiciais e ineficazes tem levado a alguma clareza. Em geral, um medicamente inútil tratamento é

uma ação, intervenção ou procedimento que pode ser fisiológico em um determinado caso, mas não pode beneficiar o paciente, não importa quantas vezes ele é repetido. Um tratamento fútil não é necessariamente ineficaz, mas é inútil, ou porque a ação médica em si é fútil (não importa qual a condição do paciente) ou a condição do paciente torna fútil .

mas até Termos uma compreensão mais clara do que a futilidade médica significa ao lado da cama, não haverá um amplo acordo sobre definições e implicações da futilidade em geral .Os eticistas Baruch Brody e Amir Halevy distinguiram quatro categorias de futilidade médica que definem os parâmetros para este debate. Em primeiro lugar, a futilidade fisiológica, também conhecida como futilidade quantitativa, aplica-se a tratamentos que não conseguem atingir o seu efeito fisiológico pretendido. Estas determinações baseiam-se não em impressões clínicas vagas, mas em informações substanciais sobre os resultados de intervenções específicas para diferentes categorias de estados de doença. A segunda categoria, futilidade de morte iminente, refere-se aos casos em que, apesar da intervenção proposta, o paciente vai morrer num futuro muito próximo. (Isto é por vezes expresso como “o paciente não sobreviverá para ser dispensado”, embora isso não seja realmente equivalente a morrer num futuro muito próximo.)

Brody e Halevy usar o terceiro termo, letal-condição de futilidade, para descrever aqueles casos em que o paciente tem uma doença terminal que a intervenção não afeta e que vai resultar em morte, em não muito distante futuro (semanas, talvez meses, mas não anos), mesmo se a intervenção é empregado. A quarta categoria, a futilidade qualitativa, refere-se a casos em que uma intervenção não conduz a uma qualidade de vida aceitável para o paciente . Quando um tratamento é considerado qualitativamente fútil, a alegação que está sendo feita é que, embora o tratamento pode ter sucesso em alcançar um efeito, o efeito não vale a pena alcançar do ponto de vista do paciente .Medicamente, um consenso sobre as características clínicas da futilidade médica permanece esquivo. A conclusão de Ronald Cranford é representativa:” qualquer que seja a futilidade, parece óbvio que este não é um conceito clínico discreto com uma demarcação nítida entre tratamento fútil e não fútil”. As quatro categorias de Brody e Halevy enfatizam que as decisões sobre futilidade médica devem ser tomadas caso a caso e devem incluir tanto um componente substantivo quanto um papel para o paciente e a entrada substituta. Determinar se um tratamento médico é fútil, basicamente, resume-se a decidir se passa no teste de beneficência; ou seja, este tratamento será no “melhor interesse”do paciente? O teste de beneficência é complexo porque determinar se um tratamento médico é benéfico ou oneroso, proporcional ou desproporcional, apropriado ou inapropriado, envolve juízos de valor tanto pelo paciente quanto pelo médico.

a perspectiva católica

o debate sobre futilidade médica é, no fundo, um conflito entre o respeito pela autonomia do paciente, por um lado, e a beneficência médica e a justiça distributiva, por outro. Na busca de um equilíbrio entre os valores e objetivos do paciente e os valores e objetivos da medicina, a autonomia individual não pode ser inflado em importância para destruir o princípio da beneficência e de vista para a distribuição equitativa de recursos médicos na sociedade. Para encontrar o equilíbrio, os médicos devem chegar a um consenso sobre o que constitui um tratamento médico razoável, e os pacientes e substitutos devem restringir sua auto-defesa ao que é justo e equitativo para todos . A decisão de tratamento razoável deve centrar-se no melhor interesse do paciente, sem deixar de reconhecer que cada indivíduo é também um membro da sociedade. Se um médico acredita, depois de analisar cuidadosamente o estado, valores e objetivos médicos do paciente, que um determinado tratamento médico é fútil porque viola os princípios da beneficência e da justiça, então o médico é ética e profissionalmente obrigado a resistir à administração deste tratamento. A justificação dos tratamentos médicos com base na ponderação dos benefícios e encargos e na utilização adequada dos recursos médicos está firmemente enraizada na tradição moral católica da distinção entre meios ordinários e extraordinários.Vários documentos da igreja, desde o esplendor Veritatis, até o respeito da Pontifícia Academia de vida pela dignidade dos moribundos para o Evangelium Vitaemake, deixam bem claro que a autonomia individual não é um absoluto. O Papa João Paulo II aplicou este princípio aos tratamentos médicos na Evangelium vitae quando declarou:: “Certamente há uma obrigação moral de cuidar de si mesmo e de permitir que se cuide, mas esse dever deve levar em conta as circunstâncias concretas. É necessário determinar se os meios de tratamento disponíveis são objectivamente proporcionais às perspectivas de melhoria” .

a Tradição Católica afirma que, se uma intervenção médica é considerada comum, é considerada moralmente obrigatória. Se extraordinário, é moralmente opcional. Diz-se que é comum se oferece uma esperança razoável de benefício para o paciente e pode ser usado sem inconveniência excessiva, o que inclui risco, dor e despesas. Se não oferece qualquer esperança ou benefício razoável ou é excessivamente oneroso, é extraordinário .Pius XII esclareceu ainda mais a distinção entre meios ordinários e extraordinários quando declarou que “somos moralmente obrigados a usar apenas meios ordinários para preservar a vida e a saúde—de acordo com as circunstâncias das pessoas, lugares, tempos e cultura—ou seja, que não envolvem nenhum fardo grave para si ou para outro” . Pio XII baseia a distinção entre meios ordinários e extraordinários na idéia de que a vida humana é um bem básico, mas um bem a ser preservado precisamente como condição necessária para a existência de outros valores. Deve-se examinar as circunstâncias de uma situação particular, que incluem fatores de custo e alocação de recursos, porque essas circunstâncias ditam o equilíbrio a ser considerado entre a vida e esses outros valores. Devido à imprecisão dos Termos ordinários e extraordinários e aos rápidos avanços da medicina e da tecnologia, a Igreja Católica fala agora de meios proporcionados e desproporcionados. Para determinar se um tratamento médico é benéfico e proporcional, a Congregação para a Doutrina da Fé, Declaração sobre a Eutanásia, conclui que,

…será possível fazer um correto juízo como o meio através do estudo do tipo de tratamento a ser utilizado, o seu grau de complexidade ou risco, o seu custo e as possibilidades de utilizá-lo, e comparando estes elementos com o resultado que pode ser esperado, tendo em conta o estado do doente e da sua física e moral de recursos .Esta declaração, que está enraizada na Tradição Católica, dá aos médicos a justificação ética para recusarem tratamentos médicos caso sejam gravosamente pesados ou clinicamente fúteis para o paciente.Os hospitais católicos são chamados a abraçar a missão de cura de Cristo, o que significa que devem oferecer aos pacientes os tratamentos que serão benéficos para eles. Estes tratamentos devem restaurar a sua saúde, curá-los quando possível, aliviar a dor e sofrimento, proporcionar cuidados de conforto e melhorar a qualidade de vida. O teste da beneficência é se os médicos podem ou não atingir esses objetivos, não apenas quaisquer objetivos ou interesses . Uma política de futilidade baseada em processos ajudará os médicos a fornecer aos pacientes tratamentos médicos que são de seu melhor interesse, promoverá uma gestão responsável dos recursos de cuidados de saúde, e proporcionará aos tribunais um padrão justo a ser usado para julgar esses casos.

• objectivos dos cuidados de Saúde/Cuidados Paliativos

1. Jones WHS, trans-ed. Hipócrates Vol. II: Prognostic. Cambridge, MA: Harvard University Press; 1981: 193.

2. médico futilidade dos casos o paciente ou substituto quer perseguir o objetivo de preservar a vida, mesmo se há pouca chance ou nenhuma esperança de futuro de melhoria, enquanto que a outra parte, o médico, vê a morte como inevitável e desejos para perseguir o objetivo de conforto cuidado. Para uma análise mais detalhada, veja futilidade médica em cuidados de fim de vida: um relatório do Conselho sobre assuntos éticos e judiciais. JAMA. 1999;281(10):937-941.

3. os dois casos proeminentes aqui seriam o caso Helga Wanglie e o caso Baby K. Para uma análise mais detalhada de ambos os casos, veja em Re Helen Wanglie. PX-91-238 Minn Dist TT, Probate Division, 1991; e in re Baby K, 16 F3d 590, Petition for reaching en banc Denied, no. 93-1899 (L), CA-93-68-A, 28 de Março de 1994. Note-se que, no caso Wanglie, o tribunal nunca abordou a questão de saber se os médicos ou o centro médico poderiam recusar-se a fornecer o tratamento solicitado, e, assim, o conflito entre a moral, a beneficência e a autonomia não foi resolvido. O Tribunal de Justiça decidiu que Mr. Wanglie deveria ser o conservador da esposa, alegando que ele poderia melhor representar os interesses de sua esposa. No caso Baby K, médicos e comitês de ética argumentaram na Virgínia que fornecer certos tratamentos, como ventilação mecânica para um recém-nascido anencéfalo era “fútil” e “não serviria a nenhum propósito terapêutico ou paliativo”, e era “medicamente e eticamente inapropriado”.”Os tribunais decidiram contra eles.

4. Conselho de Assuntos éticos e judiciais, 938.

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10. Associated Press. O bebé no centro do suporte de vida morre. 15 de março de 2005. Accessed April 16, 2007.

11. a Health Care Quality Improvement Act exige que as seguradoras de responsabilidade profissional reportem os pagamentos feitos em nome dos médicos ao banco de Dados Nacional de profissionais, desde que o pagamento seja de $10.000.00 ou mais. Ver USCS, 11131-11137.

12. In re Wanglie, No PX-91-283 (Minn. CT Dist, Probate Ct Div 1 De Julho De 1991).

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19. Papa João Paulo II. Capítulo III. in: Evangelium Vitae. 25 de março de 1995. 10 de abril de 2007.

20. de acordo com o eticista Gerald Kelly, SJ, e sua interpretação clássica do ordinário / extraordinário significa distinção na Tradição Católica: “meios normais de preservação da vida são todos os medicamentos, tratamentos e operações, que oferecem uma esperança razoável de benefício para o paciente e que podem ser obtidos e usados sem excesso de despesa, dor, ou outros inconvenientes, meios Extraordinários são todos os medicamentos, tratamentos e operações, que não pode ser obtido ou utilizado sem excesso de despesa, dor, ou outros inconvenientes, ou que, se usada, não iria oferecer uma esperança razoável de benefício.”Kelly G. Medico-Moral Problems. St. Louis, MO: the Catholic Health Association of the United States and Canada; 1958: 129. Ênfase no original.

21. Pio XII. O prolongamento da vida. Acta Apostilicae Sedi 24 De Novembro De 1957.

22. Congregação para a doutrina da Fé. Declaração relativa à eutanásia. Raiz. 1980;9:263.

23. Drane, Coulehan, 32 Anos.